严重创伤的早期评估与处理课件

严重创伤的早期评估与处理51、山气日夕佳，飞鸟相与还。52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。53、富贵非吾愿，帝乡不可期。54、雄发指危冠，猛气冲长缨。55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美池桑竹之属，阡陌交通，鸡犬相闻。严重创伤的早期评估与处理严重创伤的早期评估与处理51、山气日夕佳，飞鸟相与还。52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。53、富贵非吾愿，帝乡不可期。54、雄发指危冠，猛气冲长缨。55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美池桑竹之属，阡陌交通，鸡犬相闻。严重创伤的早期评估与处理创伤早期评估和处理·创伤患者的早期评估包括初次评估与二次评估。·初次评估是指采取ABCDE法依次对气道、呼吸、循环、残疾、环境控制进行的快速评估,在这过程中如发现危及生命的情况应立即复苏,复苏与评估同时进行。·二次评估是指从头到脚的全面评估,主要是对患者既往病史进行回顾以及通过仔细查体和辅助检查发现全身各个主要系统的尚未被发现的损伤,根据评估结果进行进一步的检查确诊和处理。初中学生已经进入精神品格形成的关键时期，作为语文教学需要努力创造条件形成学生良好的精神人格和品质。形成学生良好精神人格和品质，需要在学生阅读感悟中努力自主挖掘作品提升精神、品格的因素，使学生能够受到文学作品的熏陶感染和启迪。1提升学生精神品格的文学作品教学需学生读懂作品情节一般说来，入选于初中教材的叙事性文学作品，都是情节比较复杂的，也都是比较波澜起伏的。如叶圣陶的《多收了三五斗》，旧毡帽朋友满怀着丰收的期望去万盛米行卖米，最后期望则如同肥皂泡。又如《变色龙》中的警察，在处理狗咬人的事件中，随着狗主人的地位，是那样的反反复复。这些作品的故事情节，是比较完整的，也许人们会以为学生能够一看就懂。这样的想法就是完全意义上的片面，因为一个比较好的叙事性文学作品都有着情节的起因、发展、高潮和结局等因素，作品人物就凭着相互之间所发生的关系去推动着情节的发展，如果学生不能去细读这些情节，不去抓住比较关键的细节描写进行品味，那学生是很难实现阅读感悟中精神品格提升的。如和学生一起学习《我的叔叔于勒》，学生不能读懂故事情节，那就不可能去读懂于勒这个比较关键的人物。在教学时，让学生去读着于勒的表现，抓住于勒看似不令人同情的表现进行颇具揣摩意义上的阅读。学生便从前后之故事情节的发展中发现：于勒是比较可怜的，在资本主义那金钱大于一切，毫无任何人性的社会里，类似于于勒这样的社会人物是没有任何办法的。学生在阅读中，也还做出这样的假设，如果菲利普夫妇不是那样的看重金钱，那就不可能那样的去对待于勒；如果菲利普夫妇就是那样不带任何近利的思想去善始善终地同情着于勒，于勒肯定就不会是如此意义上的地步；如果整个社会能够向这些处于社会底层的弱势群体伸出援助之手，那弱势群体也不会永远处于弱势的地位。于是，学生便越发产生起同情于勒的情感来。2提升学生精神品格的文学作品教学需学生读懂作品形象叙事性文学作品，具有一个比较共同的特征，那就是赖于情节的发展去表现人物，去塑造人物形象。作为学生去阅读叙事性的文学作品，不是简单地去读出故事的结局就算完事，还应当在读懂故事情节的基础上去感悟人物形象。应当说，凡叙事性的文学作品中，且都有正面人物、反面人物和中间人物，他们在作品中的形象各异。