儿童结蹄组织疾病诊疗规范诊疗常规诊疗指南2022版

儿童结蹄组织疾病诊疗规范2022版总论风湿病是指一大类以关节为主侵犯全身结缔组织系统的疾病。它包括的疾病有200多种，涉及到所有骨关节和肌肉及其他结缔组织的(疼痛性)疾病。它是一门与多专业有关的边缘学科，涉及内科、儿科、骨科、皮肤、五官、神经、中医以及病理、生理、生化、代谢、免疫和遗传等许多临床和基础学科。现代风湿病学的概念远远超出了传统的风湿病范畴，它概括了风湿病、自身免疫病、结缔组织病、代谢、遗传、内分泌及感染等多种疾病。现代含义的风湿性疾病是泛指影响骨、软骨、关节及其周围软组织、肌肉、滑囊、肌腱、筋膜等的一组疾病，其发病原因可以是由于感染性(如莱姆病)、免疫性(如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮)、内分泌性(肢端肥大、甲状旁腺功能亢进)、代谢性(如痛风等结晶性关节炎)、遗传性(如粘多糖病、先天性软骨发育不全)、肿瘤性(如骨瘤、多发性骨髓瘤)、退化性(如骨性关节炎)以及地理环境(如大骨节病)等因素所引起。【儿童风湿病的分类】儿童时期炎症性风湿性疾病(inflammatoryRheumaticDiseasesofChildhood)关节炎症病变1. 慢性关节病：包括幼年类风湿关节炎（少关节型起病、多关节型起病和全身型起病）；脊柱关节病[幼年起病强直性脊柱炎(Juvenile-onsetankylosingspondylitis)，2. 幼年起病银屑病关节炎(Juvenile-onsetpsoriaticarthritis)，3. 炎性肠病性关节炎和瑞特综合征。4. 与感染因素相关的关节炎：感染性关节炎（细菌性、螺旋体引起(莱姆病)、病毒性等）。5. 反应性关节炎：如急性风湿热、肠道感染后(Post-entericinfection)、泌尿生殖系感染后(Post-genitourinaryinfection)等。结缔组织疾病系统性红斑狼疮幼年皮肌炎硬皮病包括系统性硬化症、局限性硬皮病、混合结缔组织病、嗜酸性筋膜炎等。血管炎1) 多动脉炎结节性多动脉炎、川崎病、显微镜下多动脉炎等。2) 白细胞破碎性血管炎（过敏性紫癜、过敏性血管炎等）。3) 肉芽肿性血管炎（变态反应性肉芽肿、韦格纳肉芽肿等）。4) 巨细胞动脉炎（大动脉炎、颞动脉炎)。与免疫缺陷相关的关节炎和结缔组织病补体成分缺陷抗体缺陷综合征细胞介导免疫缺陷非炎症性病症(NoninflammatoryDisorders)良性关节过度活动综合征(BenignHypermobilitySyndrome)疼痛扩散综合征和相关的病症生长痛原发性纤维肌痛综合征反射性交感神经营养不良急性一过性骨质疏松症红斑性肢痛症系统性红斑狼疮诊疗常规系统性红斑狼疮(SystemicLupusErythematosus,SLE)是一种侵犯多系统和多脏器的全身结缔组织的自身免疫性疾病。【病因和发病机制】目前病因及发病机制尚不明了，近年来大量研究证明本病是在遗传易感素质的基础上，外界环境作用激发机体免疫功能紊乱及免疫调节障碍而引起的自身免疫性疾病。【诊断】（一）症状及体征1.临床特点是多器官、多脏器损害，临床表现多样，首发症状各异，进展速度不一，女孩及年长儿多见。2．早期可为不特异的全身症状，如发热、乏力、体重下降等，亦可出现各种脏器受累的相应表现。（二）实验室检查1．除系统受累相应表现和特异性免疫学指标外，可有：ESR、CRP、补体下降，肝肾功能异常，球蛋白增高，影像学检查可见肺间质改变，胸腔积液，心包积液等。2．活动性指标：抽搐、器质性脑综合症、脑血管意外、关节炎、血尿蛋白尿、皮疹新出现或加重，心包炎，ds-DNA滴度升高、白细胞血小板下降、脱发、胸膜炎、低补体等。（三）诊断标准面部蝶形红斑盘状狼疮日光过敏口腔溃疡关节炎2个或2个以上非畸形关节炎浆膜炎胸膜炎或心包炎肾损害持续性蛋白尿，每日超过0.5g或尿蛋白＋＋＋以上；细胞管型尿神经损害抽搐或精神症状除外药物或其他原因血液损害（溶血性贫血白细胞计数<4.0×109/L至少2次以上血小板<100×109/L淋巴细胞绝对值<1.50×109/L）10）免疫改变Sm抗体阳性ds-DNA阳性抗心磷脂抗体（+）11）抗核抗体阳性以上11条，符合4条以上（四）鉴别诊断95%SLE病人抗核抗体阳性，但抗核抗体阳性也可见于其他疾病重叠综合症：同种伴有一种以上结缔组织病的临床和血清学特征的疾病。混合性结缔组织病：具有硬皮病、SLE、皮肌炎、类风湿性关节炎等混合表现，较少合并肾损害，血清中有高滴度斑点型（S）抗核抗体，抗RNP抗体阳性。有关脏器受累的鉴别诊断：JRA、特发性血小板减少性紫癜，肾炎、肾病综合征等。【治疗】1、一般处理，注意休息，避免日光照射，预防感染。避免使用磺胺、青霉素类药物2、非甾体类抗炎药：用于发热、关节炎等对症治疗，羟氯喹：用于皮肤病变5-6mg/kg.d，三个月至两年3、肾上腺皮质激素1）强的松口服：2，急性期分次口服，足量6-8周后根据病情缓慢减量。病情稳定后给予维持量5-15mg/d，终身维持，青春期酌情调整用量。2）狼疮脑，狼疮危象：病情迁延反复等，予甲基强的松龙10-30mg/kg.d，静点冲击治疗，最大≯1g/次,连用3天～5天，病情好转不明显隔4日重复，冲击时监测呼吸、心率、血压、电解质等4．环磷酰胺合并肾脏损害应用，600-800mg/m2.次，每月一次共6-8次，每三月一次共6-8次，副作用有胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾功损害、出血性膀胱炎，用药时需碱化尿液，监测尿PH值，用药前后监测末梢血象，肝肾功能。5．大剂量丙种球蛋白静脉注射治疗400mg/kg.d连用3-5天，用于狼疮危象，狼疮脑，血象降低尤其血小板顽固性降低，常规剂量的激素和/或免疫抑制剂治疗无效，联合治疗，并发严重感染等。6．其它氨甲蝶呤10mg/m2，每周一次，硫唑嘌呤1-2mg/kg.d，骁悉、环孢A及血浆置换，干细胞移植等。【预防】无预防措施，早期发现早期规律治疗以期待改善预后，尤其有家族史的患儿出现单系统受累表现时早期筛查ANA、ds-DNA。幼年类风性关节炎诊疗常规幼年类风湿关节炎(juvenilerheumatoidarthritis，JRA)是儿童时期常见的结缔组织病，以慢性关节炎为其主要特征，并伴有全身多系统的受累，也是造成小儿致残和失明的首要原因。本病临床表现差异很大，可分为不同的类型。【病因和发病机制】病因尚不明确。一般认为本病的病因可能与以下两个因素有关，即遗传易感性和外源性环境因素的激发所引起。激发幼年类风湿关节炎的因素之一为感染，由一些病毒(细小病毒B19，风疹病毒及EB病毒)和宿主对特殊的自身抗原(Ⅱ型胶原)所引起的高反应性以及增强的T细胞对细菌和分支杆菌热休克蛋白的反应。免疫调节异常在JRA的发病机制方面起重要作用。遗传因素，一些特殊的人类白细胞抗原亚型在不同程度上与本病的易感性有关，如有HLA-DR4，DR5，DR6及DR8者JRA的发病率明显增高。某些免疫缺陷病如低丙种球蛋白血症、选择性IgA缺乏症及先天性低补体血症患儿易患本病。关节外伤和创伤，环境影响如潮湿与气候变化，心理刺激等都可作为本病的诱因。本病的发病机制可能是在感染及环境因素影响下，易感个体出现体液免疫和细胞免疫异常，如高丙种球蛋白血症、补体活化及自身抗体形成。自身抗体与自身抗原形成免疫复合物沉积于组织而出现病理改变，如滑膜增殖和软骨破坏。【诊断】(一)诊断标准：本病的诊断主要依据临床表现。凡全身症状或关节病变持续6周以上，能排除其他疾病者，可考虑本病。美国风湿病学会1989年修订的诊断标准如下：1、发病年龄在16岁以下。2、1个或几个关节发炎，表现为关节肿胀或积液以及具备下列2种以上体征，如关节活动受限、活动时疼痛或触痛及关节局部温度升高。3、病程在6周以上。4、根据起病最初6个月的临床表现确定临床类型：1)多关节型：受累关节5个或5个以上。2)少关节型：受累关节4个或4个以下。3)全身型：间歇发热、类风湿皮疹、关节炎、肝脾及淋巴结肿大和浆膜炎。5、除外其他疾病。