神经小组脑梗死

脑梗死

姜艳艳

2017.07第一页，共五十七页。编辑课件目录1认识(rènshi)脑梗死2脑梗死急救处理(chǔlǐ)流程3溶栓治疗(zhìliáo)4其他治疗第二页，共五十七页。编辑课件PART1认识(rènshi)脑梗死第三页，共五十七页。编辑课件定义；

又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血流供应(gōngyìng)障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害,导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。第四页，共五十七页。编辑课件病因脑动脉粥样硬化(yìnghuà)脑动脉炎其他第五页，共五十七页。编辑课件病因血管(xuèguǎn)壁病变血液(xuèyè)动力学改变血液(xuèyè)成分改变第六页，共五十七页。编辑课件临床表现：

1、一般特点：中老年患者多见，病前有梗死的危险因素，如高血压、糖尿病、冠心病及血脂异常等。常在安静状态下或睡眠中起病，部分患者有TIA的前驱症状(zhèngzhuàng)如肢体麻木、无力等。根据脑动脉血栓形成部位的不同，相应地出现神经系统局灶性症状(zhèngzhuàng)和体征，多在发病后10余小时或1-2日达到高峰。患者一般意识清楚，在发生基底动脉血栓或大面积脑梗死时，病情严重，出现意识障碍，甚至有脑疝形成，最终导致死亡。第七页，共五十七页。编辑课件大脑中动脉供血区是缺血性脑血管病最常累及的地方，表现病灶(bìngzào)对侧偏瘫、偏身感觉减退、同向偏盲，优势半球受累可产生失语。梗死面积大时，病情严重者可引起颅内压增高、昏迷、脑疝，甚至死亡。基底动脉主干闭塞则出现(chūxiàn)四肢瘫痪、眼肌麻痹、瞳孔缩小，常伴有面神经、展神经、三叉神经、迷走神经及舌下神经的麻痹及小脑症状等小脑后下动脉闭塞表现为眩晕，恶心，呕吐，眼震，同侧面(cèmiàn)部感觉缺失第八页，共五十七页。编辑课件PART2脑梗死急救(jíjiù)处理流程第九页，共五十七页。编辑课件病例

患者男性，张某，60岁主诉：吐词不清，右侧肢体运动障碍，反应迟钝1小时。病程：患者1小时前在家休息时，无明显诱因，出现吐词不清，饮水后呛咳，右侧肢体运动障碍，站立不稳，反应迟钝。无呕吐，不伴

发热，畏寒，咳嗽，腹痛，腹泻等。入院时平车送入病房。体征：T36.5，P74次/分，R20次/分，BP150/100mg。

神志模糊，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。全身皮

肤无黄染，头颈部无畸形，口唇无发绀，颈软，胸廓(xiōngkuò)无畸形。双

肺呼吸音粗未闻及干湿啰音。律齐。

第十页，共五十七页。编辑课件神经系统查体：口角(kǒujiǎo)无歪斜，吐词不清，双侧瞳孔等大能圆约0.3cm，

对光反射灵敏，四肢肌张力不高，右侧肌力0级，左侧

肌力4级。右下肢巴氏征（+）。头颅CT：头颅CT示左侧基底节区小片状稍低密度影。血常规，大小便常规，电解质,肝肾功,血脂均正常,随机血糖12.2mmol/L。心电图(09.5.7)：窦性心律，心电轴左偏，广泛ST-T低平。尿常规(09.5.8)：尿糖2+，余正常。第十一页，共五十七页。编辑课件肌力评定标准

0级完全瘫痪，肌力完全丧失。Ⅰ级可见到或触摸到肌肉(jīròu)轻微的收缩，但无肢体运动。Ⅱ级肢体可在床上移动，但不能抬起。Ⅲ级肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。Ⅳ级能作对抗阻力的运动，但肌力减弱。Ⅴ级肌力正常第十二页，共五十七页。编辑课件脑梗死急救(jíjiù)处理流程第十三页，共五十七页。编辑课件431265若患者突然出现以下(yǐxià)任一症状时应考虑脑卒中的可能：双眼向一侧凝视，意识(yìshí)障碍或抽搐，说话(shuōhuà)不清或理解语言困难一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木一侧面部麻木或口角歪斜既往少见的严重头痛、呕吐/眩晕伴呕吐一侧或双眼视力丧失或模糊中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》右侧肢体运动障碍，站立不稳。右侧肌力0级，左侧肌力4级吐词不清，饮水后呛咳反应迟钝，神志模糊第十四页，共五十七页。编辑课件脑梗死急救处理(chǔlǐ)流程第十五页，共五十七页。编辑课件医生护士病史及查体；NIHSS评分(住院医师初评)；意识障碍：Glasgow评分（15

