危重患者识别

危重病人的识别(shíbié)和管理层级(cénɡjí)培训课件唐勇

第一页，共五十四页。1编辑课件1、危重病人的特点2、如何发现危重病人3、常用的监护(jiānhù)技术主要(zhǔyào)内容第二页，共五十四页。2编辑课件一、危重病人的特点(tèdiǎn)

生命体征不平稳病情复杂变化(biànhuà)快常伴两个以上器官功能不稳定减退或衰竭存在或潜在生命危险关注(guānzhù)病人在危重状态时的特点第三页，共五十四页。3编辑课件A.Asphyxia窒息及呼吸困难(hūxīkùnnán)（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml）C.C1：

Cardiopalmus心悸或者

C2：

Coma昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8~10分钟）有生命危险的急危重症五种表现(biǎoxiàn)第四页，共五十四页。4编辑课件1、危重病人的特点(tèdiǎn)2、如何发现危重病人3、常用的监护技术主要(zhǔyào)内容第五页，共五十四页。5编辑课件突然的病情(bìngqíng)变化您遇到过吗？突然变化还是突然发现？第六页，共五十四页。6编辑课件一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者(huànzhě)的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。

——评判性思维不少病情突变－源于我们(wǒmen)的疏忽第七页，共五十四页。7编辑课件追本溯源-可能存在(cúnzài)的问题观察不到位轻视病情(bìngqíng)麻痹麻木基本理论不牢人员配置不够，“我很忙”盲目的轻信“传声筒、呼叫铃”第八页，共五十四页。8编辑课件急诊入院（信息受限）高龄（储备能力受限）严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）需要或近期经历较大的外科手术，尤其(yóuqí)是急诊手术严重的出血或需要大量输血恶化或没有改善免疫不全警惕(jǐngtì)以下患者---高危患者第九页，共五十四页。9编辑课件从日常工作(gōngzuò)中梳理出……第十页，共五十四页。10编辑课件早期采用简单(jiǎndān)的治疗措施进行较容易的处理预防病情进一步恶化为诊断和治疗赢得时间最好(zuìhǎo)的策略----预防第十一页，共五十四页。11编辑课件病人一般情况神智、皮肤色泽、体态尿、便、引流液生命体征T、P、R、BP、SPO2化验结果血糖(xuètáng)、K+、NA+、CL-、MG++血常规、血气、Lac血小板、APTT…容易(róngyì)得到的资料第十二页，共五十四页。12编辑课件神智(shénzhì)：反映中枢神经系统灌注皮肤色泽：反映皮肤灌注尿：反映肾脏灌注一般(yībān)情况—神智、皮肤色泽、尿第十三页，共五十四页。13编辑课件性状(xìngzhuàng)量引流(yǐnliú)液第十四页，共五十四页。14编辑课件监测部位口温腋温肛温血温鼓膜(gǔmó)温度、食道温度、皮肤温度…生命(shēngmìng)体征---T核心(héxīn)温度与皮肤温度差第十五页，共五十四页。15编辑课件连续监测皮肤温度与中心温度，了解(liǎojiě)外周循环灌注的改变正常温差：2℃温差大：温差小：临床意义第十六页，共五十四页。16编辑课件对心排血量影响在一定(yīdìng)范围内，HR增加，CO增加HR>160次/分，CO减少HR<50次/分，CO减少HR、PCO=SV×HR进行性心率(xīnlǜ)减慢常是心室停搏的前奏第十七页，共五十四页。17编辑课件呼吸运动主要靠胸腹呼吸频率：12~20次/分