（二）各型症状和体征：全身型(systemiconsetJRA)：可发生于任何年龄，但以5岁以前略多见，无明显性别差异。本型的特点为起病多急骤，伴有明显的全身症状。(1)发热：弛张型高热是此型的特点，骤升骤降，一日内可出现1-2次高峰。(2)皮疹：也是此型典型症状，具有诊断意义，其特征为发热时出现，随着体温升降而出现或消退。(3)关节症状：关节痛或关节炎也是本病的主要症状之一，发生率在80％以上。可为多关节炎或少关节炎。(4)肝脾及淋巴结肿大：可有肝脾肿大，伴有轻度肝功能异常，少数患儿可出现黄疽，多数患儿可有全身淋巴结肿大。(5)胸膜炎及心包炎：可有胸膜炎或心包炎，但无明显症状，少数患儿可有间质性肺炎。多关节型(polyarticularonsetJRA)：女孩多见，受累关节在5个以上，多为对称性。可先累及大关节及手、足等小关节。后期可出现髋关节受累和股骨头破坏而致髋关节活动障碍。此型中有1/4患儿类风湿因子阳性，多于儿童后期起病，关节症状较重，最终约半数以上发生关节强直变形而影响关节功能。少关节型(oligoarthritis或pauciarticularonsetJRA)：受累关节不超过4个。膝、踝、肘或腕等大关节为好发部位，常为非对称性。以女孩多见，常于4岁以前起病。虽然关节炎反复发作，但很少致残。单个膝关节受累的患者，可能由于局部血运较好出现长骨增长过速，一侧肢体较长或骨端增粗。值得注意的是，JRA各型都可能并发虹膜睫状体炎，尤以少关节型、ANA阳性的患者更为多见。此时患者常常无自觉症状，需眼科检查才能发现，所以JRA患者要定期进行眼科检查。（三）实验室检查：本病无特异的实验室诊断指标，主要是依据临床特征，关键在于除外一些合并有关节症状的疾病。实验室检查：在活动期大多有中等度低色素、正常红细胞性贫血，白细胞数常增多，疾病活动期有血小板增高。活动期血沉明显增快，C反应蛋白大多增高。活动期血清免疫球蛋白增高。在全身型患者可测出循环免疫复合物。类风湿因子阳性率低，仅见于年龄较大、起病较晚、多关节受累并有骨质破坏的患儿。国外报道，本病的抗核抗体阳性率为40％，图形多为均质型或颗粒型，滴度多为低—中度，多见于少关节型伴有慢性虹膜睫状体炎的患儿，与关节病变程度无相关性。关节滑膜液检查：白细胞数可达5—80×109/L，分类以中性多形核白细胞为主，蛋白增高，糖减低，补体正常或降低。关节X线检查：早期表现为关节附近软组织肿胀、骨质稀疏和骨膜炎。后期可出现关节面破坏和软骨间隙变窄。此种变化多见于多关节型患儿。少关节型患儿即使关节积液达10—20年之久，也不发生骨质破坏。寰椎、枢椎半脱位是颈椎最有特征性的改变。还可出现间隙变窄而致融合，此种现象常见于第2、3颈椎，偶见椎间盘钙化。CT、MRI、超声波检查及放射性核素扫描可以应用发现病变部位和性质。。（四）鉴别诊断：1、以高热、皮疹等全身症状为主者应与全身感染和恶性病相鉴别。2、以关节受累为主者，除了与风湿热、化脓性关节炎、关节结核、创伤性关节炎等鉴别外，还应与系统性红斑性狼疮、混合性结缔组织病、炎性肠病和银屑病以及血管炎综合征(过敏性紫癜、川崎病)合并关节炎相鉴别。【治疗】本病的治疗目的在于控制临床症状，抑制关节炎症，维持关节功能和预防关节畸形。1．一般治疗：应尽早采取综合疗法。急性发作期宜卧床休息，体育疗法和物理疗法在整个治疗过程中都很重要。2．药物治疗(1)非甾体类抗炎药物(non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs)萘普生(naproxen)：每日15mg—20mg/kg，一日两次。布洛芬(ibuprofen)：每日剂量为30—40mg/kg，分4次口服。痛灭定(tolmetin)：剂量为每日25-30mg/kg，分3次口服。双氯芬酸钠(扶他林，votalin)：剂量为每日0．5—3mg/kg，分3-4次口服。消炎痛(indomethacin)：每日剂量为1--3mg/kg，分3—4次口服。对全身型控制发热有效。但副作用较大，不宜在小儿长期使用。(2)缓解病情抗风湿药物(DiseaseModifyAnti-rheumaticDrugs，DMARDs)：本类药物作用缓慢，常需数周至数月方能见效。1)羟氯喹(Hydroxychloroquine)剂量为每日5-6mg／kg，最大量不超过200mg／日，一次顿服。长期服药应监测视力及定期查血象，注意有无白细胞减少。2)柳氮磺胺吡啶(Sulfasalazine)：每日剂量为50mg／kg，最大量不超过2g／日。开始时为避免过敏反应宜从小剂量每日lOmg／kg起始，在1～2周内加至足量。副作用包括头痛、皮疹、恶心、呕吐、溶血以及抑制骨髓等。故用药过程中应定期查血象。(3)肾上腺皮质激素：激素应用适应证：1)多关节型：对非甾体类抗炎药物和病情缓解抗风湿药物未能控制的严重病儿加用小剂量泼尼松0．1—0．2mg/kg／日,分次口服。2)全身型：若发热和关节炎未能为足量非甾抗炎药物所控制时，可加服泼尼松每日0．5—1mg/kg/d,(<40mg／日),一次顿服或分次服用。一旦得到控制时即逐渐减量而停药。合并心包炎则需大剂量泼尼松治疗，剂量为每日2mg／kg，3-4次口服，待控制后逐渐减量至停药，或甲基泼尼松龙冲击，剂量为10—30mg／kg/剂，每日一剂，连续三天，或隔日一剂，共三剂，效果较好。3)少关节型：一般不主张用激素全身治疗，大关节如膝关节大量积液的患儿，可在关节腔内抽液后，注入倍他米松（得宝松）或醋酸曲安萘德。4)虹膜睫状体炎：轻者可用扩瞳剂及激素类眼药水滴眼。对严重影响视力患者，除局部注射激素外，需加用泼尼松每日口服，继以隔日顿服。虹膜睫状体炎一般对泼尼松很敏感，无需服用大剂量，一些患儿服用2～4mg/日即能见效。(4)免疫抑制剂：1)甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)：剂量为每周10—15mg／m2口服，如口服效果不好或出现恶心、呕吐，可改为皮下注射。对治疗多关节型安全有效。2)环孢霉素A：剂量为每日3-5mg／kg，分2次服用。应用上述药物时应定期查血常规和肝功能。(5)生物学制剂：肿瘤坏死因子抑制剂，IL1,IL6抑制剂可用于治疗多关节型和全身型JRA，效果较好。(6)中药：可应用帕夫林、正清风痛宁等。3．矫形手术。【预防】JRA患者要定期进行眼科检查，尤以ANA阳性的少关节型患者，以早期发现虹膜睫状体炎，早期治疗，以免致盲。幼年强直性脊柱炎诊疗常规幼年强直性脊柱炎(juvenileankylosingspondylitis，JAS)是指16岁以前起病，以骶髂关节和脊柱等关节的慢性炎症为特征的结缔组织病。临床表现为腰背部疼痛和僵直，约半数患者四肢关节也可受累。本病主要见于青壮年，但也可于儿童或青春期起病。【病因和发病机制】本病的病因至今未明。目前认为由于患者存在遗传易感因素，在某些环境因素触发下致病。一般认为本病的发病与HLA-B27有显著的相关性，国外报道其阳性率为90％。【诊断】（一）症状和体征本病男性多发，男女之比为6-9：1。以8—15岁儿童起病多见。全身症状可有低热、乏力、食欲低下、消瘦和发育障碍。四肢关节炎常为首发症状，但以下肢大关节如髋、膝、踝关节受累为多见，表现为关节肿、痛和活动受限。查体受累关节肿胀、触痛、活动受限，肌腱附着点肿胀、压痛。骶髂关节病变可于起病时发生，但多数于起病数月至数年后才出现。典型症状为下腰部疼痛，初为间歇性，数月或数年后转为持续性，疼痛可放射至臀部，甚至大腿。查体骶髂关节压痛，4字征阳性。可以有反复发作的急性虹膜睫状体炎和足跟及足掌疼痛。6.腰椎受累时向前弯腰时腰部平直，Schober试验阳性。[Schober试验：在髂后上棘联线的中点与垂直向上lOcm处及向下5cm处各作一标记，测定腰部前屈时两个标记之间的距离。正常人前屈时此两点距离可延长至20cm以上(即增加5cm以上)，增加小于5cm为阳性]。严重者病变可波及胸椎和颈椎，使整个脊柱呈强直状态。当胸椎受累时胸廓扩展受限(胸廓扩展<2．5cm)。（二）实验室检查常见有轻度贫血，血沉增快，类风湿因子阴性。