第二十八章-妇产科麻醉

妇产科麻醉

GynecologyandObstetricAnesthesia

徐州医学院临床麻醉教研室王光磊1【教学要求】1、熟悉妇科手术麻醉的特点2、掌握产科麻醉的特点与要求，掌握新生儿窒息的评估和新生儿复苏术。3、熟悉常用麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响，熟悉产科麻醉的麻醉前准备及注意事项，熟悉剖宫产术的麻醉选择和麻醉管理。4、了解胎盘屏障对常用麻醉药的影响。了解妊娠高血压综合征病人的麻醉注意事项。了解新生儿窒息的常见原因和病理生理.5.了解分娩疼痛的常用方法2妇科手术的麻醉特点充分的麻醉镇痛和肌松，注意体位对呼吸和循环的影响妇科手术以中老年人居多，合并症较多，术前应纠正妇科急诊常见择期手术，术前应做好充分准备妇科麻醉的特点3麻醉选择硬膜外阻滞腰麻－硬膜外联合阻滞全身麻醉妇科麻醉的特点4子宫及附件切除术多为中老年人，可能伴有循环、呼吸及内分泌疾病。贫血者术前要纠正手术一般选择椎管内麻醉，对于较大手术或术前有合并症的患者宜选择全麻妇科麻醉的特点5巨大卵巢肿瘤切除术呼吸运动和肺通气功能受限，病人可有低氧和二氧化碳蓄积肺舒缩受限，易并发呼吸道感染对循环有一定的影响硬膜外容积缩小压迫胃肠道，导致营养不良注意放囊液或搬动肿瘤对血压的影响妇科麻醉的特点6宫外孕破裂常见。麻醉选择与出血量有关评估出血量。有无休克，通常收缩压小于90mmHg、脉压小于20mmHg是休克存在的表现休克指数＝脉率/收缩压。指数为0.5多提示无休克；大于1～1.5提示有休克；大于2为严重休克注意尿量，维持酸碱平衡及内环境稳定妇科麻醉的特点7宫腔镜检查与麻醉注意膨宫介质对机体的影响CO2、低粘度液体、高粘度液体麻醉选择术中管理：重点注意术中可能发生迷走神经紧张综合征妇科麻醉的特点8产科麻醉的特点孕妇机体会发生一系列的生理变化妊娠妇女可伴发一些疾病术前用药与麻醉用药对母子的影响产科急症手术，麻醉医师应了解病理产程的经过，全面估计母子情况呕吐误吸是产妇死亡的主要原因，做好麻醉前准备和各种急救措施产科麻醉的特点9围产询期孕势产妇堆的解怒剖生衡理特幕点10神经汽系统贴及内捎分泌孕期MA破C明显事降低Ch编e比非龙孕时近减少20鸡~2兄8%，产蚁后6W恢复今正常高血妨糖素挎会发咳生高宿血糖义和酮谁体增倒加，蹄故孕西妇可堤有尿裹糖或来糖尿必病加牛重。即术中犯输液习以乳底酸林怖格液惩为佳榴。分娩殊疼痛士：第残一产窗程；赔第二柔产程围标产犬期芽解失剖烫生盛理岁特些点11围迈产蹄期盯解谜剖吸生搞理布特黑点12循环着系统心脏龄左移熄。孕砍激素强使血罩管阻预力降晚低，HR增快12勇~1才5%，CO增加消。仰卧月位低俘血压减综合明症：磁低血篮压、衫心动予过速增、晕凤厥。孕激晶素和悲前列咳腺素捎的作肺用使壳子宫疾血流锐量增多加。忘每次泄宫缩伟可使25嘴0~茫50可0m挂l血液失流向维体循隆环，CO增加30好%。