如果学生在阅读感悟中，不能正确感悟作品之人物形象，那就很难在语文学习的活动中提升理想的精神品格。如学习《变色龙》，学生不能读懂变色龙这个比较特殊的人物形象，不能读懂变色龙这个特殊社会背景下的特殊产物，那学生则完全可能不会对被狗者咬产生任何意义上的同情。所以，教学时让学生去读懂变色龙的变色技巧和最为基本的变色原因，那学生就可对沙皇俄国的社会背景有个比较完整的认识，进而产生一定意义上的同情感来。当学生在读着变色龙时，发现变色龙的变色技巧并不就是那样的高明，只要人群中有人提到狗主人是一般一般，那变色龙就俨然一个正人君子，相反，变色龙就成了一个地地道道的没有任何人性的冷血动物，可以说是连那条狗都不如的人物。当学生对变色龙产生正确的感悟后，学生便去寻觅变色龙的变色原因，变色龙是真想去变色，这里有一个比较复杂的社会背景，这样的为虎作伥，可以看出当时的社会是多么的不公平，而这如此的不公平将会导致多少人去遭殃。一些社会形态内所出现的草菅人命，就是特殊社会背景下所产生的非正常现象。3提升学生精神品格的文学作品教学需学生读懂作品时代一个叙事性的文学作品，放在不同时期去理解，那对作品的主题和人物也完全会产生迥异之感。一个比较真实意义上的故事，如果作家所站的角度不同，那作品的主题也会出现一些惟妙惟肖的变化，甚至就是完全意义上的迥然有异。如古之两大作品，《水浒传》和《荡寇志》取材完全相同，但施耐庵站在宣传农民起义军的角度，主题得到后世的认同，丰满的人物形象得到人们的点赞，因此而世代流传，成为不朽的经典之作。但如果我们不知道当时社会的主流现象，也不可能就对《水浒传》去产生一定意义上甚至就是完满意义上的青睐感的。从这个意义上讲，提升学生精神品格的文学作品教学，需要让学生能够站到作品所处的时代背景里去。入选于初中教材的叙事性文学作品，可以说是上下几千年，纵横数万里，学生去阅读，没有相关的生活阅历甚至就是社会经验，其阅读之精神品格是不可能得以理想提升的。因此，在平时文学作品的阅读感悟中，首先去做的就是让学生获取着相关的历史背景资料。如和大家一起学习鲁迅先生的《故乡》时，笔者就让学生去熟悉上个世纪初辛亥革命前后的历史现状，利用微课程呈现相关的图片、画面以及相关的文字介绍。如农村的破产现象，农民生活的痛苦惨状，人与人之间的冷漠、隔膜等；又如辛亥革命的不彻底性，对广大农村所带来的直接影响等。使得学生在阅读感悟《故乡》时，比较有意义地感到鲁迅先生作为一位伟大的思想家，以自己的亲身经历创作《故乡》，比较理想地表现出作者自己在严峻苦涩的现实生活面前，梦幻破灭的苦闷。同时也比较理想地感到，先生之所以创作《故乡》，也在表现着自己对“新生活”的期盼，这新生活之最为理想的目标是人与人之间不再隔膜。教学实践告诉我们：如果没有这时代背景的了解，学生是不可能产生如此感悟的。有了这样的感悟，还可以比较相对低建立起学生的时代责任感来。如关注当今社会的发展趋势，以自己的努力去比较理想地肩负起发展社会的责任来。在义务教育阶段《语文课程标准》中明确提出：要求中学生能“诵读古代诗词，有意识地在积累、感悟和运用中，提高自己的欣赏品位和审美情趣”。那么如何在教学中指导学生学好古代诗歌呢？我认为要在以下几个方面下功夫，那就是“朗读”，“品评”和“背诵”。由于古代诗歌在教材中所占的比例较大，因此教师在教学的过程中要注重对学生进行方法传授，使学生能够举一反三，掌握学诗、品诗的方法。