护理评估工具的临床应用

关于护理评估工具的临床应用第1页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三一、护理风险与风险管理三、我院常用评估工具的应用二、评估工具内容第2页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三第3页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三3rdOrder差错、缺陷、隐患(Deficiencies)1stOrder严重事件2ndOrder未遂事件(NearMisses)129300ProblemsManageYou第4页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三护理风险是医院内患者在护理过程中有可能发生的不安全事件。有研究显示，对护理风险意识不足是导致不良事件发生的重要直接因素[1]35％～50％的不良事件是可以预防的[2-7]对护理风险进行有效管理，保障患者安全是护理管理的重要课题护理风险与风险管理风险管理是指在项目或者一个肯定有风险的环境里把风险减至最低的管理过程。包括风险的量度、评估和应变策略第5页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三常用护理评估工具入院评估表ADL自理能力评估水肿、肿胀分度失禁性皮炎量表

格拉斯哥评分

吞咽评估

跌倒评估量表Braden量表常用护理评估工具疼痛评估量表

Ａｕｔａｒ量表第6页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三

我院护理评估工具的应用入院评估表24小时内完成72小时护士长完成审核第7页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三一、自理能力评估表表1Barthel指数评定量表（BI）项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1.进食1050-2.洗澡50--3.修饰50--4.穿衣1050-5.控制大便1050-6.控制小便1050-7.如厕1050-8.床椅移动1510509.平地行走15105010.上下楼梯1050-根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“√”。Barthel得分：第8页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三表2自理能力分级自理能力等级Barthel得分范围需要照护程度重度依赖≤40分完全不能自理，全部需要他人照护中度依赖41～60分部分不能自理，大部分需他人照护轻度依赖61～99分极少部分不能自理，部分需他人照无需依赖100分完全能自理，无需他人照护第9页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三评定睁眼、语言及运动反应睁眼反应计分值+言语反应计分+运动反应计分值GCS的最高总分为15分，最低分为3分。

睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4*定痛动作5痛时睁眼2吐词不清3*肢体回缩4不能睁眼1有音无语2*异常屈曲3不能发音1*异常伸直2*无动作1二、格拉斯哥昏迷评分第10页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三格拉斯哥评分内容作用分值运动反应

反映中枢神经系统的感觉和运动功能状况

最高分为6分，最低分为1分

言语反应

确定昏迷程度、或意识恢复的最平常方法

最高分为5分，最低分为1分

睁眼反应

提示病人希望以唤醒机制的活动状况最高分为4分，最低分为1分

通常GCS分值在13~15分为轻度颅脑损伤、9~12分为中度颅脑损伤、等于和小于8分为重度颅脑损伤。第11页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三三、吞咽评估临床护理用吞咽功能评估工具CNSAT多伦多床旁吞咽筛查TOR—BSST包括Kidd饮水试验、吞咽功能评估量表GUSS)。洼田氏饮水试验I

可一口喝完，无噎呛II

分两次以上喝完，无噎呛III

能一次喝完，但有噎呛IV分两次以上喝完，且有噎呛V

常常呛住，难以全部喝完结果I若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情况III、IV、V则确定有吞咽障碍第12页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三饮水试验注意事项专人负责，不要提前告诉患者做测试，以免紧张影响测试结果。入院后2小时内（当班完成评估）。饮水试验用痰培养的小杯子（正好30毫升）。判断有无吞咽困难：（1）有无与吞咽有关的呛咳（2）有无喘息和憋喘(3)有无声音改变（4）有无湿性、嘶哑发音(5)有无吞咽启动慢（6）有无吞咽不能启动（7）有无血氧饱和度下降。其中一项或多项存在就判定患者有吞咽困难。第13页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三四、AutarDVT风险评估量表评估项目0分1分2分3分4分年龄10-30岁31-40岁41-50岁51-60岁≧61岁体重指数过轻（16-19）正常（20-25）超重（26-40）机体活动能力0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度口服避孕药20-35岁35岁妊娠/产褥期创伤高危因素头或胸头和胸；脊柱骨盆下肢手术因素手术（<30min）大手术急诊大手术；骨盆、胸部、腹部手术骨科手术（腰部以下）脊柱手术高危疾病溃疡性结肠炎溶血性贫血慢性心脏疾病心肌梗死5分6分7分恶性肿瘤静脉曲张DVT或CVA病史第14页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三DVT风险评分得分风险度干预措施<6最低危险下床活动、健康教育7-10低度危险（<10%）下床活动、健康教育和/或循序减压弹力袜11-14中度危险（11%-40%）下床活动、健康教育、循序减压弹力袜、气压泵、药物治疗≥15高度危险（>41%）下床活动、健康教育、循序减压弹力袜、气压泵、药物治疗第15页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三Autar评估的临床应用高危因素：骨科手术（手术方式和手术部位有关）护理措施：术后及时评估患者手术的种类、手术时间和活动能力，提高风险级别，加强对DVT中、高风险患者的管理，积极采取有效的干预措施，尽可能降低DVT的发生率，促进患者康复。第16页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三五、跌倒评估表项目危险因子分值得分年龄9岁以下，70岁以上2○既往史曾有跌倒或坠床现象2○感觉视力障碍听力障碍1○机能障碍麻痹麻木感骨与关节异常（挛缩）3○活动范围卧床步态不稳下肢活动障碍全身乏力借助轮椅步行器3○认知意识障碍痴呆判断力低下4○排泄大小便失禁尿频协助如厕留置导尿管2○药物镇痛药镇静药麻醉药降压利尿药泻药化疗药2○