围停产峡期渠解邻剖忘生厦理著特鉴点13血液色系统血容雀量增重加40今~5骨0%，但守红细门胞仅党增加20悲%，Hc猛t降至35渗%左右横，Hb运11里0~撤12垫0g莫/lFD鲁P增加40涨%，凝蝇血因甘子活董性明葬显增此加及摘血小购板轻耐度增捞加，队使血秩液呈除高凝狭状态喂，易侍发生DI料C的基性础。WB崇C稍增收加，馋嗜酸情细胞泽减少勿，与17去-酮类岗固醇即的增饭加负肉相关灶，如菊产后坛发生片休克意并有梳嗜酸圈细胞灭增加俭，应谈按肾戒上腺工皮质窑功能剥不全哥处理愿。围污产婶期颜解罗剖狠生榜理基特孔点14围醉产贵期混解植剖蜓生决理简特饲点15呼吸趟系统呼吸呜频率言增加15严%和潮裹气量印增加40伸%，肺抖泡通巩气量磨增加70威%。膈肌万上抬闷，肋湿骨水凝平位敢，胸缸廓顺匆应性贤减少45恋%，补尺呼吸隆量和呆残气嚼量各奶减少20浪%，功务能残扮气量罚减少20凤%，吸巨入麻弹醉药穗在肺蒸内较冶少被营稀释飞，可台加速皇血/气分篇配系券数较拦高的对麻药腾的麻臂醉作妄用。疼痛仓可加话重呼遇碱，相可在剪阵痛缎间期朱通气主不足胁加之原氧离提曲线射左移且，造桂成低昏氧血弦症，仔危及得胎儿朽。围派产绣期烛解贡剖蠢生叔理准特真点16消化迹系统孕激氏素致贷胃肠滑活动教减弱蠢，排挣空延闲迟，怒但酸沫度增宜加，兵排空崭时间读延长恩，截拦石位搬或头石低位耕更加裙明显滤，此馒时，档胃内父压可弃增加1.哨1~册1.牵4k荡Pa，全麻访时易语发生较反流向和误亿吸。Me欲nd汇el极so边n综合蝇征围馋产亭期渔解阳剖妹生大理优特股点17脊柱腰椎块前曲律，宫暮缩时辫，脑黄脊液头向头测侧逆麻流。逼硬膜你外腔互和蛛谦网膜方下腔规均变歉窄，夺脊麻影易向惕胸段煎扩散躺。妊娠势子宫抢对下镇腔静咸脉的嫁压迫质，可户使部纷分静肥脉通吐过椎神管内馆静脉迈丛和湾奇静届脉经痒由上矮腔静挖脉返减回心述脏，逢椎管赢内静胃脉丛安呈怒着张状平态。仆硬膜闯外麻严醉时翻穿刺挽针及墙导管港易误焦入血逝管，屿增加盏出血控或（选和）嫩局麻嗽药毒颤性反随应的述机会也。硬限膜外惊腔变欢窄，耕容积极变小酒，易释使麻鬼醉平戏面升察高。围筒产劫期坐解拾剖王生碑理侍特杜点18二、围届产期梢孕产把妇的振药理19药物捕经胎慈盘转怒运的怪方式绝大狐部分寨麻醉姿药均胖通过督单纯谊扩散吊方式木通过脑胎盘慨，其幼扩散化速度咐附合Fi罪ck公式救：Q/辣f=KA驳(C声m-渗Cf折)/登DQ/铲f：扩蜂散速愤度K：扩耳散常番数A：扩扶散面环积Cm：母夕体血笼中浓喘度Cf：胎碑儿血晓中浓锤度D：膜稿的厚停度从公炊式中进以看叠出，湾对一典产妇绘来说蜻，主院要与胆麻醉出药的K决定老的。K主要标与下造列因千素有泪关：药物滩的脂鹊溶性冤（油/水分鉴配系揭数决闲定）PK毛a值（邮离子岛化率队）网分撇子量倦：分宫子量部越大徒，越将不易乖通过桌胎盘围聋产悔期殃孕岸妇售的勤药宵理20影响遵药物静转运订的因脊素子宫-胎盘液血液饥灌注民量UB筹F=（母助体平它均动边脉压篮－子歇宫静清脉压鲁）/子宫判血管向阻力降低忠母体免动脉签压的毛因素增加链子宫忍静脉畜压的刻因素增加布子宫指血管终阻力率的因炮素围岩产可期诸孕绒妇闸的竖药映理21影响起药物仇转运痰的因敌素药物菜因素注：脂酬溶性坑；分渣子量哀；解轰离程福度呈掌负相校关；勿与蛋洽白结恨合能胆力、弦麻药咽作用沃时间色，透钢过胎畏盘作杜用于锣胎儿删的能净力与伪其和块蛋白墓质结材合能绩力相逐关。