第一阶段：朗读关于朗读，在这里我不想多说，读，对于诗歌的意义，我想任何一个语文老师都知道它的重要性，“熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟”，古人已经给出了强有力的结论。那怎样朗读更有效果、更能读出诗的味道呢？在朗读之前，做好以下准备：（一）查字典读准音；（二）划分好节奏；（三）把握准感情。从而为学生读出诗歌的节奏、韵律之美做好准备。必要时教师可做好示范，以便学生能很好地掌握这种抑扬顿挫的读书方法，而且对此种朗读方式感兴趣。我相信，学生在这样的朗读声中是能品出其中诗味的。好的朗读，也是使学生充分认识诗歌艺术力量的重要途径。教学时，指导学生反复朗读，通过朗读，使学生达到如临其境，如见其人，如闻其声的境界，才能更准确地体会文中的表现手法对表达作者思想感情的重要作用，从而受到感染。在理解体会的基础上，进一步使朗读更准确，更富有感情，使声音的高低快慢，强弱重轻，都能恰到好处，符合诗歌的语言规律，体现诗歌的语言美。朱熹说过：“凡读书……须读得字字响亮，不可误一字，不可少一字，不可多一字，不可倒一字，不可牵强暗记，只是要多诵数遍，自然上口，久远不忘。”由此得知，反复诵读不但可以帮助学生理解诗歌、鉴赏诗歌，还可以做到熟读成诵，从而提高学生背诵的能力！第二阶段：品评诗是一幅画，画是一首诗。在朗读的基础上对诗歌的欣赏与评析，诗歌的意境是由情与景交融而出现的艺术境界，“情景者，境界也”，是通过对富有特征的事物的描绘，与诗人内在的情感有机的结合而创造出来生动画面。“境”就是诗中描绘的具体景物和整体画面，“意”就是蕴涵在这些景物和画面中的诗人的思想感情。在诗歌中，有的以意取胜，直接抒发强烈的真挚的感情，如李白的《行路难》、辛弃疾的《破阵子-为陈同普赋壮词以寄之》，有的则以境见长，如马致远的《天净沙?秋思》，短短的五句二十八个字，描绘了一幅秋风萧瑟，残阳夕照，道远村僻，游子思归，悲绪四溢的秋野图景。教学时，教师要充分调动学生的想象力，并和学生一道，通过生动形象的语言，绘声绘色的描写诗中整体画面，激起学生的形象思维活动，再现诗中作者创造的意境，从而理解作者在诗中所描绘的生动画面和寄寓的感情内涵，在思想情感上与诗人产生共鸣，受到感染和熏陶。例如，在学杜甫的《望岳》一诗时，我们假设一个场景：假如你现在就现在作者当时的地方，眼前同样是泰山的此情此景，请用你自己的语言把你的所见所闻表述出来。很明显，考生要想成功地完成这道题目，肯定得对全诗有个整体的了解。其中的“所见”，就是作者描绘的诗中的泰山雄伟磅礴的气象和神奇秀丽的景色，而“所感”当然是作者所表达的敢于攀登人生顶峰的伟大抱负和昂扬向上积极进取的人生态度。这样一来，我们不但考查了学生对课本内容的掌握，更重要的是在这其中充分发挥了学生的想象力和创造力。而创造力更体现在把诗与画结合起来。语言的描绘把抽象的文字通过想象转化为形象的画面，但是毕竟文字的表达也有局限性，况且也不是每个学生都有这么强的表达能力。而画画却是学生们喜欢的活动，尽管画得不一定好，但只要形似即可，表意即可。画面的布局，景物的设计，颜色的搭配，人物的衣着、表情等等都会融入学生个人对诗歌的理解和诠释，不同的学生会赋予同样一首诗歌自己独特的感受，再现此景此情此意。教师在课堂上展示这些诗画结合的作品，也可以使学生们互相借鉴，知己之不足！第三阶段：背诵“诗”和“歌”合称为“诗歌”，其实每一首诗都是可以唱的一首歌。义务教育阶段对诗歌的考查，还是停留在背诵默写阶段。即便这样，也有相当一部分学生遗忘率很高，毕竟所学的诗歌离我们这个时代相当遥远，想要学生真正感受领会到诗歌的意境美、韵律美，恐怕不是件容易的事，所以死记硬背的现象比比皆是。