人类白细胞抗原HLA-B27阳性。X线改变：骶髂关节炎的x线征象为本病的早期表现。最初表现为骶髂关节边缘模糊，骨质破坏，以后出现骶髂关节两侧硬化，关节腔狭窄，严重者骨质融合，关节腔消失。脊柱X线：早期仅表现骨质疏松，以后出现骨质破坏，后期椎间盘间隙钙化、骨化，将相邻的椎体连合而呈竹节样改变。CT检查：早期骶髂关节炎X线表现有时很难确定。CT分辨率高，层面无干扰，有利于发现骶髂关节轻微的变化，适于骶髂关节炎的早期诊断。MRI检查：用此方法可借助造影剂，而显示出有炎症病变的骶髂关节间隙造影剂增强，以至检查出关节附近局限性骨炎，从而发现很早期的骶髂关节炎，是目前最敏感的检查方法。（三）诊断标准幼年强直性脊柱炎的诊断依据为：有X线证实的单侧或双侧骶髂关节炎，并分别附加下列条件中至少2—3项者：①有腰背疼痛病史或既往史；②外周关节炎，尤其是下肢关节炎；③足跟疼痛或肌腱附着点炎症；④HLA-B27阳性；⑤脊柱关节病的家族史。但部分早期强直性脊柱炎仅有下肢大关节炎，而无骶髂关节炎，随着病情进展才出现骶髂关节炎，应予以注意。（四）鉴别诊断本病应与脊髓肿瘤、腰椎感染、椎间盘病变及脊柱骨软骨病(ScheuermannDisease)等相鉴别。还应与幼年变形骨软骨炎(Legg-perthesDisease)及先天性髋关节疼痛和大腿疼痛相鉴别。溃疡性结肠炎、限局性小肠炎、银屑病和瑞特氏综合征可合并脊柱炎，其表现与强直性脊柱炎相似。但上述各病除脊柱炎外，还具备本身的临床特点，可以鉴别。【治疗】一般治疗：患儿宜睡木板床或硬床垫，避免睡高枕。加强功能锻炼及体育活动，以改善姿势和增强腰肌力量。药物治疗：(1) 非甾体抗炎药(NSAIDs)：萘普生、布洛芬、扶他林等有良好的消炎解痛和减轻晨僵的作用，(2) 剂量同(3) 幼年类风湿关节炎。(4) 缓解病情药物(DMARDs)：1)柳氮磺胺吡啶(Sulfasalazine，(5) SSZ)：为首选药物。剂量同(6) 幼年类风湿关节炎。起效较慢，(7) 一般在用药后数周至3个月见效。用药期间应注意检查血象、肝功能等。2)甲氨蝶呤(Methotrexate，(8) MTX)，(9) 用NSAIDs及柳氮磺胺吡啶效果不(10) 明显时，(11) 可试用MTX。剂量同(12) 幼年类风湿关节炎。(13) 肾上腺皮质激素的用药指(14) 征：①对非甾体药物不(15) 能控制症状或对柳氮磺胺吡啶过敏者，(16) 可代以小剂量泼尼松口服(17) (<10mg／日)；②对严重的外周关节炎可用激素进行关节腔内注射，(18) ③合并急性虹膜睫状体炎时需用激素局部及全身治疗。巨噬细胞活化综合征诊疗常规巨噬细胞活化综合征（macrophageactivationsyndrome，MAS）是一种严重的有潜在生命危险的风湿性疾病的并发症，特别容易并发在全身型幼年类风湿性关节炎（systemiconsetjuvenilerheumatoidarthritis，SOJRA），但也可以并发于其他全身炎症性自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮（SLE）、皮肌炎（DM）、川崎病（KD）等。[病因与发病机制]引起MAS的原因并不十分清楚，可能与患者本身免疫细胞功能紊乱有关。发生MAS有时有诱因，但也可以毫无诱因，毫无预兆。MAS的确切机理并不完全清楚，T淋巴细胞和分化完好的巨噬细胞的增生和过度活化是MAS发病的基础，持续的过度增生可以造成细胞因子，如TNF-α、IL-1、IL-6在短期内的瀑布样释放，导致了MAS的临床特征和实验室改变。[诊断]（一）临床表现：（1）不可缓解的高热，往往持续不退，有的表现为SOJRA时的弛张热，但多为稽留热，持续高热常常是MAS的首发症状。（2）肝脾增大，淋巴结增大。（3）肝功能急剧恶化，可以表现为恶心、呕吐、黄疸及肝酶在短期内迅速增高，程度可达数千甚至过万国际单位每升，并可以出现肝脏其他代谢功能紊乱。（4）皮肤黏膜易出血现象，可以表现为紫癜、易损伤、黏膜出血，消化道出血，也可能出现弥漫性血管内凝血（DIC）。（5）中枢神经系统功能障碍，可以有嗜睡、烦躁、定向力障碍、头痛、抽搐及昏迷。（6）呼吸系统受累较少见，但可以出现快速进展的肺水肿、肺出血，ARDS。（7）偶有肾脏及心脏受累。（二）实验室检查：（1）末梢血细胞减低，可以是白细胞减低、贫血、血小板减低，一系或三系减低。（2）血清肝酶增高，ALT、AST、GGT等增高，可有血胆红素增高。（3）凝血功能异常，可有PT、APTT延长，纤维蛋白原降低，FDP增加，D－二聚体增高。（4）血液生化的改变，有甘油三酯、LDH增高，LDH可以迅速增高而且程度较高；其他肌酶可以增高；钠离子、白蛋白减低。（5）ESR降低，由于血液纤维蛋白原降低所致。（6）血清铁蛋白增高，是本病特点之一，增高程度往往达数千甚至上万，可以作为检查MAS病情变化的指标。（三）组织病理学检查：骨髓穿刺活检、淋巴结活检或肝睥活检时发现分化完好的极度活跃增生的吞噬了血细胞的吞噬细胞。（四）鉴别诊断：MAS需与下列情况鉴别：EB病毒感染相关性吞噬血细胞综合征，原发病的活动和复发，继发感染，药物的副作用。[治疗].MAS是一个重症，有报道死亡率达20％～60%，早期诊断积极治疗可以极大的改善预后。目前常用的治疗方法为：1. 肾上腺皮质激素剂量为30mg/kg/d，一般最大剂量为1g/d，连用3～5天，改为口服。如果病情需要，可以重复应用。2. 环孢素A常用剂量为2～8mg/（kg·d），急性期以静脉用药为佳，一旦病情控制，即改为口服治疗,应用本药需要监测血药浓度。3.生物制剂治疗MAS的生物制剂为细胞因子拮抗剂，依那西普（Etanercept）是TNF受体拮抗剂，阿那白滞素（Anakinra）是IL-1拮抗剂，有报道应用这些药物有很好的治疗作用，尤其是Anakinra对MAS和难治性SOJIA都有较好的效果。还有另一类细胞因子拮抗剂，IL-6拮抗剂正在进行临床实验，有望对SOJRA和MAS的治疗带来希望。但是，应用该类药物易致感染，需要注意。目前在我国已有TNF受体拮抗剂上市。4.其他治疗其他治疗还有静脉输注免疫球蛋白（IVIG），应用VP16及血浆置换。[预防]早期认识，早期诊断及早期治疗。参考依据：胡亚美主编，实用儿科学Editorinchief,CassidyandPetty,TextbookofPediatricRheumatology李彩凤、何晓琥、邝伟英等，幼年特发性关节炎全身型并发巨噬细胞活化综合征24例分析中华儿科杂志2006，44（11），806—811李彩凤、何晓琥，风湿性疾病的一种严重并发症——巨噬细胞活化综合征中华儿科杂志2006，44（11），824—827多发性肌炎和皮肌炎多发性肌炎（polymyositisPM）是一组病因不明的炎症性肌病。其临床特点是四肢近端肌群及咽肌进行性无力，萎缩和疼痛，血清肌酶谱活性增高，肌电图呈肌源性损害，肌肉活检为横纹肌变性、坏死、再生和非特异性炎症改变。多发性肌炎伴皮疹者为皮肌炎（dermatomyositisDM）。[病因和发病机制]本病的病因未明，目前认为与遗传、感染及免疫因素有关。[诊断]（一）症状和体征本病起病隐匿，大多数发展缓慢。全身表现有肌痛、肌无力、肌萎缩；皮肌炎可见特征性皮疹；其他表现包括肺、心脏、消化道及肾损害，可伴关节炎，少数可见皮下钙质沉着，本病可与其他的结缔组织病并发。（二）实验室检查血清肌酶谱升高，肌酸磷酸激酶升高明显，一般短期内不会明显下降；肌电图示肌源性损害；活动期可见血沉增快；部分病人抗核抗体阳性，Jo-1为标志性抗体，但阳性率不高。（三）诊断标准国际上多采用Bohan和Peter于1975年提出的诊断标准：1. 特征性皮疹：面部上达眼睑的紫红色斑和以眶周为中心的弥漫性紫红色斑，2. 手背、掌指3. 、指4. 关节伸面鳞状红斑（Gottron氏征）。5. 肌肉症状：横纹肌受累表现为肌肉疼痛和无力，6. 肢带肌和颈前屈肌对称性软弱无力伴疼痛和压痛并可侵犯咽喉肌、呼吸肌、眼肌产生相应症状。7. 血清肌酶谱升高，8. 