慢性感染脑膜炎的病因诊断

慢性感染脑膜炎的病因诊断湖北脑血管病医院主任医师武汉大学医学院特聘教授李志新通常将持续4周或4周以上的脑膜炎称为慢性脑膜炎。引起慢性脑膜炎的病因、临床特征与急性脑膜炎有所不同，临床诊断治疗相对困难。慢性脑膜炎可以发生于免疫功能缺陷的人群如AIDS、肿瘤、化疗或长期使用肾上腺皮质激素的病人。也可以发生在具有正常免疫功能的人群。

一般将慢性脑膜炎的病因分成感染性和非感染性二类，朱利平等(1997)对华山医院1986年至1996年间诊断为慢性脑膜炎的病例进行分析，感染性病因占总数的98.6％，非感染性占1.4％。其中结脑占61.4%，其他包括真菌性脑膜炎(隐脑，念珠菌性脑膜炎)、慢性化脓性脑膜炎、脑囊虫病脑膜炎等。肿瘤性脑膜炎占1.4％。泰国曼谷调查显示，隐球菌脑膜炎占54％，而结核性占37％。隐球菌脑膜炎中的HIV阳性者占79％，结核性HⅣ阳性者仅占7％。尽管引起慢性脑膜炎的病因很多，但是常见的病原体是结核、新型隐球菌、梅毒螺旋体、组织胞浆菌等，本文对近年来报道的慢性感染性脑膜炎的病因诊断进行了简要归纳、总结。1细菌性脑膜炎(BacterialMeningitis)1．1化脓性脑膜炎(PurulentMeningitis)化脓性脑膜炎多为急性病程，可因治疗不彻底而转变为慢性脑膜炎，或存在乳突炎、鼻窦炎、颅骨骨髓炎、脑脓肿、硬膜下积脓等基础。由于激素、免疫抑制剂和广谱抗菌药物的使用，颅内手术和相关装置应用的增多，静脉吸毒、HⅣ感染的增加，化脓性脑膜炎的病原体和临床特点有所改变。常见的脑膜炎双球菌等很少转为慢性，病原体可为金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、哈夫尼亚菌、李斯忒菌等。一般病情偏重，发热、头痛和脑膜刺激征可以持续数月之久。CT或MRI无特异性改变。慢性细菌性脑膜炎的脑脊液早期呈化脓性改变，经过不规则治疗后，细胞数有所下降，多在500x106／L以下，仍然以多形核细胞为主，或以淋巴细胞为主。脑脊液细菌培养等病原学检查阳性率为75％一80％，治疗后常转阴性，因此有必要反复进行脑脊液的细菌培养和药敏试验以指导治疗。1．2结核性脑膜炎(TuberculousMeningitis)结核性脑膜炎是引起慢性脑膜炎的主要病因之一。卡介苗接种失败、HIV流行等导致近年来有增多的趋势。早期临床表现特异性差，易误诊为病毒性脑膜炎、化脓性脑膜炎等。1周内诊断率仅10％。脑膜刺激征相对明显。慢性脑膜炎的脑积水常见。约50％--75％的病人脑脊液压力增高，细胞数增多，一般不超过500x106／L，以淋巴细胞为主，蛋白含量中度增高。糖和氯化物含量降低比其他性质的脑膜炎明显。脑脊液抗酸杆菌涂片阳性率10％--14％，培养阳性率约20％。PCR测定结核分支杆菌DNA的评价仍有争议。ELISA法测定脑脊液中A-60抗原的IgG和IgM，阳性率在90％以上，可以作为辅助诊断方法，但是结核菌未能使机体产生足够抗体、免疫力低下者易出现假阴性。脑脊液生化检查,如腺苷酸脱氨酶(ADA)，其敏感性为73％--109％，合并HIV感染时出现假阳性。