从医患关系的角度看病历书写规范的必要性

从医患关系的角度看病历书写规范的必要性近日，网曝江苏连云港市一市民“去医院看病，发觉医生写的病历和处方上的字潦草难认！”的消息再次引发网民集体吐槽。近年来，全国多地曝出医生书写病历潦草随便，甚至酷似“天书”，让病患者捉摸不透。（3月23日《北京晨报》）

有关于病历书写标准的问题，在舆论场中几乎早已呈现出一种“审丑疲惫”。虽然卫生部门2023年制定的《病历书写根本标准》要求，病历书写应标准使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述精确，语句通顺，标点正确。然而，6年来这一规章的现实效果已然有限。

“天书”病历的症结究竟何在？不少人站在“专业”的角度认为，医生的就诊量太大，所以出于“效率”的缘由，对于病历的书写难免“从快”、“从简”，从而导致了在书写标准性上打折扣。这一现实缘由，固然有，好像也未尝不能理解。但且不说，为了速度而牺牲“质量”始终难以让人承受。“天书化”的病历，可不仅仅是消失在现代大医院的就诊室里。无论是过去农村的赤脚医生，还是相对并不那么“繁忙”的基层卫生院，潦草的病历书写几乎是普遍现象。可见，将不标准病历都归咎为医生太忙，未免不完全符合实际。

某种程度上，潦草化的病历书写或许是前现代医学特质在现代的一种延长。过去我们的医学往往伴随着一种神奇颜色，一来，出于对于“秘方”的爱护，一些医生会有意使用个人化的“简写”，或是以潦草的字迹，来增加他人对药方和病历的熟悉难度；二来，在传统的医患关系中，医方无论是从专业程度还是职业属性上，都处于一种无条件的强势地位，患者的“知情权”多被无视，而天书病历反倒成了医生职业优势的一种外溢和象征。

但随着现代医学的渐渐去神奇化，和医患关系向更公平方向的进展，天书病历已经呈现出越来越大的不适。这正是近年来，不标准的病历问题引发越来越多的争论和质疑的主要缘由。要看到，患者所反感的不只是病历字迹的潦草，本质上还是因之带来的某种就医信息的模糊。在这个意义上，病历的书写标准，最终落脚点还是要回到医患关系的完善上来。

现代医患关系中，医患之间的信息不对称越来越受到关注。这种不对等局面多数是基于职业属性与专业门槛所打算，但有些却可能是由于人为因素放大和加剧比方一份对于一般人而言几近于“天书”的病历。首先，相较于书写标准，让患者易于辨识的病历，一份不知所云的病历，难免让人对于医生的就诊态度打折扣；其次，连病历信息难被患者知晓，只会进一步加大医患之间的信息隔膜。就此来说，病历书写的标准，看似只是细节，但其对于弥补医患关系其实大有卑益，是增加患者信任的一道不行无视的环节。

固然，转变确定难以一触而就。一是职业习惯的问题，二可能还是利益的问题。事实上，一提到“天书”病历的成因，不少患者最先想到的还是，医生为留住患者在本医院购药，从而为自己“增收”。这里或许有“有罪推理”的成分，但就当前医药分开改革的进度来看，很难说这只是患者的“想固然”。

目前相关部门对于“天书”病历所开出的一个最重要“处方”，便是大力推行电子化病历。从大的方一直说，这确实是一种必定趋势。但就现实而言，由于电子化病历普及所必需具备的本钱和条件，这注定将是一个难以短时间内实现的事。所以，强化医院内部的治理，在医生群体职业共同体的角度，推动职业文化与病历书写的“与时俱进”，以跟上患者知情权的需要，同