肌酸磷酸激酶升高明显，9. 其次为醛缩酶，10. 谷草转氨酶，11. 谷丙转氨酶和乳酸脱氢酶。12. 肌电图示肌源性损害：典型的三联征见于40%的患者，13. 为（1）时限短、小型的多相运动电位。（2）纤颤电位，14. 正弦波。（3）插入性激惹和异常的高频放电。15. 肌活检示肌间血管炎和慢性炎症，16. 表现为间质或血管周围单核细胞浸润，17. 伴肌细胞变性、坏死和再生，18. 肌束周围萎缩。确诊皮肌炎第一项为必备条件，同时具有其余4项中3项或3项以上；若缺乏第一项，具有其余4项中3项或3项以上，可诊断为多发性肌炎。（四）鉴别诊断1.感染相关性肌病：多种病毒，真菌，细菌及寄生虫感染均可诱发肌病的发生，其中以病毒感染最常见。一般有前驱感染表现，肌痛明显，可伴有肌无力，肌酶增高，个别严重病例可有肌红蛋白尿，甚至引起肾功能受损，但肌酶多能较快下降，无特征性皮疹均有助鉴别。2.肌营养不良症：这是一组遗传性进展性疾病，每组类型的肌营养不良症都有其独特的表现型和遗传特点。Duchenne.肌营养不良症是一种X-连锁隐性遗传病，多为男性，出生时即患病，到3~5岁时表现较明显，出现明显肌无力，下肢为著，多数10岁后即不能行走，肌肉活检病理可见肌纤维被大量的结缔组织所代替。3.重症肌无力：为神经肌肉接头处病变引起的肌病，常累及眼外肌、球部肌、颈肌和肩胛带肌，血清抗乙酰胆碱受体抗体测定、新斯的明试验以及重复电刺激试验可与其他肌病相鉴别。[治疗]一线治疗急性期卧床休息，预防寒冷、感染、劳累，避免日光照射，对有吞咽困难和呼吸肌无力者应加强监护。（1） 糖皮质激素：多数病人分次口服（2） 强的松1~2mg/kg.d；对伴有吞咽困难和呼吸肌无力、心肌炎和血管炎者可采用甲泼尼松龙冲击治疗，（3） 剂量为15~30mg/kg.d，（4） 每次最大量1g，（5） 连用3天为一个疗程，（6） 必要时间隔3~4天重复（7） 上述疗程。一般2~3月病情可达最大程度改善，（8） 激素视病情逐渐恢复（9） 可逐渐缓慢减量，（10） 至最小量维持（5~10mg/d），（11） 总疗程2年左右。注意检测激素的副作用。（12） 钙剂和维生素D（13） 物理疗法：全身肌力活动有计划逐渐恢复（14） 锻炼，（15） 早期可进行肌肉的按摩、体疗等，（16） 以预防和减少肌萎缩。二线治疗对激素耐药，或激素产生严重副作用者，对存在明显危险因素可能预后不良者，建议及早选用以下免疫抑制剂。（1）甲氨喋呤（MTX）：剂量10~15mg/m²，每周一次口服，亦可0.4~1mg/（kg.次）皮下或静脉输注。一般4~8周显效，注意监测血常规和肝功能。（2）环磷酰胺（CTX）：对并发消化性溃疡、间质性肺炎等严重危及生命者可采用CTX冲击疗法，每月0.5~1g/m²。（17） 硫唑嘌（18） 呤1~2mg/kg.d，（19） 环孢素A2.5~7.5mg/kg.d亦可酌情采用。（20） IVIG：400mg/kg.d3—5天为一疗程，（21） 每月一个疗程，（22） 连用6—12个月，（23） 对改善病情有确切（24） 疗效并有助激素减量。大动脉炎诊疗常规大动脉炎(Takayasuarteritis,TA)是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异的炎性疾病。【病因和发病机制】病因迄今尚不明确，一般认为可能由感染引起的免疫损伤所致【诊断】

㈠症状及体征⒈病人可有全身不适、易疲劳、发热、食欲不振、恶心、出汗、体重下降、肌痛、关节炎和结节红斑等症状。⒉按受累血管不同，有不同器官缺血的症状与体征。临床根据病变部位可分为四种类型：头臂动脉型（主动脉弓综合征）；胸、腹主动脉型；广泛型和肺动脉型。⑴头臂动脉型（主动脉弓综合征）：颈动脉和椎动脉狭窄和闭塞，可引起脑部不同程度的缺血，出现头昏、眩晕、头痛、记忆力减退、单侧或双侧视物有黑点，视力减退，视野缩小甚至失明，嚼肌无力和咀嚼疼痛。少数患者因局部缺血产生鼻中隔穿孔，上腭及耳廓溃疡，牙齿脱落和面肌萎缩。脑缺血严重者可有反复晕厥，抽搐，失语，偏瘫或昏迷。上肢缺血可出现单侧或双侧上肢无力、发凉、酸痛、麻木甚至肌肉萎缩。颈动脉、桡动脉和肱动脉可出现搏动减弱或消失（无脉征），约半数患者于颈部或锁骨上部可听到二级以上收缩期血管杂音，少数伴有震颤。⑵胸主、腹主动脉型：由于缺血，下肢出现无力，酸痛、皮肤发凉和间歇性跛行等症状，特别是髂动脉受累时症状最明显。肾动脉受累出现高血压，可有头痛、头晕、心慌，上腹部、肾区出现血管杂音，两上肢收缩压差大于10mmHg。合并肺动脉狭窄者，则出现心慌、气短，少数患者发生心绞痛或心肌梗死。⑶广泛型：具有上述两种类型的特征，属多发性病变，多数患者病情较重。⑷肺动脉型:本病合并肺动脉受累并不少见，约占50%，上述三种类型均可合并肺动脉受累，而在各类型中伴有或不伴有肺动脉受累之间无明显差别，单纯肺动脉受累者罕见。肺动脉高压大多为一种晚期并发症，约占1/4，多为轻度或中度，重度则少见。临床上出现心悸、气短较多。重者心功能衰竭。㈡实验室检查⒈红细胞沉降率：是反映本病病变活动的一项重要指标。疾病活动时血沉增快，病情稳定血沉恢复正常。⒉C反应蛋白：其临床意义与血沉相同，为本病病变活动的指标之一。⒊抗链球菌溶血素“O”抗体：其的增加仅说明患者近期曾有溶血性链球菌感染，本病仅少数患者出现阳性反应。⒋抗结核菌素试验：约40%的病人有活动性结核。⒌影像学检查：彩色多谱勒超声检查，数字减影血管造影（DSA），动脉造影，电子计算扫描（CT）等。㈢诊断要点采用1990年美国风湿病学会的分类标准：

（1）发病年龄≤40岁:出现症状或体征时年龄<40岁。

（2）肢体间歇性跛行:活动时一个或更多肢体出现乏力、不适或症状加重，尤以上肢明显。

（3）肱动脉搏动减弱:一侧或双侧肱动脉搏动减弱。

（4）血压差>10mmH:双侧上肢收缩压差>10mmHg。

（5）锁骨下动脉或主动脉杂音:一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音。

（6）动脉造影异常:主动脉一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性，且不是由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。

符合上述6项中的3项者可诊断本病。㈣．鉴别诊断1.先天性主动脉缩窄：多见于男性，血管杂音位置较高，限于心前区及背部，全身无炎症活动表现，胸主动脉见特定部位（婴儿在主动脉峡部，成人型位于动脉导管相接处）狭窄。2.动脉粥样硬化：常在50岁后发病，伴动脉硬化的其他临床表现，数字及血管造影有助于鉴别。3.肾动脉纤维肌结构不良:多见于女性，肾动脉造影显示其远端2/3及分支狭窄，无大动脉炎的表现。4.血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）:好发于吸烟史的年轻男性，为周围慢性血管闭塞性炎症。主要累及四肢中小动脉和静脉，下肢较常见。表现为肢体缺血、剧痛、间歇性跛行，足背动脉搏动减弱或消失，游走性表浅动脉炎，重症可有肢端溃疡或坏死等，与大动脉炎鉴别一般并不困难。5.结节性多动脉炎：主要累及内脏中小动脉。与大动脉炎表现不同。