其他如溶菌酶等检查可供参考。CT或MRI的脑底池狭窄、闭塞以及脑膜强化被认为是结脑的特征性改变。脑外发现结核对诊断结脑有很大参考价值。必要时诊断性抗痨治疗。1．3布氏蝴杆菌坚性病(B棍ru马ce础ll筑os坝is此)在流灶行地讲区，改与牛添等密殖切接鲁触、海饮用绕未消纳毒的裕污染杰牛奶同或吸份入空葱气中删污染卖的悬稿浮颗投粒而需感染颤布氏竟杆菌昆。由扩于缺哪乏对嘴本病仍的认备识，降可能涛仍然按有很戒多的键病人忧被误题诊。神经絮系统评布氏绝杆菌粗病约蛮占5％，经脑膜症炎不鹿足2％。远含利千福平钱的抗牺痨治商疗，爬可使逼病情椒暂时歇缓解使而长粥期误项诊为渗结脑附，表誓现为膏难治巴性慢板性脑航膜炎拒。脑脊山液培膛养需戏要4周之凉久，皂阳性等率<3更0％。悔血清放凝集见试验缠、EL系IS唱A法测咏定脑鄙脊液括特异足性抗京体具庄有较惧高的验特异施性和片敏感钞性，脾成孕为诊霞断的瓦主要馅手段叨。多月汗、脸肌肉舱疼痛借、多搜发性旗关节揪痛和甩流行短病学养史对哀诊断筒有帮确助。2真菌练性脑眉膜炎(F遮un去ga吹lMe揭ni黎ng买it莫ia)2.炮1隐球顺菌性羞脑膜战炎(Cr侮yp某to袋co孩cc逃alMe次ni忘ng察it冷is诉)常见敌于免多疫力揪缺陷极的人篮群，切养鸽债者感毛染率业高。熟吸入耻污染仅物后琴感染料，隐渐球菌览经过企血液张播散浊后引嫌起慢炊性脑欣膜炎占。隐袭豆起病冬，缓盛慢进枪展。2／3合并例肺部抓或皮罪肤、邻眼眶头等感缝染。匆可以川发热腊或无晋热，即脑膜呢刺激课征明剪显而脊持续书。脑脊狸液常考清亮谈，有森大量沈隐球分菌时垦粘稠探，类毫似结强脑改乓变。系蛋白限常<2勒g／L。脑邀脊液刘直接里涂片芝染色马，连液续多内次阳算性率刚达53％－56％，剥离心嚼后沉权淀物稠涂片电染色检阳性东率85％以悲上，汤可用匪于早医期诊沃断。虚脑脊毛液涂糟片阴洪性时签，在最葡萄派糖琼达脂上碍培养2—户5天(最长10天)，阳陶性率90％以汇上。眯或将弄病人阵脑脊奏液接感种到薪小白歇鼠腹临腔、悬尾静悔脉或余颅内尸，2—芽8周后局在死非亡的记小白满鼠体转内发毅现大阁量隐授球菌呆而诊灭断本细病。乳胶龄凝集滋试验描测定沃隐球浑菌荚雀膜多容糖抗表原，两阳性刷率优离于墨朽汁染踏色，兼但有霉一定挠的假岸阳性传和假像阴性稼。AB熄C—El鹊IS躁A法、毅双夹南心EI耽IS泻A法、即放射准免疫遵法测挤定抗筒原的圣特异毯性和归敏感没性均士很高催，PC浪R法也惨可供胀参考姿。Su狗gi翅ur纤a曾报略道一年例缺泰乏荚责膜的则新型场隐球榜菌脑膜炎集，由般于缺退乏荚惧膜而略易被帐巨嗜究细胞咳吞噬和，反指复脑痒脊液杀培养欠和常盗规抗廊原检易查阴螺性，铅最后共通过号使用注小白波鼠接据种、宰间接狮免疫搏荧光郊的方鼻法得趣到确造诊.2．2白色丧念珠惊菌病(Ca病nd悠id蜜ia岸si惰s)本病缩慧罕见沫。经凯皮肤严、粘狸膜、奴．呼钳吸道宿或肠奶道感萝染，纯通过桑血行师扩散猜、各介种穿培刺或括脑部拼手术连的直身接植昼入而回感染男脑膜抬和脑扩。常腰见于便重症奇衰竭理、恶砖病质表、长连期应践用抗乳生素案或免陈疫抑袖制剂厚的病亩人，峡往往独为全纷身感逐染或催重症蒜病人差的最闷后结颗局。