分钟内完成）入院告知：签署各种告知书入院评估（意识状态；生活自理能力；压疮、跌倒、坠床评估）生命体征监测；GCS评分；心电监护，吸氧建立静脉通道第十六页，共五十七页。编辑课件脑梗死急救处理(chǔlǐ)流程头颅(tóulú)CT示左侧基底节区小片状稍低密度影第十七页，共五十七页。编辑课件评估(pínɡɡū)与诊断对所有疑似脑卒中患者应进行头颅(tóulú)平扫CT/MRI检查（Ⅰ级推荐）。在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（Ⅰ级推荐）。——《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》第十八页，共五十七页。编辑课件缺血性卒中的初步(chūbù)诊断出血(chūxiě)？缺血？第十九页，共五十七页。编辑课件第二十页，共五十七页。编辑课件脑梗死急救(jíjiù)处理流程第二十一页，共五十七页。编辑课件PART3溶栓治疗(zhìliáo)第二十二页，共五十七页。编辑课件溶栓治疗(zhìliáo)对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3-4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据(gēnjù)适应证和禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。——《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》0－3小时：静脉溶栓0－4.5小时：静脉溶栓0－6小时：动脉溶栓0－8小时：介入治疗8－12小时：NeuroFlo第二十三页，共五十七页。编辑课件

溶栓中时间(shíjiān)窗的概念

缺血性脑卒中可进行有效治疗(zhìliáo)的时间称为治疗时间窗。第二十四页，共五十七页。编辑课件再灌注治疗的目的早期恢复供血缩短缺血损害的时间缩小(suōxiǎo)梗死体积使可逆性损害的缺血组织恢复改善神经损害TIMEISBRAIN第二十五页，共五十七页。编辑课件

溶栓的适应症对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3-4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者（rtPA)，或6小时(xiǎoshí)内（尿激酶）（Ⅱ级推荐，B级证据）。脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重，NIHSS评分4-25分。头部CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。18—80岁。患者或者家属签署知情同意书。第二十六页，共五十七页。编辑课件溶栓的禁忌症不可用于有高危出血倾向者已知出血体质；口服抗凝血药，INR大于1.5；目前或近期有严重的或危险的出血；已知有颅内出血史或疑有颅内出血；疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态；近3个月内有脑梗死或心肌梗死病史。最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或非压力性血管穿刺；严重的未得到控制(kòngzhì)的动脉高血压；细菌性心内膜炎或心包炎；急性胰腺炎；最近3个月有胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史；出血倾向的肿瘤；严重(yánzhòng)的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎；最近3个月内有严重的创伤或大手术。第二十七页，共五十七页。编辑课件在使用rtPA之前(zhīqián)，患者应做那些检查？血糖电解质肝肾功能凝血四项血常规血型与交叉配血第二十八页，共五十七页。编辑课件溶栓药物(yàowù)的选择；重组(zhònɡzǔ)组织型纤溶酶原激活物（rt-PA)------爱通力（规格：20mg/50mg)(药品应放冰箱冷藏、避光保存、药液应现配现用）第二十九页，共五十七页。编辑课件溶栓药物(yàowù)及用法；rtPA0．9mg／ks(最大剂量为90mg)静脉滴注(jìnɡmàidīzhù)，其中10％在最初1min内静脉其余持续滴注1h用药期间及用药24h内应严密监护患者(1级推荐，A级证据)中华(Zhōnghuá)神经科杂志，2010，43（2）146-152尿激酶100万—150万IU，溶于生理盐水100—200m1，持续静脉滴注30[nih，用药期间应严密监护患者(Ⅱ级推荐，B级证据)第三十页，共五十七页。编辑课件溶栓过程的护理体位：取头低位，注意对头颅的保护，减少震动，可用冰帽或冰袋降温以缩小(suōxiǎo)梗死范围，降低脑血管再损伤的发生。严密观察意识、瞳孔和肢体的活动变化：

出血性转化是早期溶栓治疗最主要的并发症，另外再闭塞等。第三十一页，共五十七页。编辑课件3、监测生命体征： 血压控制在180∕105mmhg以下4、观察有无出血倾向： 开始溶栓后2小时及之后视需要每6小时进行1次有关(yǒuguān)凝血及纤溶系统各项血标本采集和送检。注意有出血倾向。第三十二页，共五十七页。编辑课件1、生命体征的检测密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语言，以判断溶栓效果及病情进展血压发病(fābìng)12h内每15-30分钟测1次，24h内每1h测1次，48h内每2h测1次，48小时后病情稳定者每4h测1次每4h测量体温1次，一旦体温增高，立即采取降温措施溶栓后的观察(guānchá)及护理第三十三页，共五十七页。编辑课件高血压(xuèyā)处理；降压：首选静脉(jìngmài)药物拉贝洛尔或艾司洛尔(betablockers)尼卡地平(calciumchannelblocker)依那普利(ACEinhibitor)最好避免硝普钠：因能同时增加ICP(颅内压)，降低(jiàngdī)MAP,严重降低CPP（脑灌注压）（CPP=MAP-ICP）第三十四页，共五十七页。编辑课件溶栓后的观察(guānchá)及护理2、病情的变化检测NIHSS评分（用于评价患者神经功能指标(zhǐbiāo)）详细观察并记录患者的意识、肌力、语言等神经系统的体征变化，若临床体征加重或减轻，意识由清醒转为昏迷，说明病情有变化，应立即通知医生。仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞），四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）第三十五页，共五十七页。编辑课件溶栓后的观察(guānchá)及护理3、观察出血征象皮肤(pífū)及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血消化道系统：胃出血、便血等泌尿系统：血尿颅内出血：意识障碍加深等，头颅CT检查（用药24小时后复查）第三十六页，共五十七页。编辑课件溶栓后的观察(guānchá)及护理4、防止损伤(sǔnshāng)及出血避免不必要的触及病人，24小时内绝对卧床，避免插胃管，用药30分钟内尽量避免插导尿管尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压5-10分钟，观察注射部位有无发红、疼痛，如有应及时处理。