【治疗】⒈肾上腺皮质激素激素对本病活动仍是主要的治疗药物，及时用药可有效改善症状，缓解病情。一般口服泼尼松每日1mg/kg，早晨顿服或分次服用，危重者甚至可大剂量静脉冲击治疗。⒉免疫抑制剂单纯肾上腺皮质激素疗效欠佳、或为增加疗效和减少激素用量可用免疫抑制剂，最常用的药物为：环磷酰胺、硫唑嘌呤和甲氨喋呤。环磷酰胺可冲击治疗，每4周0.5-1.0g/M2体表面积。每周甲氨喋呤5mg–25mg，静脉、肌肉注射和口服均可。⒊扩血管抗凝改善血循环使用扩血管、抗凝药物支持治疗，能部分改善因血管狭窄较明显病人的一些临床症状，如：阿司匹林，双嘧达莫（潘生丁）等。对血压高的病人应积极控制血压。⒋经皮腔内血管成形术为大动脉炎的治疗开辟了一条新的途径，目前已应用治疗肾动脉狭窄及腹主动脉、锁骨下动脉狭窄等，获得较好的疗效。⒌外科手术治疗手术目的主要是解决肾血管性高血压及脑缺血。新生儿狼疮综合征诊疗常规新生儿狼疮综合征（neonatallupussyndromes,NLSs）多见于患系统性红斑狼疮的母亲所生育的新生婴儿。【病因和发病机制】主要因为母亲体内与系统性红斑狼疮相关的自身抗体通过胎盘传给胎儿。【诊断】（一）症状及体征1．大多数婴儿获得抗体不出现临床表现，而体内的自身抗体在生后数周至数月消失。部分患儿生后出现短暂的皮肤及血液改变和持续的心脏异常。2．皮肤损害颜面部均可受累，眶周最常见，其次好发部位依次为头皮、躯干、四肢伸侧及手足掌面，表现为不规则圆形、环状红色或暗紫红色皮疹，中央色淡，皮疹可高出皮面，表面可有鳞屑样变。3．血液系统出现出现暂时的白细胞或血小板减少，持续数日或数周。4．先天性完全性心脏传导阻滞是最严重的表现，亦可导致胎儿死亡或新生儿死亡。（二）实验室检查1．心电图提示心动过缓，各种形式的传导阻滞，心脏超声可伴有心内膜弹力纤维增生症或动脉导管未闭、大动脉转位等。2．末梢血象白细胞或血小板降低常见。3．免疫学检查抗SSA、抗SSB阳性有诊断意义。（四）鉴别诊断l.先天性心脏病：其它原因所致先天性心脏病，可无皮疹和血液系统异常，自身抗体检测可鉴别。2．新生儿先天性梅毒：可有皮疹，血小板下降及肝脾淋巴结肿大，梅毒抗体血清学检查可鉴别。【治疗】皮肤表现一般数日至数周消失，注意护理，防止皮肤感染。血液系统改变可无临床症状，出血明显需对症处理。脏器受累持续需加用激素治疗。心脏异常死亡率高，严重需安装起博器。【预防】高危母亲孕期监测自身抗体，监测胎儿心脏彩超，母孕期可给予地塞米松治疗。系统性硬化系统性硬化（systemicsclerosis，SSc）是一种以小动脉或微血管及广泛结缔组织硬化为特点的自身免疫性疾病。病变累及皮肤、肌肉、关节及内脏，特别是胃肠道、肺、心及肾等组织。基本病理变化是结缔组织纤维化、萎缩和血管闭塞性血管炎。[病因和发病机制]其病因不明，可能与遗传、环境、免疫异常和感染有关。[诊断]（一）症状和体征本病一般起病隐匿。早期常见雷诺现象、皮肤肿胀、关节炎或关节痛等。随着病情缓慢发展，出现典型皮肤及内脏损害，包括皮肤硬化或萎缩以及肌肉、消化系统、肾脏和心脏病变。偶有进展迅速，病程不到半年既有严重的皮肤和内脏损害者。（二）实验室检查血、尿常规：可有血红蛋白减少，蛋白尿。血沉增快，血清球蛋白增高，类风湿因子可阳性。自身抗体：多数ANA阳性，抗着丝点抗体阳性率较高，抗Scl抗体为系统性硬皮病的标志性抗体，但阳性率较低（约为20%—30%）X线检查：食管钡餐检查可发现食管下段扩张或狭窄，蠕动减弱或消失，钡剂滞留时间延长。胸部X线检查可有双肺基底部网状或结节样肺间质纤维化。（三）诊断标准1980年美国风湿病学会关于系统性硬化症的分类诊断标准如下：1. 主要依据：近端硬皮病，2. 即指3. 趾端至指4. 趾关节近端皮肤对称性增厚，5. 发紧和硬化，6. 皮肤僵硬似皮革，7. 可累及整个肢体、面部、颈及躯干。8. 次要依据：（1）手指9. 硬皮病。病变仅限于手指10. 。（2）指11. 间凹陷性斑痕或指12. 腹部组织消失。（3）双侧肺间质纤维化。符合以上主要依据或2项及2项以上次要依据者，可诊断为系统性硬皮病。（四）鉴别诊断硬肿病：皮损多从头颈开始向肩背部发展，真皮深层肿胀和僵硬。局部无色素沉着，亦无萎缩及毛发脱落表现，有自愈倾向。混合性结缔组织病：患者具有系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎或多发性肌炎等病的混合表现，包括雷诺现象、腊肠指、发热、非破坏性多关节炎、肌痛或肌无力等症状。抗U1RNP抗体呈高滴度阳性。[治疗]目前尚无特效药物。（1） 早期可行综合性治疗，（2） 如按摩、理疗等，（3） 以缓解皮肤肌肉的纤维化，（4） 伴有雷诺现象的应在寒冷季节注意保暖。（5） 补充多种维生素，（6） 如维生素D、维生素E。（7） 青霉胺10mg/kg.d，（8） 1次口服，（9） 疗程1~3年。（10） 糖皮质激素和免疫抑制剂：泼尼松1mg/kg.d，（11） 甲氨蝶呤10~15mg/m²，（12） 每周1次口服（13） 。局限性硬皮病局限性硬皮病（localizedscleroderma）按皮损形态及分布又可分为：滴状硬皮病，带状硬皮病及硬斑病。[诊断]（一）症状和体征1.硬斑病：表现多种多样，有孤立的硬斑和泛发性硬斑。任何部位均可发生。皮损初为圆形或不规则形的水肿性红斑或紫红色斑，经数周或数月皮疹部位硬化，数年后形成萎缩性瘢痕。2.带状硬皮病：下肢多见，皮损可呈进行性发展，条带状分布，其形态特征和发展过程同硬斑病。3.点滴状硬皮病：多发生在颈、胸、肩、背等处，皮损呈点滴状积簇性或线状排列白色圆形凹陷斑，周围紫红色晕或色素沉着，最后皮损萎缩，可影响骨的正常生长；发生在关节附近可影响关节功能。（二）实验室检查：一般无明显异常。[治疗]参考系统性硬皮病。不主张使用糖皮质激素和免疫抑制剂。干燥综合征诊疗常规干燥综合征（sjogren’sSyndrom）是一种自身免疫性外分泌腺体慢性炎性疾病。病变主要为淋巴细胞及浆细胞浸润外分泌腺，致使腺体破坏，分泌减少引起症状。【病因和发病机制】与三方面因素有关。遗传因素：有家族聚集倾向，与HLA-DR3相关。病毒：EB病毒的感染对发病有潜在作用。免疫学异常：异常的体液和细胞免疫反应产生各种介质造成组织的炎症和破坏性病变。【诊断】（一）症状和体征1．多起病缓慢，症状不典型，常以非特异性表现发热、皮疹、关节痛就诊。2．口干，频繁饮水，舌痛，舌面龟裂溃疡；儿童患者虽有唾液减少，可无典型症状，腮腺肿大常见，可反复发作。3．眼干、烧灼痛、异物感，常因结膜角膜炎就诊。4．其它腺体受累表现：呼吸道腺体分泌减少易患鼻炎、肺炎等，消化道受累可有萎缩性胃炎，肝脾肿大，其它如肾炎，尿崩症等。5．皮肤粘膜症状：紫癜样皮疹，结节红斑，外阴干燥等。6．感觉障碍、精神异常、关节炎等。（二）实验室检查1．抗SSA、SSB抗体阳性，与病情活动性无关。2．血沉增快,贫血,白细胞减少,嗜酸性粒细胞增多.尿液分析显示蛋白尿,提示有间质性肾炎的存在，高球蛋白血症，CIC阳性。3．检测眼睛有无干燥.Schirmer试验是在眼睑下放置一滤纸条,受其刺激而发生流泪反应,测定5分钟内分泌的泪液量.正常年轻人浸湿滤纸15mm.将一滴玫瑰红液滴入眼内,作眼染色试验,具有高度特异性.在SS时,眼的睑裂内部分染色,而且可见基底朝向睑缘的红三角.裂隙灯检查也很有用。4．通过唾液流量,涎管X线摄影,唾液腺闪烁扫描来评价唾液腺功能；对唇的小唾液腺活检时,若发现多发性的较大的淋巴细胞灶伴腺泡组织萎缩即可明确诊断。（三）诊断标准：具备三个基本点：1．口干燥症诊断标准（1）唾液流率≤0.6ml/min。（2）腮腺造影：导管及小腺体破坏现象。（3）唇粘膜活检,腺体组织中可见淋巴细胞浸润，≥50个淋巴细胞团聚成堆者称为灶，≥1个灶性淋巴细胞浸润为异常。（4）同位素造影，唾液腺功能低下其摄取及排泌均低于正常。以上4项中2项以上异常诊断为口干。2．干燥性角膜炎的诊断标准（1）滤纸试验：5分钟润湿≤10mm。（2）泪膜破裂时间≤10秒。（3）角膜染色>10个点（4）结膜活检：灶性淋巴细胞浸润以上4项中2项以上诊断为干燥性角膜炎3．ANA，抗SSA，抗SSB阳性儿童患者各项指标可不典型。（四）鉴别诊断本病需与慢性复发性腮腺炎、传染性腮腺炎、肿瘤等鉴别，后者不存在口和眼干燥，自身抗体检测阴性，流行病学可协助鉴别。【治疗】1.对症治疗：饮水漱口防止龋齿，毛果芸香碱可用来刺激那些尚未严重萎缩的腺体分泌唾液。人工泪液减轻角膜损伤，睡眠前药膏涂抹眼皮保护角膜。关节症状可服用非菑体类抗炎药。2．内脏受累可加用皮质激素治疗，根据病情严重性选用口服或静点。结节性脂膜炎诊疗常规结节性脂膜炎（nodularpanniculitis）是一种原发于脂肪小叶的非化脓性炎症。临床表现为多发性、对称性成群的皮下脂肪层炎性硬结或斑块，伴反复发热，可有内脏损害。病理变化以脂肪细胞的坏死和变性为特征。【病因和发病机制】本病的病因和发病机制不明。