频率的增快或减慢，均提示(tíshì)发生呼吸功能障碍呼吸(hūxī)运动观察呼吸急促是病情危重的独立(dúlì)指标反应肺、全身及代谢异常第十八页，共五十四页。18编辑课件血糖(xuètáng)K+、NA+、CL-、MG++血常规血气、Lac血小板、APTT化验(huàyàn)检查第十九页，共五十四页。19编辑课件正常值：3.9~6.1mmol/L高：对病人有危害(wēihài)低：对病人的危害更直接、严重血糖(xuètáng)第二十页，共五十四页。20编辑课件神经缺糖症状：精神不振、思维迟钝、幻觉、躁动、行为怪癖(guàipǐ)、肌张力增高性痉挛、昏迷、甚至“植物人”机理：葡萄糖为脑细胞活动的主要能源、脑细胞储糖有限，仅能维持脑细胞活动数分钟低血糖一旦(yīdàn)发生低血糖即可有脑功能障碍！第二十一页，共五十四页。21编辑课件生理(shēnglǐ)细胞内钾浓度：150mmol/L细胞外钾浓度：平均含钾5mmol/L正常范围：3.5~5.5mmol/L钾第二十二页，共五十四页。22编辑课件必需元素细胞内主要阳离子维持细胞内电解质营养肌肉组织，尤其是心肌，协同钙、镁维持心脏(xīnzàng)正常功能维持酸碱平衡调节水和体液平衡参与细胞新陈代谢(xīnchéndàixiè)和酶促反应生理(shēnglǐ)作用第二十三页，共五十四页。23编辑课件肌无力：四肢软弱无力躯干、呼吸肌、呼吸困难、窒息软瘫、腱反射减弱或消失肠麻痹：厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等心肌受累：传导阻滞(zǔzhì)和节律异常低钾血症—临床表现第二十四页，共五十四页。24编辑课件神经系统：烦躁不安、倦怠、深腱反射消失、头晕、淡漠神智不清、水盐代谢及酸碱平衡紊乱(wěnluàn)（低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）血管麻痹可出现休克低钾血症—临床表现第二十五页，共五十四页。25编辑课件无特异性心血管表现常有心动过缓或心律不齐严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期典型心电图表现：

早期T波高尖，QT间期延长

QRS波增宽，PR间期延长血钾>7.0mmol/L时，心电图有异常(yìcháng)变化高钾血症—临床表现第二十六页，共五十四页。26编辑课件（1）PH：反映机体(jītǐ)酸碱平衡（2）PaCO2：反映肺通气功能（3）PaO2：反映肺交换或氧和功能动脉血气＜30mmHg，心跳(xīntiào)呼吸停止的危险第二十七页，共五十四页。27编辑课件正常值：1~2mmol/L意义：细胞缺氧非缺氧性因素：麻醉药、输入含果糖(guǒtáng)药物、酒精中毒、失代偿性糖尿病动脉血乳酸(rǔsuān)第二十八页，共五十四页。28编辑课件＜50×109/L：会有出血(chūxiě)危险＜20×109/L：出血危险加大＜10×109/L：易出现严重的中枢神经系统出血、胃肠道大出血而危及生命血小板第二十九页，共五十四页。29编辑课件1、危重病人的特点2、如何(rúhé)发现危重病人3、常用的监护技术主要(zhǔyào)内容第三十页，共五十四页。30编辑课件1、血流动力学

动脉(dòngmài)压监测、CVP监测、肺动脉压监测、心排血量监测、混合静脉血氧浓度监测、经食管超声、循环功能的判断2、呼吸功能

肺功能监测、呼吸运动监测、血气分析3、脑功能

颅内压监测、脑电图、脑血流图4、泌尿系统尿、肾功能监测5、周围循环常用的监护(jiānhù)技术：第三十一页，共五十四页。31编辑课件无创伤性:心率(xīnlǜ)、血压(NIBP)监测、心电图(ECG)、血氧饱和度及颈静脉的充盈程度、经食管超声。创伤性:有创动脉血压监测、中心静脉压监测、肺动脉压监测、肺毛细血管楔压监测、心排血量监测、血管阻力监测等。1、血流动力学监测(jiāncè)分类第三十二页，共五十四页。32编辑课件第三十三页，共五十四页。33编辑课件有创动脉(dòngmài)血压第三十四页，共五十四页。34编辑课件中心静脉(jìngmài)压波形第三十五页，共五十四页。35编辑课件监测一、一般性观察（一）、症状安静(ānjìng)、呼吸平稳为正常，烦躁不安、三凹征、呼吸频率快为异常（二）、体征视诊、触诊、叩诊、听诊（三）、胸片

