糖皮质激素疗法进展观念与误区

糖皮质激素疗法进展、观念与误区一、概述：皮质激素的历史

1855年ThomasAddison发现肾上腺1934年Kendall分离出可的松1936年普强公司推出第一个肾上腺皮质提取物30年代晚期，普强公司分离出可的松1957年：推出甲强龙，得到广泛使用肾上腺皮质皮质醇醛固酮代谢作用抗炎作用一价离子平衡葡糖代谢特异作用皮质醇及合成的类似物:糖皮质激素吸收:Na+分泌:K+、H-醛固酮及合成的类似物：盐皮质激素分泌：21个碳原子的胆固醇衍生物皮质类固醇免疫抑制作用所有医生均使用滥用、误用普遍争议性的药物。临床医生和病人对激素“又爱又恨”高疗效/风险比？？显著疗效严重副作用激素依赖性爱恨交加糖皮质激素二、糖皮质激素分泌生理学1、人体自然分泌节律清晨分泌达高峰，后渐降，午夜至最低二、糖皮质激素分泌生理学２、分泌控制：下丘脑垂体轴途径通过促肾上腺皮质激素（ACTH）24h生物节律周期三、糖皮质激素药代动学特性常用糖皮质激素综合比较皮质激素与蛋白结合的亲和力常用糖皮质激素受体亲和力比较糖皮质激素钠水潴留作用比较对丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用比较糖皮质激素对分泌节率的影响１、常用糖皮质激素比较血浆半衰时间(h)生物半衰时间(h)抗炎作用水钠潴留抗炎等效剂量(mg)

氢化可的松可的松强的松

强的松龙

甲泼尼龙

地塞米松倍他米松0.51.3-2.01.01.9-3.51.3-3.11.8-3.55.0+8-128-1218-3618-3618-3636-7236-721.00.84.04.05.025.025.01.00.80.80.80.5------20255540.750.75不同激素类药相对效价及等效剂量短效中效长效２、皮质激素抗炎作用比较激素 等效抗炎剂量 抗炎强度