【诊断】症状1． 急性或亚急性起病，2． 女性居多。可有全身不3． 适、发热、反复4． 发作并成批出现皮下结节。5． 可出现关节疼痛及肌肉疼痛。6． 可有恶心、呕吐、腹痛等消化道症状。7． 累及肾脏可出现少尿等症状。8． 累及中枢神经系统可出现精神异常或神智障碍等。9． 累及呼吸系统可出现咳嗽、胸痛、憋气等症状。10． 骨髓受累时可出现面色苍白。体征11． 皮下结节是本病的主要特征。多呈多发性、对称性、成群分布，12． 以双下肢最常见。结节大小不13． 等，14． 通常直径1－15． 2cm大小，16． 大者可达10cm以上。皮下结节可略高于皮面，17． 质地较坚实，18． 压痛阳性，19． 表面皮肤暗红色或与皮肤同20． 色，21． 可伴有水肿。数周或数月后结节可自行消退，22． 局部皮肤出现凹陷和色素沉着。仅有皮肤损害者称为“皮肤型脂膜炎”，23． 伴有内脏受累者称为“系统性脂膜炎”。24． 少数结节可自行破溃，25． 流出黄色油样液体，26． 称为“液化性脂膜炎”。27． 消化系统受累时可出现腹部压痛阳性、腹部包块、肝脏肿大等。28． 累及呼吸系统可出现呼吸音减低、可闻及胸膜摩擦音等29． 中枢神经系统受累时可发现患者神智异常，30． 根据累及不同31． 部位出现不同32． 神经系统体征。33． 肾脏受累时可发现患者有浮肿、血压升高等。34． 骨髓受累时可出现贫血表现，35． 如面色、口唇36． 苍白。实验室检查37． 皮肤结节活检为诊断的主要依据，38． 分为三期：第一期为急性炎症期，39． 有脂肪细胞变性伴中性粒细胞、淋巴细胞和组织细胞的浸润；第二期为吞噬期，40． 百变性坏死的脂肪组织肿有大量的巨噬细胞浸润，41． 吞噬变形的脂肪细胞，42． 形成具有特征性的泡沫细胞，43． 本期有诊断价值；第三期为纤维化期，44． 泡沫细胞大量减少活消失，45． 被纤维母细胞取代，46． 炎症反应消失，47． 纤维组织形成。其他实验室检查多为非特异性改变。48． 血常规：白细胞总数轻度增高，49． 分类以中性为主，50． 骨髓受累时可有血红蛋白、白细胞及血小板下降。51． 血沉增快。52． 如肝脏受累可出现肝功能异常。53． 肾脏受累时尿常规可见蛋白增高，54． 镜检可见红细胞，55． 血肾功能异常。56． 呼吸体统受累时胸片可见胸膜炎、胸腔积液、肺部肿块等。57． 骨髓受累时骨髓常规可见相应表现。58． 可有免疫学异常，59． 如补体降低、免疫球蛋白增高积淋巴细胞转化率下降等。鉴别诊断60． 结节性红斑：结节多局限于小腿伸侧，61． 不62． 破溃，63． 3－64． 4周后自行消退，65． 消退后局部无凹陷萎缩，66． 无内脏损害，67． 全身症状轻微。继发于其他疾病者可伴有相关疾病症状。68． 硬红斑：主要发生于小腿屈侧中下部，69． 疼痛较轻，70． 可破溃形成难以愈合的溃疡。组织病理学为结核结节或结核性肉芽肿，71． 并有明显血管炎改变。72． 组织细胞吞噬性脂膜炎：可出现皮下结节、反复73． 发热等，74． 但一般病情危重，75． 进行性加重。组织病理学表现为出现吞噬各种血细胞及其碎片的“豆袋状”组织细胞。76． 结节性多动脉炎：结节沿动脉走行分布，77． 内脏损害以肾脏和心脏最多见，78． 病理可见中、小血管坏死性血管炎，79． 动脉壁有粒细胞与单核细胞浸润。80． 皮下脂膜样T细胞淋巴瘤：高热、肝脾肿大、全血细胞减少，81． 病理可见脂肪组织中有肿瘤细胞浸润，82． 为中小多形T细胞。【治疗】目前无特效治疗。一般治疗：避免受累皮肤损伤，如存在感染，可控制感染。非甾体抗炎药：缓解发热、关节疼痛及全身不适。如阿司匹林、布洛芬、扶他林、萘普生等。具体见“幼年类风湿性关节炎”节。糖皮质激素：急性炎症期、高热或病情急性加重时，可加强的松0.5-1.5mg/kg/d口服。免疫抑制剂：如硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素A等。合并内脏损害时按相应处理。皮肤粘膜淋巴结综合征诊疗常规皮肤粘膜淋巴结综合征（muco-cutaneouslymphnodesyndrome，MCLS）又称川崎病（Kawasakidisease），是一种儿童期特有的以全身血管炎为病理基础的疾病。各年龄均可发病，绝大多数在5岁以内，男孩发病多于女孩，男女比例为1.3-1.5：1。【病因和发病机制】本病病因尚不明确，可能于感染、免疫功能失调和遗传有关。目前多认为本病是一种易患宿主对多种感染病原触发的一种免疫介导的全身性血管炎。【诊断】临床分期及症状体征1． 急性期：为发病1-10天。病理为小动脉、小静脉和毛细血管炎，2． 血管周围炎，3． 大、中动脉内膜炎。⑴症状：多起病急，持续发热，抗生素治疗无效，可伴有咳嗽、流涕或腹泻；口唇红，球结膜发红，皮疹，颈部包块，手足发红肿胀，关节疼痛等。部分病人可出现头痛、呕吐等症状。⑵体征：体温高热，皮肤可见多形红斑，多分布于躯干，接种卡介苗处及脐周、肛周皮肤充血，双眼球结膜充血，口唇潮红皲裂，杨梅舌阳性，颈淋巴结肿大，手足硬肿充血，关节可有红肿、压痛及活动障碍；出现无菌性脑膜炎时可有脑膜刺激征阳性。4． 亚急性期：病程11-28天。病理上小血管炎减轻，5． 以中等动脉炎为主，6． 多见冠状动脉瘤、血栓和管腔狭窄。⑴症状：发热减轻，皮疹消退，颈部包块减小，口唇红及球结膜发红减轻，手足指趾端有脱皮，并发心力衰竭者可有气促、面色苍白、心慌气短、乏力等症状。⑵体征：体温低热或正常，皮疹消退，颈淋巴结减小，球结膜及口唇充血减轻，手足指趾端可见膜状脱皮,出现心脏损害者可有心率加快、心律失常、心音低钝等。7． 恢复8． 期：病程29-45天。病理表现为小血管及毛细血管炎消退，9． 中等动脉肉芽组织增生，10． 血管内膜增厚。⑴症状：症状基本消失，遗留心血管病变者可有相应症状，如乏力、苍白等。⑵体征：无明显阳性体征，合并心脏损害者可有心率加快、心律失常、心脏杂音等。11． 慢性期：病程46天至数年。血管的急性炎变基本消失，12． 中等动脉血栓形成、内膜增厚、出现动脉瘤及瘢痕形成。本期无明显症状及体征，或有心血管病表现。实验室检查13． 血常规急性期白细胞总数及中性分类明显增高，14． 血红蛋白轻度降低，15． 血小板可正常，16． 病程2-3周时血小板可明显增高。17． 血沉增快。18． C-反应蛋白增高。19． 蛋白电泳显示球蛋白增高，20． 白蛋白降低。21． 有无菌性脑膜炎者脑脊液白细胞总数轻-中度增高，22． 分类以淋巴为主。23． 如肝功能受损可出现转氨酶轻-中度增高。24． X线胸片可见非部小斑片影。25． 超声心动或冠状动脉造影可能见冠状动脉扩张或冠状动脉瘤形成，26． 还可能出现心包炎、瓣膜关闭不27． 全、心脏扩大等。心电图可有S-T段低平、T波平坦或倒置、传导阻滞等。诊断标准日本川崎病委员会1984年修正的诊断标准：28． 发热5天或更久，29． 抗生素治疗无效。30． 双侧球结膜充血。31． 口腔及唇32． 改变：口唇33． 充血、皲裂，34． 口腔粘膜及咽部弥漫性充血，35． 杨梅舌36． 。37． 多形性皮疹，38． 多分布于躯干。39． 四肢末端改变：急性期手足硬肿、充血，40． 2周左右由指41． 趾端开始膜样脱皮。42． 急性非化脓性颈淋巴结肿大。以上6项临床表现，具备5项（发热为必备条件）即可诊断。若超声心动或冠状动脉造影显示冠状动脉扩张或冠状动脉瘤形成，则只具备4项即可诊断。鉴别诊断43． 各种出疹性疾病：如猩红热，44． 可有发热、皮疹、杨梅舌45． 、白细胞增高。但猩红热多见于学龄儿童，46． 全身皮肤弥漫性潮红，47． 皮疹为密集鸡皮样疹，48． 有口周苍白圈，49． 皮肤划痕征阳性，50． 敏感的抗生素治疗有效；又如渗出性多形性红斑，51． 也可出现皮疹，52． 初为不53． 规则红斑，54． 随后红斑可扩大，55． 中心可出现水疱，56． 皮疹以四肢及颜面、颈部多见，57． 逐渐向近心端发展，58． 严重者可出现眼、唇59． 无脓性分泌物及假膜。60． 幼年类风湿性关节炎：病程较长，61． 