二、换气功能监测（一）、血氧饱和度监测能及时发现低氧血症，注意保持肢体末梢温度（二）、PaO2/FiO2>300mmHg,↓换气障碍2、呼吸系统监测(jiāncè)及护理第三十六页，共五十四页。36编辑课件

（三）肺泡动脉氧分压差---A-aDO2,反映肺内气体交换效率的指标三、呼吸力学监测（一）气道阻力反映气道阻塞(zǔsè)情况、评价气道病变（二）肺顺应性→静态和动态评价肺组织的弹性、检测小气道疾患（三）压力—容量环2、呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)监测及护理第三十七页，共五十四页。37编辑课件第三十八页，共五十四页。38编辑课件第三十九页，共五十四页。39编辑课件一、监测（一）、意识(yìshí)状态的观察（二）、检查瞳孔大小对称对光反应

3、脑功能监测(jiāncè)及护理第四十页，共五十四页。40编辑课件病情变化前的表现之一切忌轻易错过休克脑疝大出血前昏迷前实际上不少患者(huànzhě)的烦躁就是死亡前的挣扎常见(chánɡjiàn)临床表现－烦躁不安第四十一页，共五十四页。41编辑课件（三）、颅内压监测（ICP）ICP的目的：观察病情变化、决定手术时机(shíjī)，观察并知道脱水药的应用正常值：10~15mmHg/8~18cmH2O高颅压：ICP>15mmHg/18cmH2O测定方法：脑室内测压硬膜下测压硬膜外测压

第四十二页，共五十四页。42编辑课件（四）其他监测方法：脑电图脑压监测、大脑(dànǎo)灌流压监测、经脑多普勒、颈静脉球血氧饱和度监测二、护理1、神经系统评估2、呼吸系统处理3、维持体温4、引流管护理5、观察并发症及术后损伤第四十三页，共五十四页。43编辑课件一、监测1、尿的观察（1）、尿量反映肾脏灌注的重要参数，若危重病人每小时尿量<17ml需考虑有无肾功能不全。<0.5ml/kg.h即为少尿（2）、外观透明(tòumíng)、淡黄色异常尿：血尿、血红蛋白尿、脓尿、乳糜尿、胆红素尿4、泌尿系监测(jiāncè)第四十四页，共五十四页。44编辑课件2、肾小管功能（1）比重反映单位容积尿中溶质的质量(zhìliàng)，正常24小时尿比重在1.015~1.030，肾前性少尿时，尿比重>1.020，肾功能衰竭时，尿比重<1.020（2）血尿素氮（BUN)与肌酐(Cr）肾功能正常时BUN/Cr为10：1第四十五页，共五十四页。45编辑课件周围循环可反映外周组织的灌注状态。除了动脉压是周围循环监测的重要指标外，临床上常采用一些间接而简便的指标。1毛细血管充盈时间：正常为：2~3s。2体温：正常时中心温度与外周温度差。3皮肤(pífū)黏膜

5、周围循环(xúnhuán)监测第四十六页，共五十四页。46编辑课件皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能(kěnéng)为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。皮肤(pífū)黏膜第四十七页，共五十四页。47编辑课件皮肤花斑四肢冰冷毛细血管(máoxìxuèɡuǎn)再充盈时间延长尿量减少意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒ScvO2<70%组织灌注不足(bùzú)的表现第四十八页，共五十四页。48编辑课件

最基本的五项急救首要措施

——适用于任何急危重症：（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道——保持呼吸道畅通（3）有效吸氧——鼻导管或面罩(miànzhào)（4）建立静脉通路——应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）第四十九