辩与蛋添白质屑结合菌愈多意，透门过胎钞盘的化量愈鹿少，送作用垦时间眼愈长称；母迟体血戴药浓庸度；奖添加冤肾上岩腺素颗。围钢产宪期似孕计妇胶的慎药残理22孕产砍妇常元用药设物及袄对胎崇儿的僵影响23吸入拨麻醉郊药吸入努麻醉崖药进介入母不体并竟透过涌胎盘觉进入晒胎儿鬼体内影的速供度，移决定郊其对涂胎儿谈产生蓝的抑脾制，竞异氟言醚、国安氟左醚影蓄响子塘宫张去力，配增加葬产后滴出血阁，低姻浓度毙无影演响氧化篇亚氮办麻醉携具有巨安全构，不水影响衬产程萍，作站用迅暴速，病对胎抓儿抑奏制轻紧，可盐改善慢子宫求血流婚，不倾引起踏子宫读出血陕的优舰点。常恢用春药竹物偏对益胎台儿镰的矛影挂响24静脉舰麻醉蹈药硫喷菊妥钠擦：不辜影响琴宫缩斧，易旬透过嫌胎盘筐，但浇由于赤在母匪体内盾重新己分布京和在断胎儿铃体内许被稀壳释，羊诱导去小于4m雅g/线kg，对Ap妨ga踩r评分购无影比响。氯胺城酮：涨可透炼过胎脉盘，宾消除穴宫缩论镇痛糟、增暖强子身宫肌腔张力执和收幕缩力坑作用醋。注开意禁切忌症常趋用井药犯物阳对椒胎类儿迟的怕影康响25静脉料麻醉绒药羟丁逼酸钠多：通别透胎茶盘，欲增强幸宫缩守频率典、强堂化催蹲产药只和促眉进宫敞缩作遮用。棚减少来脑血我流、背改善尼脑代秃谢、宿降低寺脑氧轮耗预宁防胎者儿缺招氧性碑脑并逢发症异丙雾酚：哪迅速剥通透里胎盘凡，母/胎血更药浓湖度为0.成7，可敏用于托中止朱妊娠收，不弯宜用洪于产榆科麻支醉常蒙用侦药爬物姨对补胎际儿劳的蜻影给响26麻醉钞性镇是痛药对孕妇旱的影窄响主辫要是阵呼吸盏抑制驱、恶凭心、茧呕吐帽、胃赢排空堵延迟哪、体苍位性说低血踢压和祖在分炭娩潜磁伏期警抑制枕产程斥进展姐等。对胎尚儿、刊新生筐儿的港影响隙主要株是呼轮吸抑割制，葱呼吸渔性酸惕中毒丛和新衔生儿卵神经快行为炕的改膝变。迫应用那时备也新生票儿复姿苏，脸必要四时纳挪络酮挨拮抗叛。常艳用载药忘物槽对果胎宜儿学的厉影锁响271.吗啡俗：极峰易通匆过胎滚盘。库子宫拳张力齿降低芽，产杜程延芳长，洗新生轮儿呼呈吸抑屈制。2.哌替凭啶：祖易通亮过胎迟盘。益促进教子宫银收缩须，子让宫张厨力不乘降低山，可躺引起瓦新生起儿呼们吸抑击制。3.芬太脆尼：愧极易边通过详胎盘拉。CE号A镇痛晃小剂叛量（10猜~2扎5u贼g)，对新光生儿袖无呼土吸抑谈制。丙促进也子宫护收缩胡，子说宫张步力不栗降低离。28非阿肢片类津中枢势性镇贩痛药茶：曲务马多非阿筛片类腾中枢丧性镇确痛药餐：效采价低虑，生定物利去用度扎较高舒。可危通过僚胎盘温，治热疗剂强量不爆抑制单宫缩链和产协程，雁不抑先制呼控吸，狠可用韵于产铃科镇澡痛29非巴蜡比妥们类镇墓静安筝定药安定嫁：对挎新生伐儿肌掩张力召评分拢及对末神经掉行为滋的影膛响与梢用药农量呈眯正相禽关，从表现扬为新触生儿腾嗜睡赤、吸束吮力谅减弱专，对伟周围村反应葵能力饶低下盆及低辉体温则、低紧血压匠等咪唑迁安定电：药挡效为持安定浑的1.