关节症状如红肿热痛明显，62． 皮疹多于体温高热时出现，63． 热退时消退。无明显手足硬肿及指64． 趾端膜状脱皮，65． 冠状动脉扩张者少见。66． 急性化脓性淋巴结炎：颈部淋巴结肿大，67． 表面皮肤可发红，68． 压痛明显，69． 可存在其他部位感染灶，70． 使用敏感抗生素治疗有效。71． 婴儿型结节性多动脉炎：多发生于1岁以内婴儿，72． 可有发热、皮疹及结膜炎等症状，73． 病理上有显著的冠状动脉变化，74． 但发病较皮肤粘膜淋巴结综合征少，75． 且糖皮质激素治疗有效，76． 必要需加用免疫抑制剂。77． 病毒性心肌炎：可出现发热、皮疹、心慌气短、面色苍白、心律不78． 齐等表现，79． 但无手足特征性改变，80． 病变以心肌为主，81． 冠状动脉改变较皮肤粘膜淋巴结综合征少。【治疗】急性期治疗：⑴丙种球蛋白：发病10日内使用丙种球蛋白可减少冠状动脉瘤的发生率。2g/kg静脉输注一次，或1g/kg/d连续静脉输注2天。使用丙种球蛋白24小时后如体温仍不降低或退热24小时后又反复发热，可再予1g/kg静点一次。⑵阿司匹林：早期口服阿司匹林可控制急性炎症过程，30-100mg/kg/d，分3-4次口服2周左右，血沉降至正常时减量至3-5mg/kg/d。血小板增高明显者加用潘生丁3-5mg/kg/d口服。⑶糖皮质激素：并发严重心肌炎患儿可短期使用激素，但因激素可破坏成纤维细胞，影响冠状动脉修复，促使冠状动脉瘤形成，故其他情况均不使用。⑷冠状动脉瘤形成的患儿应限制活动，避免剧烈运动。恢复期和慢性期治疗：⑴如无心脏受累，阿司匹林用至8周可停药；如有冠状动脉受累，阿司匹林口服至少持续一年，甚至长期服用。⑵如冠状动脉瘤持续存在，还可同时服用潘生丁。⑶巨型动脉瘤和/或冠状动脉狭窄可长期加用华法令治疗。⑷冠状动脉有血栓形成或发生心肌梗死时应采用溶栓治疗，如尿激酶、链激酶。⑸手术治疗：较长期冠状动脉狭窄患儿可考虑应用气囊导管行冠状动脉扩张术。如有冠状动脉左主干支高度闭塞、左前降支高度闭塞或多支动脉高度闭塞，可行冠状动脉搭桥手术。严重二尖瓣和/或主动脉瓣关闭不全者，行瓣膜成形术或置换术。【预防】目前无特殊预防措施。可注意避免感染。亚急性坏死性淋巴结炎诊疗常规亚急性坏死性淋巴结炎（Subacute.necrotizinglymphadenitis)，又称组织细胞坏死性淋巴结炎（Histiocyticnecrotizinglymphadenitis），Kikuchi病.（Kikuchi’sdisease）。【病因和发病机制】病因不清，与病毒感染引起自身免疫紊乱相关【诊断】（一）症状和体征1．多见于年长儿，部分有“上感”前驱症状。2．长期发热，热型不定，抗菌素治疗无效3．颈部淋巴肿大多见伴疼痛，亦可见其它浅表淋巴结肿大4．可伴皮疹，关节痛/炎，肝脾肿大及心脏、肾脏等脏器受累表现（二）实验室检查1．末梢血白细胞下降，无或有轻度贫血2．ESR，CRP升高3．骨髓象正常或呈感染骨髓象4．细胞免疫异常5．病理检查为确诊依据，淋巴结活检示淋巴结副皮质区显著增生伴凝固性坏死，但无细胞浸润（三）鉴别诊断1．恶性淋巴瘤，病理检查可确诊2．淋巴结核：结核接触史、结核中毒症状，结核灶等。3．淋巴结炎：抗感染有效4．SLE:多脏器受累表现需与SLE鉴别，自身抗体检查可协助诊断。【治疗】1．一般治疗：去除病因，对症治疗2．激素治疗：短期使用，体温下降淋巴结缩小后减量，强的松1-1.5mg/kg.d分次口服。3．免疫调节治疗。过敏性紫癜诊疗常规过敏性紫癜（Henöch-Schönleinpurpura）又称许兰—亨诺血管炎（Henöch-SchönleinVasculitis），是最常见的毛细血管变态反应性疾病，以广泛的小血管炎为病理基础。【病因和发病机制】本病属自身免疫性疾病，病因和发病机制尚不清楚，目前认为是各种致敏因素包括感染，食物，药物或疫苗等进入机体后，使具有敏感素质的机体发生变态反应，形成抗原抗体复合物，沉着于全身小血管壁，引起无菌性血管炎为主的病理改变，除毛细血管外，还可累及小动脉和小静脉。本病以年长儿，尤其是学龄儿童发病居多，男孩发病较女孩多，多为冬春季急性起病，夏季发病较少。【诊断】症状1． 多于冬春季发病，2． 急性起病居多，3． 发病前1-3周可有上呼吸道感染史。4． 可有不5． 规则发热、乏力、头痛等表现。6． 皮肤出现大小不7． 等淡红色或暗红色皮疹。8． 可有关节肿痛。9． 部分病人有腹痛，10． 血便。11． 肾脏受累者可出现血尿、少尿、浮肿等症状。12． 神经系统受累时可有头痛、抽搐或昏迷等症状。体征13． 皮肤可见淡红色或暗红色略突出于皮面的紫癜，14． 以下肢和臀部多见。紫癜对称分布，15． 可融合成片，16． 并可伴有血管神经性水肿，17． 如头部、眼睑、手足背及会阴部。18． 关节可有肿胀及活动受限，19． 压痛阳性。大关节如膝关节、踝关节受累较多见。20． 腹部压痛阳性，21． 严重者并发肠套叠时可触及腹部包块，22． 并发肠穿孔时可有板状腹。23． 神经系统受累时可能出现脑膜刺激征阳性，24． 颅神经麻痹等。实验室检查本病无特征性化验检查。可行化验了解并发症情况及帮助鉴别诊断。25． 血常规，26． 血小板记数正常，27． 存在细菌感染时白细胞总数及中性分类升高。28． 存在消化道出血时，29． 便潜血可阳性。30． 肾脏受累时，31． 尿蛋白可阳性，32． 镜检可见红细胞。33． 过敏原检查，34． 帮助明确过敏原。35． 腹部B超可见肠壁水肿增厚，36． 并发肠套叠时可见相应改变。（四）临床分型皮肤型：只有皮肤症状。腹型：除皮肤症状外，还有腹部受累。关节型：除皮肤紫癜外，还有关节症状。肾型：有皮肤紫癜和肾脏受累。混合型：除皮肤紫癜外，有腹部、关节或肾脏等多脏器受累。（五）鉴别诊断特发型血小板减少性紫癜：全身皮肤可见瘀点瘀斑，并可有粘膜出血，一般不出现血管神经性水肿。血常规血小板低于正常，骨髓常规可见成熟未释放血小板的巨核细胞；血小板抗体阳性。流行性脑脊髓膜炎：本病也可有皮肤紫癜，可分布于全身皮肤，受压处明显，且有严重的感染中毒症状如高热精神差，并有头痛、抽搐或昏迷等中枢神经系统症状，查体脑征阳性，脑脊液检查可见蛋白增高，白细胞增高，分类以中性为主。外科急腹症：腹部症状可能出现于皮疹之前，故应与外科急腹症鉴别，如阑尾炎，可有转移性右下腹痛，右下腹压痛及反跳痛阳性，腹部B超示阑尾增粗，甚至脓肿；如出现血便需与肠套叠鉴别，肠套叠时可伴有呕吐，查体腹部可及包块，腹部B超或腹部立位片可协助诊断。【治疗】一般治疗：卧床休息，去除过敏原，免动物蛋白饮食，少渣半流食，有血便者可禁食补液。发病前或同时有呼吸道症状者，可根据病原予抗感染治疗。口服或静点适量维生素C改善血管通透性。口服中药清热解毒，凉血化瘀。出现消化道出血者，可予激素治疗，氢化可的松5-10mg/kg/d静脉滴注，胃肠道症状好转明显很快消失者可3-7天后停用激素，否则可改为口服泼尼松0.5-1mg/kg/d，逐渐减量至停。疗程根据患儿病情2-6周不等。关节症状一般不需特殊处理，如症状严重可加用短期非甾体类抗炎药口服，如布洛芬15-30mg/kg/d。表现为肾病综合征者可用强的松、环磷酰胺等治疗；出现肾功能衰竭者按常规处理。【预防】无明确预防措施，可避免接触过敏原，并避免呼吸道感染。韦格纳肉芽肿诊疗常规韦格纳肉芽肿（Wegener'sgranulomatosis，WG）是一种主要侵犯上、下呼吸道和肾脏的坏死性肉芽肿性血管炎，属自身免疫性疾病。【病因和发病机制】病因至今不明，病因包括遗传易感性和环境因素。抗中性粒细胞胞质抗体、T细胞、内皮细胞及抗内皮细胞抗体在WG的发病机制中都起一定的作用。【诊断】㈠症状及体征韦格纳肉芽肿的临床表现多样，可累及多系统。典型的韦格纳肉芽肿有三联征：上呼吸道、肺和肾病变。1．一般症状：病初症状包括发热、疲劳、抑郁、纳差、体重下降、关节痛、盗汗、尿色改变和虚弱。2．上呼吸道症状：通常表现是持续地流鼻涕，而且不断加重，导致上呼吸道的阻塞和疼痛。伴有鼻黏膜溃疡和结痂，鼻出血、唾液中带血丝，严重的韦格纳肉芽肿鼻中隔穿孔，鼻骨破坏，出现鞍鼻。