共分第17页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三跌倒评分危险度Ⅰ：1-5分有可能蓝色标示病情变化时再次评分，记录在护理单上危险度Ⅱ：6-15分容易发生黄色标示每周评分一次，记录在护理单上危险度Ⅲ：16分以上经常发生红色标示每日评分一次，记录在护理单上有跌倒危险者均需加强交接班及安全告知并定期做好护理记录第18页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三六、疼痛评估工具基于个体需求在整个住院过程中使用同一种工具

具有交流能力的患者适用于原则VAS,NRS,Faces,DPIS第19页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三tool1:VisualAnalogueScale，VAS视觉模拟评分法要求病人在横线上做记号或在标尺上定位记录

第20页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三tool2:NumericalRatingScale，NRS数字评分法水平标尺和垂直标尺

第21页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三Tool3：FacesPainScale脸谱法

-Wong&Baker

-①很愉快的笑脸；②微微笑的脸；③有些不舒服；④更多些不舒服；⑤想哭；⑥痛到想流眼泪大哭。第22页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三Tool4：Descriptivepainintensityscale语言描述法没有疼痛—微痛—中度疼痛—中重度疼痛—严重程度的痛—想象中最剧烈的疼痛

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无痛轻微疼痛中度疼痛中重度痛想像中最剧烈的疼痛重度疼痛第23页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三七、Braden压疮评估量表评估内容1分2分3分4分得分1感知能力完全受限非常受限轻微受限无损害2潮湿度持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4移动能力完全不能移动非常受限轻微受限不受限5营养摄取能力非常差可能不足充足良好6摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题第24页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三Braden评分的临床应用重点环节：围术期4个时段重点人群：手术病人护理重点：及时评估压疮的风险、准确识别压疮危险因素具体内容：术前Braden得分提示无压疮危险，但是术后3个时间段Braden得分均提示有高度或中度的压疮危险术后24h内：压疮危险因素最高，潮湿、感觉知觉和移动是影响最大的因子。术后48h内：重点评估病人移动度、摩擦力和剪切力，注意感觉知觉恢复情况。术后感觉知觉的变化可能与术中麻醉药的用量、术后镇痛泵的使用以及气管插管有关。加强病人活动的意识，至少2h协助病人翻身1次。术后3d：是压疮的高发时段，临床护士应立足于整体预防、重点关注高危因素。第25页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三IAD是一种潮湿相关性皮肤损伤。主要发生于会阴部、骶尾部、臀部、腹股沟、男性的阴囊，女性的阴唇、大腿的内侧及后部。其主要表现为红斑、红疹、浸渍、糜烂，甚至皮肤剥脱，伴或不伴有感染。失禁性皮炎第26页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三

八、失禁相关性皮炎评估量表评估项目1分2分3分刺激物类型成型大便或尿液软便混合或未混合尿液水样便和或尿液刺激时间床单尿布至少或少于8小时更换床单尿布至少或少于4小时更换床单尿布至少或少于2小时更换会阴皮肤状况皮肤干净完整红斑、皮炎合并或不合并真菌感染皮肤剥脱、糜烂影响因素：低蛋白、感染、管饲营养0-1个影响因素2个影响因素3个或以上影响因素总分12分，7-12属于高危，4-6属于低危第27页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三中度

重度轻度红斑不伴有炎性反应红斑伴炎性反应红斑伴有水疱、溃疡IAD分度第28页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三应用量表

第29页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三失禁性皮炎与压疮的区分压疮失禁性皮炎原因剪切力、压力、摩擦力潮湿的环境部位骨突部位会阴部、肛周、皮肤皱褶处、病生组织和血管缺血缺氧性病变失禁物质刺激产生的炎性反应发展趋势自下而上的损伤，起源于深部组织，并向表面进展自上而下的损伤，起源于表皮组织，并向内进展形态单一、多呈圆形、边界清楚多呈弥散性、镜面性、边界不清深度出现III、IV期较深伤口多为浅表性坏疽易发生坏疽不发生坏疽边缘非苍白色发红，黑色坏疽，黄色腐肉红色但不均匀分布，周边皮肤粉白相间第30页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三

IAD评估的重点步骤确定评估的患者1.皮肤无红斑或局部温度不高于周围皮肤，曾患失禁性皮炎或压疮所留下的痕迹或颜色改变且无法恰当地护理或无法自我照顾及沟通者。2.24h内＞3次以上无法控制水样便的排泄患者3.出现尿失禁和（或）大便失禁的患者。选择合适的失禁性皮炎风险评估工具推荐使用由美国国家压疮顾问小组颁布的实用性诊断工具——失禁性皮炎干预工具选择合适的评估时机和频率高危患者在入院2h内进行初次评估，之后每班进行评估通过视诊、触诊确定评估部位及分级情况尿失禁引起的失禁性皮炎常发生于大阴唇、阴囊皱褶；大便失禁引起的失禁性皮炎常发生于肛门周围

高危（high-Risk）第31页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三水肿分度（+）轻度水肿，凹陷≤2mm,并且迅速恢复（++）中度水肿，凹陷2