裙5~勤2倍，首可透晃过胎耗盘，针但小压于安溉定，半消除哨半衰傅期为2~腔3h仅为畜安定表的1/木10，故巡寿对新乏生儿寇影响帽小氯丙冒嗪：横主要犁用于梦先兆华子痫滔和子呜痫，久解痉府、镇底静、尸镇吐潮及降举压作连用氟哌村利多父：安团定作盾用相掌当于晓氯丙椅嗪20钢0倍，钩镇吐闹作用70预0倍，嗓因可滋影响逼新生兔儿Ap限ga插r评分粗和神杰经行石为评逆分，纷临产锁妇慎炉用常杂用陆药蛋物谨对绑胎概儿副的脊影词响30肌松孩药肌松短药多斧为高薯分子闯量在丑生理pH值时坏为高衬度解碍离，孩所以赌均难欲以通聚过胎修盘。虎珀范胆碱路是产榨科首遍选的迈肌松患药。谱通常扎剂量重，透扭过胎变盘不饼足10系%，对耀胎儿涂无抑谋制作灭用肌松陪药不次松弛弹子宫甘平滑箱肌，壳潘龙唉使心花率增胡快，梯万可投松和惑卡肌士宁由班于作华用时誉间短炭临床拆应用炮日益傲广泛叉。常牧用蒜药股物境对孩胎污儿培的设影宰响31局麻谢药局麻虾药均炉可透遍过胎辨盘作叮用于续胎儿售，并添影响犯新生笑儿的煤肌张牵力。利多总卡因介和布露比卡剧因蛋宵白结设合率含分别扬是51托~6碧4%和84物~8武5%，胎嫌盘透车过率翼分别耗是40植%和21偏%应注暖意首晕次剂悄量，彼严防惕中毒驳。原殖则:低浓陆度、界小剂烧量、桨慢速栽度，踏酌情虹添加自付肾星素常喊用蚂药邻物菜对难胎粮儿睬的业影饮响32颠茄形类药主要会用于视全麻志术前属药和占椎管忘内麻阳醉时烧用于赠防治亚迷走妙神经酷反射导导致熟的心热动过文缓。产科躺多用匙阿托垒品，溜可透斜过胎匀盘，统使胎警儿心过率增声快，这应鉴凝别原荣因，仙以免还将缺比氧导版致的抵胎儿抚窘迫剥漏诊疗。东莨识菪碱庆也透你过胎泳盘，阔能使度孕妇劲产生效健忘副和镇粒静的岸作用词，有嗓些病巨人出轻现谵潜妄。常纯用半药北物探对爱胎盆儿洲的再影令响33其他拣有关辣药物硫酸肆镁：奶主要饭用于狼治疗程妊高鉴征、碌降压糟、止谦抽，寸其机衣理1.扩血吹管使千血压邀下降议；2.减少裙运动飘神经辰末梢蜘因神插经冲肢动而泡释放缩慧乙酰紫胆碱干的总情量；3.减少务运动廊神经扬终板载对乙久酰胆拦碱的辰敏感原性；4.增加沙脑与隙子宫狐血流症量和后氧耗惧量；5.减弱苏宫缩券；6.降低欢血钙幻玉。用硫壮酸镁闹的孕志妇使储用肌么松药辩宜减固量，俱椎管赢内麻拐醉低魔血压纷的机天率高槐，对链胎儿姻影响估是肌挨张力镰下降道反应搁迟钝炸，四上肢瘫正软、则无力蚊甚或腾呼吸涂麻痹常阀用鸭药诊物欠对哲胎取儿获的私影斤响34胎儿妨及新证生儿腿药物锋代谢丈特点胎盘淹脐硬静脉酷胎体置（50株%进入必肝脏扫被逐示渐代日谢）惰；其眯余部器分贞静盾脉导招管咸下腔万静脉苦体循星环廊脑墨组织肿（怕虽浓乒度低既，通细透性败高）GF仅R为成饿人的30屡~4塌0%，肾阁小管倍排泄献量比唯成人烈低20来~3路0%，药闸物排固泄能减力低胎肝岂占体喉重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