第三十七页，共五十七页。编辑课件注

意避免插管禁用阿司匹林和潘生丁/氯吡格雷禁用肝素（甚至没有预防性剂量）禁用华法林避免中心静脉和动脉(dòngmài)穿刺避免剃须第三十八页，共五十七页。编辑课件

5、良好沟通：将溶栓后未能达到的效果如实告知，针对病情做好治疗和预后的配合。6、合理饮食：溶栓后给予合理的饮食指导，低盐低脂饮食，防止误吸。7、为降低患者的致残率，提高生活质量，应制定适合患者的康复计划，并协助(xiézhù)患者有效的执行。溶栓后的观察(guānchá)及护理第三十九页，共五十七页。编辑课件溶栓并发症颅内出血(chūxiě)（脑实质血肿、梗死灶继发性出血(chūxiě)）身体其他部位出血致命性再灌注损伤和脑水肿溶栓后再闭塞药物过敏第四十页，共五十七页。编辑课件溶栓并发症-出血(chūxiě)（24h内出现）危险因素预防措施溶栓治疗距发病时间超过6~12小时对缺血性脑卒中发病3h内(1级推荐，A级证据)和3～4．5h(1级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗溶栓治疗前CT已经显示大片脑梗塞根据适应证严格筛选患者未控制的高血压（BP>180~200/100mmHg）1.减少可能使血压增高的因素。2.溶栓治疗前、后应每10-30min测量血压一次，并详细记录，6h后每1小时测血压一次。如果收缩压≥180mmHg或舒张压≥105mmHg应增加测量血压的频率，按医嘱给予降压药物。溶栓药剂量过大1.根据医嘱按0.9mg/kg总剂量2.时间大于1分钟静脉推注完10%的剂量，余液加入100ml建立静脉通道3.rt-PA的半衰期为2O～30分钟，做到药液现用现配。第四十一页，共五十七页。编辑课件溶栓并发症-出血(chūxiě)（24h内出现）表现对策颅内出血头痛、呕吐或出现进行性意识障碍，双侧瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失，原有症状加重或出现新的肢体瘫痪体征停止用药紧急复查CT或MRI确认颅内出血和病人及家属协商转入神经外科治疗保守治疗颅外出血症状：腹部疼痛或不适，恶心，明显的出血体征：鼻粘膜、牙龈出血，穿刺部位渗血，血尿，皮肤瘀斑，呕血或咯血等。局部止血处理管理血压血容量管理病情观察：BP、HR、R、面色、意识、皮肤色泽外科处理第四十二页，共五十七页。编辑课件溶栓并发症--再灌注损伤原因：急性脑梗死早期先出现细胞性脑水肿，若缺血缺氧时间超过数小时，既可导致血管内皮细胞和血脑屏障损害，而导致血管源性脑水肿形成颅内高压。表现：患者出现困倦、凝视(níngshì)麻痹、瞳孔不对称、周期性呼吸、头痛和呕吐、眼球外展麻痹和视乳头水肿对策：立即报告医生予降颅压治疗。第四十三页，共五十七页。编辑课件溶栓并发症--过敏反应表现：突发面色苍白、意识淡漠、血压(xuèyā)下降、皮疹、瘙痒、烦躁、生命体征改变对策：停止输液，肾上腺素、氢化可的松缓解过敏症状，保持气道通畅，维持足够的氧合，需要插管的立即电话联系第四十四页，共五十七页。编辑课件PART4其他(qítā)治疗护理第四十五页，共五十七页。编辑课件选择性动脉(dòngmài)内溶栓治疗动脉内溶栓是指通过数字减影血管(xuèguǎn)造影（DSA）介入技术，选择性插管将导管末端置于闭塞血管内（非接触性溶栓）或直接与栓子接触（接触性溶栓），注入溶栓药使其直接到达栓塞局部，或直接进入血栓内部进行溶栓。动脉溶栓具有用药量小、溶栓效率高第四十六页，共五十七页。编辑课件动脉(dòngmài)溶栓适应症1.急性持续性神经功能损害，表现为颅内外大血管阻塞2.发病时间在6小时以