无氟激素氢化可的松 20

1

强的松 5

4

强的松龙5 4

甲泼尼龙4

5

含氟激素去炎松 4

5

地塞米松0.75

25*DatafromPNUfile尽管地塞米松的抗炎作用比甲泼尼龙强5倍，对HPA的抑制却是甲泼尼龙的10倍。３、鹿皮质邀激素漠与蛋裳白结优合的附亲和变力GC谊S转运替蛋白绘白释蛋白氢化秒可的嘉松10沈0顺10烘0强的埋松668强的棍松龙58较61甲泼缓尼龙<174去炎残松<1-倍他筹米松<1>1哄00地塞彩米松<1>1亡00只有棉游离跨的激号素才错是活纳性成必分炸。甲哄泼尼焦龙与晋短效冬激素汇相比脊，与窜血浆蒙转运册蛋白呈结合需很少饱；与肚长效坚激素颗相比距，其尤与血脱浆白拢蛋白犹结合馅很少双。其写血浆倒游离德成分麻最多惯，即恩有效特药物逝浓度趁是最洽高的龄。4、皮见质激面素与碗受体飞亲和落力GC矮S氢化贱可的神松强的寻松强的齿松龙甲泼企尼龙去炎线松倍他挣米松地塞抢米松Ba晃xt捷er歪R安ou缩慧ss剧ea妥u,淹h位um奶an蛛f太et此al畏l协un本g受体克亲和绪力10蓄0522油01,建19尼019山071羞054滴0激素丙抗炎劲作用可是通痕过激置活细探胞内钓的受挣体而沃实现凑。激弦素与由受体姨亲和骂力越辜强就段越容珠易发之挥其馒抗炎拜作用夫。抗筋炎作晃用不躺仅要夸考虑袜其抗笋炎强期度，欣也应重参照燥其与资受体乳亲和驼力的叼大小榴。地适塞米挠松的核抗炎牢作用俊是甲恒泼尼肌龙的5倍，削但体往内的馒作用痒强度质并不弄一定尊就会漆强5倍。5、糖贺皮质内激素烂钠水里潴留勾作用盐皮俭质激幸素活彻性2210000潴钠高血念压水肿心衰排钾肌无面力代谢裂性碱避中毒GC竭S氢化章可的蓄松强的贴松强的腐松龙甲泼臭尼龙去炎乳松地塞虑米松倍他父米松*D炒at集a胶fr盈om捞P录NU宋f犬il灿e6、HP浮A靠(丘脑-垂体-肾上园腺)轴的型抑制HP畏A抑制风时间(天)2.遭253.赚252.袜75Da祸ta辜f启ro穿m米PN渡U侦fi拣leGC牺S氢化传可的高松强的坝松强的片松龙甲泼训尼龙去炎桂松倍他公米松地塞多米松HP艘A抑制妨强度144555050用等姿效抗教炎作犯用剂根量的运激素怠，地蔑塞米胸松对HP放A的抑流制作投用大结大超狂过其外抗炎磁作用纸，易猎造成映肾上标腺萎均缩的寒危险碧。临既床抗梢炎应章首选初甲泼裳尼龙痕。7、糖血皮质正激素狸对分堂泌节锹率的稻影响短效遮激素暗（可止的松斯、氢糠化可晨的松铲等）对HP劳A轴的安危害晒较轻算，抗辣炎效每力弱味，作漠用时盾间短不适第宜于领治疗青慢性厅的自粘身免绣疫性朝疾病职，适榴宜激只素替最代疗奋法。中效诞激素恨对HP窗A轴有乖中度窑抑制用药虑须顺辛应激绣素自赵身分动泌的狗生理冶曲线赞特征魂：半帖夜1~持2点钟葵是激荐素水嘱平的绞低谷盼，早乱上8点钟惑是激鄙素水废平的旋高峰如外厦源性猾激素谦破坏山了半怜夜的违生理适性低绿谷，黄就不州会产饶生次谱晨8点钟混的峰谨值中效知激素精（强茅的松永、强屈的松翁龙、浸甲强券龙）中效怀激素详－甲伶泼尼隆龙（呜美卓扇乐）*G和.厌De阁le植sp社es咽se邪,脏Co篮rt高ic便ot席he横ra夺py血浆17闸-羟类村固醇ug滩/1驴00粪ml正常袜分泌外源岔激素遗使用中后201510508A燥M4P塔M12厚Mi魄d.da袄yni训gh冈t8A五M4P赢M12护Mi星d.8A胡Mda放yni邻gh惧t24脸H像ou肚r扇Da茅y"恋ON流"挥pe幅ri省od24胀H怠ou挣r蕉Da展y"柜OF鼠F"家p宰er百io粮dHP食A轴有展中度近抑制用药低须顺验应激乒素自讲身分朴泌的垂生理扣曲线早晨8点中煎给予早单剂装甲泼巨尼龙执，完对自祝身分漂泌的握皮质届类固拍醇当宽天只锅有轻躲微抑鸡制中效随激素艇的误董用夜间从睡前好口服蜂一剂杯中效魔激素疏是错队误的长期著每日翁三次蚕口服杀中效劫激素罗，会言严重眨扰乱捕自身麻激素那分泌晶的规质律，眼损害HP顶A轴。长效乱激素画－地乖塞米捐松*G纸.认De奖le阁sp远es惹se赖,急Co杆rt段ic弓ot稍he产ra薄py201510508A类M4P膜M12哀Mi壁d.da伤yni浙gh牌t8A价M4P翁M12冻Mi兼d.8A挥Mda纱yni仓gh盖t24绘H垒ou疑r胶pe桐ri桑od24馋H例ou形r筐pe磁ri斗od抗炎帝力强踪蝶，时扔间长饱，对HP麻A轴的箩危害战较严链重,不宜至长期录用药奔。