由于办脑脊细液检钻查一谱般只携查隐旱球菌跌，可蚕长期逃被误百诊为介化脓创性脑婆膜炎芳和结宵核性访脑膜揉炎。尝由于如大量顿长期兔应用射多种皱广谱简抗生剑素进与一步秩导致属菌群描失调震，央促笼进了株本病翻的发贩展。脑脊叨液常叫规和匹生化巴检查谅与新匀型隐箩球菌钢性脑退膜炎得相似获，约士半数变病人次的脑迟脊液昌沉渣俩中可适查到毫白色摄念珠趴菌。弱存在利口腔卫、消失化道袜及阴值道自读然屏振障破悟坏时久，析除够常规镇作脑遗脊液背检查井外，龟应蔑做念眯珠菌竭培养躲，以佩提高腿本病柿的诊起断率携。2．3组织跑胞浆唐菌病(Hi羊st欧op均la肥sm辅os架is)组织露胞浆锦菌广坦泛存迟在于沙鸡、民鸽等励鸟类铺粪便住中，急经过扑呼吸风道吸膀入，数血液巨播散哪到脑第和脑厅膜，期多见由于健察康人挖。5％-1剖0％发银生于需免疫主功能国缺陷良者。组织梅胞浆急菌性下脑膜吼炎多呆为全织身性率组织幅胞浆县菌病伍的一跪种伴打发病唯。40％以患上中恳枢神搞经系蜻统感娃染的漏病人煌出现庆发热柴、肝僻脾淋控巴结摇肿大倘、粘损膜病轮变等捧全身保性感昌染症误状。25％表伯现为炒慢性注脑膜炭炎。僚常迁沙延数迅月或素数年肉才确博诊。由于密没有倚敏感煎性特御别高区的检的查方弱法，统常需断要多驱种检辆查联绿合使瓶用。概脑韵脊液折改变马类似艳其他发真菌循感染座。脑区脊液刃培养潮阳性辫率为27％--柱65％，敬所需芹脑脊变液量逝大(>年10表m升1)，培等养时贱间长轿达4周。朽免粗疫扩返散试穗验、已补税体结庭合试放验等早用于夫测定养血和跌脑脊论液中艳的真苹菌蛋判白抗惠原H和M，按阳内性率钟在70％左文右”5l。佳骨髓葵片的桶检查(吴氏绕六胺畏银染版色法)阳性泥率较束高，脏可供究诊断港参考庭。2．4毛霉松菌病(Mu刊co篇rm炎yc无os杂is)毛霉丑菌常汉见于铸果类债、淀撒粉类化物质瓶、土判壤和积腐败谁植物糖中，跪健康究人的申鼻咽步部和捉粪便粪中常钢可培固养出朋此菌圆。霉概菌常科从病博人面有部、承鼻腔这、副性鼻窦探和眼言眶周章围组柜织的性化脓粥性病歪灶直句接扩踪蝶散或贫经局博部血旁管入祖侵脑虾膜和明脑部博而致纸病多扇见于柄糖尿贯病病波人,病前屠常有雅应用掀大量简抗生热素或叉激素娇史。暮脑脊杜液外敌观清呼亮或蹦微混确，压涛力和亮蛋白虎增高悄，糖菌和氯诵化物竖正常焰，炸以淋男巴或矩中性稠粒细晴胞为余主的踢白细屯胞升康高。新鼻臣窦X片或CT、MR蛮I检查电可见索除额姻寅外练的多唯个副衣鼻突暴粘膜边呈结救节状退增厚文，窦高壁骨温质呈打点状棒破坏振。病图变区箱活检禁和分毛泌物达中找拐到毛秆霉菌抛而确炎诊。2.御5其他曲霉棚菌病(As挪pe盘rg五il凉lm叹is)临床莲少见筑，脑名脊液纹表现始类似耗其他策真菌厕。沙远氏培临养期娇很快遵培养但阳性安而确递诊。3.寄生盼虫性莫慢性更脑膜蹈炎3.检1囊虫据病(Cy巧st铃ic娱er鱼co方si祸s)脑囊宝虫病须发展共为慢四性脑打膜炎咏需要夫数月痒到数津年的矛时间耻。表骗现为品持续望性颅香内高断压。束少有避发热霞和颈创部抵需抗。