颅骨牵引护理规范

XXX大学XXX医院颅骨牵引护理规范编号：NS-SSD-WI-333脊柱外科护理作业指导书版号：C.0页码：1/41.0牵引前护理1.1评估1.1.1根据病情评估患者的生命体征、意识状态。1.1.2评估头部的清洁情况。检查皮肤有无破损、感染和皮癣等，如有皮肤病变损害者，先给予治疗。1.1.3评估四肢的感觉、活动及反射情况。1.1.4评估患者（家属）对颅骨牵引治疗的目的、重要性及配合事项的了解程度。1.2物品准备消毒骨牵引包、根据病人情况选择大小合适的颅骨牵引弓、砝码或沙袋、棉绳、局麻用药、注射器、针头、皮肤消毒用物及手套。病床适合牵引。1.3环境准备环境整洁，清洁、光线好。1.4体位患者体位正确与否直接影响着牵引的治疗效果。一般情况下，屈曲型损伤时使头颈保持轻度仰伸位；过伸型损伤则相反。小关节交锁的复位时，可先在轻度屈曲位牵引，透视下见关节突松开后再调整至中立位或轻度仰伸位牵引维持。如对损伤机制判断不明，皆可先行中立位牵引。牵引过程中抬高床头15～30cm，始终保持牵引绳、头、颈和躯干成一直线。1.5治疗护理剃去术区头发，预防感染，用肥皂溶液擦洗头部后，再严格常规消毒，以避免针刺部位感染。练习床上大、小便。1.6心理护理牵引前做好解释工作，通过向患者及其家属讲解颅骨牵引的基本原理和方法，取得患者的支持和主动配合。同时注意观察患者的心理变化情况，必要时采取针对性的心理干预措施。2.0操作中护理2.1核对解释护士洗手，核对医嘱、姓名、床号。了解并告知牵引的部位及目的。XXX大学XXX医院颅骨牵引护理规范编号：NS-SSD-WI-333脊柱外科护理作业指导书版号：C.0页码：2/42.2协助医生进行消毒、局部麻醉、穿刺。2.3协助医生安装牵引装置、挂上牵引锤，进行持续牵引。2.4再次检查牵引支架系统的稳固性、安全性，力线有否在位。2.5观察穿刺口渗血、渗液情况。观察四肢神经功能。3.0牵引后护理3.1体位卧床休息，抬高床头15～30cm。3.2饮食护理多食蔬菜、水果等含粗纤维食物；多饮水，忌辛辣食物，进食钙质丰富的食物，如牛奶、豆制品等。3.3病情观察3.3.1根据病情观察生命体征、意识状态。尤其密切观察呼吸情况。观察肢体的神经功能。3.3.2观察疼痛的部位、范围、性质、持续时间、缓解方式，进行疼痛评分。3.3.3观察牵引绳有无断裂或滑脱，牵引锤有无着地。牵引针有无左右移动，钢针有无曲折。3.3.4牵引针眼及周围皮肤有无出现红、肿、热、痛。3.4用药护理按医嘱使用镇痛药、抗骨质疏松药物、应用钙剂、消肿活血药物及抗感染治疗等。3.5治疗护理3.5.1保持有效牵引。包括①牵引锤重量不随意增减，不随意放松，牵引力不能间断。颅骨牵引要求从小重量开始，牵引重量视不同的损伤平面而定(表1)，并在连续X线观察下，逐渐增大至合适的牵引重量，牵引复位后，减轻重量维持牵引。XXX大学XXX医院颅骨牵引护理规范编号：NS-SSD-WI-333脊柱外科护理作业指导书版号：C.0页码：3/4表1颈椎不同损伤平面的牵引重量(kg)损伤平面最小重量最大重量C1C2C3C4C5C6C72.32.73.64.55.46.88.14.54.5~5.45.8~6.86.8~9.09.0~11.39.0~11.511.3~15.8②防止牵引弓与床栏接触；③防止牵引锤着地，防止牵引绳断裂或滑脱。牵引架保持正确位置，保持反牵引力；④防止牵引绳受压和脱出。保持牵引锤悬空、滑车灵活，牵引方向正确。3.5.2预防针眼感染。用0.5%碘伏消毒针眼周围bid，如针眼出血，需用0.5%碘伏纱块缠绕。勿除去血痂。3.5.3整理物品，做好记录。3.6预防并发症。①协助患者轴线翻身15°～30°，每2h一次。将患者头、肩、腰、臀部保持在一水平线上；保持床单位整洁，预防压疮。②指导并鼓励患者多行深呼吸及有效咳嗽，翻身时可扣背，协助患者排痰。③制定饮水计划，每日饮水量2000ml，留置尿管患者，做好尿道口护理，观察尿液的量、色、质，预防泌尿系感染。④指导床上行四肢主动、被动功能锻炼，防关节僵硬、肌肉挛缩。XXX大学XXX医院颅骨牵引护理规范编号：NS-SSD-WI-333脊柱外科护理作业指导书版号：C.0页码：4/4【参考文献】周艳，陈建明等.颈椎损伤患者行颅骨牵引的观察与护理.护士进修杂志，2011,26（16）：1533-1534.魏富鑫，刘少喻等.术前牵引后路枕颈复位固定融合治疗颅底凹陷症并可复性寰枢椎脱位.中国脊柱脊髓杂志，2013,23（5）：416~420.（3