外源核性激悼素破淡坏了说激素为生理年曲线生物½36馋-黄5夏4财h早晨8点单绒剂给亭药，足其对挨体内华自身杯类固矿醇的喂分泌敲不仅着在当冰天就狡产生烟强烈付抑制很，且普持续48小时朵以上懂。这毙使得僻地塞饼米松位在长骑期使皱用时搏会导钳致肾锐上腺县的萎桑缩。永产生攻撤药斧危险碗和疾宫病的芒反跳。抗炎狭效力休强，石作用罚时间串长，芽但对弊下HP地A（丘佩脑-垂体-肾上术腺）变轴的程危害欢较严符重，早晨8点单世剂给局药，强其对乓体内势血浆17－羟吗类固那醇的袋分泌鸟不仅最在当冻天就促产生揉强烈邮抑制歇，同裕时这温种抑惹制作炎用持烦续48小时种以上类。这当使得纷地塞滩米松喷在长必期使弯用时姐会导异致肾歌上腺繁的萎亡缩。增加购症状泄改善国后撤胡药的未危险丽和疾小病的敏反跳长效幕激素——地塞障米松长效雪激素——地塞畏米松不宜环长疗构程用萌药，宣只可律作为纹临时膏性用厅药。治疗地慢性伸的自裙身免私疫性猪疾病姓，如贡白塞歌氏病励等，亚不宜寒应用清地塞阁米松谅，应厕选中问效类寒激素份。四、窄糖皮沿质激改素药闸理作坡用１、采消炎驼作用２、陵抗过勤敏与讨免疫蹄抑制３、狗抗毒确素作露用４、白抑制贱纤维朽母细退胞，乳抗纤侦维化爆５５、肠新生崇血管痕抑制五、处糖皮垮质激府素应厉用的御一般区原则1、糖窑皮质民激素星疗法替代番疗法：肾敏上腺愧功能电不全张时遏抑待疗法：自小身免绒疫性撑疾病抗炎鸣疗法：优难先选害用强沿抗炎桑，但对下HP输A轴的输危害材较轻化合锤物，沈如甲贿泼尼嘉龙（垫甲强准龙）弓，氢鄙化可行的松尘和可掏的松涝抗炎胀作用下弱。抗水撑肿疗返法：抗VE蔬GF疗法荣：2、激灯素疗爪法决出策程农序病人(疾病)医生有效性安全性YesNo其他合理章性3、影餐响决移策的率因素糖皮夏质激垒素的选择给药雄途径糖皮锄质激渡素的剂量治疗时限每天省给药浇时间使用路的频度药物毫与剂鄙型的选廉择药物悉剂量药物顺疗程日用裂药次求数视病展情和宫病程帅而定给药球途径关于苍眼病园的激蜜素给抗药途熔径选凤择免疫极性眼拾病：鬼优选详全身元给药眼局典部炎储症：缓优选会眼局给部给持药眼部游物理赞／化枕学性开炎症礼：优膀选眼傲局部水给药黄斑企水肿垫：优练选玻绣璃体医内给露药眼病惜：大幸多以阳局部秧给药养为主4、激雷素使厌用基钞本准星则短期妇治疗雁炎症宝加重柱时治疗淋时限(<铸10天)：可胡以突贪然停袋药，灾不需丹减撤织药最佳涂使用阳剂量1m砌g/巴kg挥/d凶(强的姿松)1日一次乔晨服如果邀并发你感染桃：可灭同时仔结合早抗菌/病毒喜治疗4、激认素使么用的外基本壶原则长期鱼治疗牲（遏抑鼠疗法馆）选用雁生物晓半衰牙期短止的选择所能1天1次使津用的选择酸可以灵转换仰成AD专T疗法智的剂量厚递减储原则谣：10斗%/梢10天5、糖辫皮质寻激素纪减药追量原感则出现虎减药/停药筝困难邀时，做加用宿激素呆助减判剂（快免疫疗抑制金剂）钉，而扒不是害盲目瞧增加恶激素祝。对自伙身免俱疫病闪，激鹿素主冬要是脱控制统活动愧性病跟变，货不能辫从根狱本上眠控制算疾病聋，要唇及时淋选用帐适当洋的免螺疫抑跨制剂恢。6、激耍素治膜疗的冈禁忌持症绝对既往到对激拳素有贼严重处过敏园反应爆史全身游性霉戏菌感旧染相对糖尿马病不能挤控制炮的高象血压结核银屑机病精神白病史7、糖沙皮质衔激素胞的不坏良反肌应副作率用原吹因有垒三个瞎：长期药大量坝用药选用碎种类报和剂敲型不轨当不适构当的梨停药捡方式慈。药源蒜性肾收上腺辽皮质鲁功能亢进向心均性肥软胖：倾满月盖脸、画水牛佣背……痤疮页、多巨毛、踪蝶乏力炸、低拆血钾水肿浆、高绞血压煮、糖茄尿病世等。一般顷停药姨后可乒以自奏行消桂失。医源绑性肾暮上腺领皮质搏功能不全长期怕大剂茂量外趟源性估糖皮郑质激堪素，爹抑制芒了AC镇TH分泌伴，使痛内源亡性糖技皮质兽激素钟分泌待减少废。连续嘉使用挪强的故松（20宇~3占0m疤g/鱼d）2周以普上，可嘉致HP楚A轴反党应迟饺钝，盟如果重突然斑停药桥，则洞可能撞出现黑撤药竞反应驼（恶隙心、掉呕吐基、低些血糖召、低烛血钠倒血氯道、高