咽鼓管的阻塞能引发中耳炎，导致听力丧失。部分患者可因声门下狭窄出现声音嘶哑，及呼吸喘鸣。3．下呼吸道症状：胸闷、气短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常见的症状，及肺内阴影。大量肺泡性出血较少见，但一旦出现，则可发生呼吸困难和呼吸衰竭。4．肾脏损害：大部分病例有肾脏病变，出现蛋白尿，红、白细胞及管型尿，严重者伴有高血压和肾病综合征，终可导致肾功能衰竭，是WG的重要死因之一。无肾脏受累者称为局限型韦格纳肉芽肿。5．眼受累：可表现为眼球突出、视神经及眼肌损伤、结膜炎、角膜溃疡、表层巩膜炎、虹膜炎、视网膜血管炎、视力障碍等。6．皮肤粘膜：多数患者有皮肤粘膜损伤，表现为下肢可触及的紫癜、多形红斑、斑疹、瘀点（斑）、丘疹、皮下结节、坏死性溃疡形成以及浅表皮肤糜烂等。其中皮肤紫癜最为常见。7．神经系统： 患者以外周神经病变最常见，多发性单神经炎是主要的病变类型，临床表现为对称性的末梢神经病变。8．关节病变： 多数表现为关节疼痛以及肌痛，1/3的患者可出现对称性、非对称性以及游走性关节炎（可为单关节、寡关节或多关节的肿胀和疼痛）。㈡实验室检查1．常规检查：ESR和CRP增高，中性粒细胞和血小板增高，RF阳性，血清免疫球蛋白增高。2．抗体检查：⑴抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）：胞质型抗中性粒细胞胞质抗体（c-ANCA）阳性，是WG较有特异性的抗体且与活动性相关。⑵抗内皮细胞抗体（AECA）：阳性率为55%-80%，且与活动性相关。3．影像学检查：⑴胸片常见双肺多发性病变，以双下肺多见。病灶以结节影最常见，可有空洞形成，病灶常呈戏剧性改变，可为迁延性，也可自行消失。病变还可有粟粒样、局灶性浸润，肺不张，肺间质病变，气管狭窄。⑵上呼吸道X线可示副鼻窦粘膜增厚，鼻或副鼻窦的骨质破环。⑶肺部CT检查进一步明确病灶。4．病理活检：上呼吸道、支气管内膜及肾活检是诊断WG的重要依据。㈢诊断要点目前韦格纳肉芽促的诊断标准采用1990年美国风湿病学院（ACR）分类标准（见表）：1990年美国风湿病学院(ACR)WG分类标准1．鼻或口腔炎症 痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物2．胸片异常胸片示结节、固定浸润病灶或空洞3．尿沉渣异常镜下血尿（RBC>5/高倍视野）或出现红细胞管型4．病理性肉芽肿性炎性改变动脉壁或动脉周围，或血管（动脉或微动脉）外区有中性粒细胞浸润 符合2条或2条以上时可诊断为WG，诊断的敏感性和特异性分别为88.2%和92.0%。㈣鉴别诊断1．显微镜下多血管炎(MPA)：常表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎。累及肾脏时出现蛋白尿、镜下血尿和红细胞管型。抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性是MPA的重要诊断依据，60-80%为髓过氧化物酶（MPO）-ANCA阳性，在荧光检测法示外周型（p-ANCA）阳性，胸部X线检查在早期可发现无特征性肺部浸润影或小泡状浸润影，中晚期可出现肺间质纤维化。2．Churg-Strauss综合征(CSS)：有重度哮喘；肺和肺外脏器有中小动脉、静脉炎及坏死性肉芽肿；周围血嗜酸性粒细胞增高。3．淋巴瘤样肉芽肿病：是多形细胞浸润性血管炎和血管中心性坏死性肉芽肿病，浸润细胞为小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞及非典型淋巴细胞，病变主要累及肺、皮肤、神经系统及肾间质，但不侵犯上呼吸道。4．肺出血-肾炎综合征(Goodpasturesyndrome)：是以肺出血和急进性肾小球肾炎为特征的综合征，抗肾小球基底膜抗体阳性，由此引致的弥漫性肺泡出血及肾小球肾炎综合症，以发热、咳嗽、咯血及肾炎为突出表现，但一般无其它血管炎征象。本病多缺乏上呼吸道病变，肾病理可见基底膜有免疫复合物沉积。５．复发性多软骨炎：复发性多软骨炎是以软骨受累为主要表现，临床表现也可有鼻塌陷、听力障碍、气管狭窄，但该病一般均有耳廓受累，而无鼻窦受累，实验检查ANCA阴性，抗Ⅱ型胶原阳性。【治疗】1、糖皮质激素：活动期用泼尼松1.0-1.5mg·kg-1·d-1。用4～6周，病情缓解后减量并以小剂量维持。对严重病例如中枢神经系统血管炎、呼吸道病变伴低氧血症如肺泡出血、进行性肾功能衰竭，可采用甲基泼尼松龙冲击疗法。2、免疫抑制剂（1）CTX:通常给予每天口服CTX1.5-2mg/kg，对病情平稳的患者可用1mg/kg维持。对严重病例给予CTX1.0g冲剂治疗，每3-4周一次。CTX是治疗本病的基本药物，可使用一年或数年，撤药后患者能长期缓解。用药期间注意观察不良反应，如骨髓抑制等。（2）硫唑嘌呤：一般用量为1-4mg.kg-1.d-1-，如CTX不能控制，可合并使用硫唑嘌呤或改用硫唑嘌呤。（3）甲氨蝶呤(MTX)：MTX一般用量为10~25mg，一周一次，口服、肌注或静注疗效相同，如CTX不能控制可合并使用之。（4）环孢霉素A(CsA)：作用机理为抑制IL-2合成，抑制T淋巴细胞。优点为无骨髓抑制作用。但免疫抑制作用也较弱。常用剂量为3-5mg/kg/d。3、其他治疗血浆置换，透析，外科治疗等。【并发病及处理】主要是难以控制的感染和不可逆的肾脏损害，故早期诊断、早期治疗、力争在肾功能损害之前给予积极治疗，可明显改善预后。重叠综合征诊疗常规重叠综合征（OverlappingSyndrome）指病人具有两种或两种以上结缔组织病结缔组织近缘病的重叠。这种重叠可同时发生，亦可在不同时期先后发生另一种结缔组织病；或先有某一种结缔组织病，以后移行转变为另一种CTD。这种转变可呈连续性或间隔一定时间后进行。【病因和发病机制】目前不清，与免疫紊乱相关。【诊断】通常发生于6个弥漫性CTD〔SLE、RA、DM/PM、PSS、结节性多动脉炎（PN）及风湿热（RF）的重叠，亦可由6个CTD与近缘病如白塞病、干燥综合征、脂膜炎相重叠，此外尚可与其他自身免疫病如慢性甲状胆状腺炎、自身免疫性溶血性贫血等重叠。1．SLE与PSS重叠:病初常表现为SLE，以后出现皮肤硬化，吞咽困难及肺纤维化等表现。一般面部红斑发生率较单纯SLE低，雷诺现象发生率高。抗dsDNA效价较低，ANA呈高效价、高阳性率，荧光核型呈斑点型。2．SLE与PM重叠:除SLE表现外有近端肌无力、肌痛及压痛、萎缩及硬结。血清ANA阳性率高，LE细胞检出率低。低补体血症、高γ球蛋白血症。血清肌浆酶如CPK、LDH及醛缩酶等增高，24小时尿肌酸排出量增加。3．SLE与RA重叠:除SLE症状外有关节炎、关节畸形及类风湿结节等表现。4.SLE与PN重叠:SLE与PN重叠时除SLE表现外，有沿沿血管分布之皮下结节及腹痛，肾损害较单一SLE时更重，肺部症状及中枢神经系统受累多见。常见嗜酸性细胞增高，γ球蛋白高。5.PSS与PM/DM重叠:病人有近端肌无力、肌痛、关节痛、食道运动减慢及肺纤维化等改变。硬皮病改变常局限于四肢，毛细血管扩张及肢端溃疡少见。血清Ku、PM-Scl-70和等U2RNP抗体阳性为其特征。6.其它：其它各种形式重叠均可变化，如白塞病、脂膜炎及桥本甲状腺炎等。当同一病人同时或先后具有两种或两种以上CTD及其近缘病的共同表现，并符合各自的诊断标准时可诊断为重叠综合征。诊断时应写明哪两种CTD之重叠或某型重叠综合征。

【治疗】一般采用大剂量皮质激素，也可并用免疫抑制剂（如CTX）治疗。可按照各种结缔组织病的治疗原则处理。混合性结缔组织病诊疗常规混合性结缔组织病（MixedConnectiveTissueDissese）是一种综合征，其特点是临床上具有系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、皮肌炎或多肌炎、硬皮病等多种结缔组织病的表现，血清中具有高滴度的ANA和RNP抗体，目前越来越多的研究表明混合性结缔组织病是某种结缔组织病的亚