脑脊裂液细沃胞数余增高,少有城超过l择00透0x归106／L，蛋白的升高侮，糖歇降低浅，脑局脊液蓬嗜酸陈细胞柿增高>3％时孔，对备诊断缘瑞囊虫婆病具柿有较图高的屯参考江价值陷。通歪过血义清学嘱和脑针脊液忠囊虫惰抗体秤阳性赛帮助赞诊断仁，常坑用方钉法是种间接辽血凝嗓法(PH衰l)、EL立IS联A法。尼多数MR衰I平扫耀和增乒强可轧见脑骂内囊羡虫病矮灶，资脑膜化可增勒强，斯少数姨表现刷为交确通性霉脑积宴水。3.吗2弓形某虫病(T刘ox夫op切la讨sm铺os寄is狱)国内龄弓行俱虫性底脑膜闭脑炎隙占获柏得性议弓行状虫病察的10．7%一11．4%。艾悉滋病臭人的是弓行围虫脑多炎高阅达30％，据常为倒艾滋宗病最肉早临恼床表诉现。休脑弓杜形虫巧病的兔病人卷常有趣接触奸家畜痕、特掩别是声接触疯生肉步的病克史，风如养爽猫、肠动物海饲养蒜员，雀屠宰做场工直人或宵肉类肯加工臭工人贸等。亚急便性起页病，妹但是喊颈强迁直和扑发热苦并不调多见郑。脑歇弓形重体病庭可以头出现报头痛亡、脑非膜刺暴激征厚阳性哀，脑鼠脊液删淋巴捡细胞汪增多慌误诊祸为结请脑。但是锡脑脊手液细朴胞数钞多在10针0—贫30逆0x画106／L，糖煎和氯投化物僚多正冶常。浪脑脊执液细职胞学商检查变发现勉弓形投虫滋返养体唉、或绩将病局人脑秩脊液算动物仗接种匙找到普原虫疤等而或确诊臣，但践阳性恳率低副。可孕使用侮双夹测心酶钳联免蜂疫吸昌附试大验(D亿S-Ig浑M-E胖LI分SA予)等辅厦助检喉查，径阳育性率轿为90％。影像寇学表戚现为耕脑内革多发酒块状族病灶撒、粗脑夹积水护、基路底节消钙化炼等,与结砖脑不厦同。4螺旋呼体脑糖膜炎4．1神经仗梅毒(Ne键ur说os渐yp滤hi混li线s)10％早皱期梅连毒发系展成助为神碰经梅苗毒。定脑膜阳的感瓶染常腥发生殖在原均发性傻感染2月至2年后丧。可禁以出闹现葡着萄膜传炎、计视网额膜炎虚等，采瞳孔里异常陡有助寸于诊占断。脑脊刃液淋度巴细逢胞升迁高，摄蛋白辈升高遗，换糖正粒常或她降低客。脑脊狡液病泡原体蚕分离驼困难燃。VD恳RL检查锯是本都病的负特异蕉性检糖查，妨但是昏敏感甲性低起。常巾用VD训RL和FT互A-拒AB跨(荧光拣密螺掀旋体槽抗体骄吸附灯试验)等方递法确帖诊。4．2莱姆水病(Ly焰meDi恩se扣as强e)病人岛来自奋林区验或草姿原，券有奇蜱叮桑咬的葬病史棚，早探期莱卫姆病酒的特蜂征是织无菌以性脑甩膜炎犬，单字侧或落双侧崇的面分瘫，挺神恼经系敢统损巧害还偿有神看经根佣神经稼炎等皱。可浓以表我现为毒慢性雨脑膜纲炎。脑脊鲁液淋垫巴细阶胞升愤高，辉蛋白咸升高郑，糖暑正常款或降樱低。脑脊遥液分璃离培拘养出牢病原宏体的胳阳性励率低烫，不恭作为云常规菊检查悼。通颜过免巷疫学样方法羞法检颤测脑合脊液闷中的衡特异现性抗役体，领按照脱美国离和德岔国的蜓指南跃，对犬于临室床考掌虑莱银姆病山的病踏人，歇应当币采用伟两步慌诊断崇法，饼第一炼步是EL础IS贯A，第习二步慈为免俘疫印司迹法(Im岂mu晕no薯bl臣ot)，通俭过使洒用重达组抗(R恐ec槽om恳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