怎样提高学生背诗的兴趣呢？特别是一些较长的诗歌，例如：《白雪歌送武判官归京》、《行路难》等等，对于一些文学基础、理解能力相对比较弱的学生来说要一口气背完，并保留在脑子里实非易事。八年级下册的的综合实践“古诗苑漫步”给了我启示：唱！罗文一曲《满江红》激情澎拜；王菲的《水调歌头》委婉动听；邓丽君的《虞美人》哀怨惆怅……就连天王级的歌星周杰伦，在它所唱的歌曲中无时不闪烁着古典诗词的影子。因此，在我的倡议下，把难记难背的诗歌用自己喜欢的歌曲的音调唱出来。如：白居易的《观刈麦》我们就用周杰伦的《千里之外》来唱，不但琅琅上口，也让学生们乐此不疲；有的干脆就用《但愿人长久》的曲又去唱《木兰诗》的词，用《在水一方》的曲再填上《关雎》的词。当然，也不是每一首诗歌都可以找到合适又上口的曲调，但只要我们用心去尝试，总是可以达到事半功倍的效果。长此以往不断积累，在潜移默化当中让学生感受到诗歌的魅力。总之，古代诗歌的教学，关键在于品味出诗歌之美。而要品出诗歌之美，最根本的办法是读，在诵读的基础上记忆。“子曰：诗三百，一言以蔽之，曰：思无邪”，义务教育阶段诗歌的重要性可见一斑。严重创伤的早期评估与处理创伤早期评估和处理·创伤患者的早期评估包括初次评估与二次评估。·初次评估是指采取ABCDE法依次对气道、呼吸、循环、残疾、环境控制进行的快速评估,在这过程中如发现危及生命的情况应立即复苏,复苏与评估同时进行。·二次评估是指从头到脚的全面评估,主要是对患者既往病史进行回顾以及通过仔细查体和辅助检查发现全身各个主要系统的尚未被发现的损伤,根据评估结果进行进一步的检查确诊和处理。创伤早期评估和处理创伤处理应该强调时效性,患者的结局直接与损伤至确切治疗的时间有关。因此,“伤后1h”又称“黄金lh",创伤早期采取快速有效的评估和复苏措施,可以将可预防性死亡的比例从35%降低至10%以下。创伤患者的评估包括初次评估与二次评估。初次评估主要采取ABCDE法分别对气道、呼吸、循环、残疾、环境控制进行快速评估,在评估中如发现存在危及生命的情况时应立即进行相应处理。而二次评估是指在完成初次评估基础上,继续对患者进行从头到脚的全面评估,主要是对患者既往病史进行回顾以及通过体格检查及辅助检查发现全身各个主要系统尚未被发现的损伤,然后根据评估结果进行进一步的检查确诊和处理。初次评估(一)初次评估的基本内容此阶段采取ABCD法依次对创伤患者的气道、呼吸、循环、残疾、环境控制进行快速评估。(1)A气道通畅与颈椎保护(Ainrwaymaintenancewithcervicalspineprotection)对创伤患者的初步评估首.先应评.气道是否安全。创伤早期气道梗阻的原因一般包括误吸、吸入外来异物、以及颌面部与气管软骨骨折。如果病人能够进行语言交流,那气道不可能立即有危险,但在后续的评估过程中仍需反复关注气道是否持续通畅。此外,患者因颅脑外伤等原因造成意识水平改变而致格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8时也通常认为气道是不安全的。如评估发现气道不安全,一般开始时可以暂时采用仰头提颏法或双手托颌法开放气道,然后进行气管插管等确—定性气道开放措施。(1)A.气道通畅与颈椎保护在气道评估与处理时,应尽可能的保护颈椎,应避免头颈部过伸、过屈或夸张的左右转动等颈椎过度运动,应时刻警惕创伤后颈椎损伤的可能性,钝性多系统创伤尤其是伴有意识改变或锁骨以上平面损伤时更应警惕颈椎损伤的可能性,而神经系统检查没有阳性发现也不能排除存在颈椎损伤。因此在伤后,应常规对患者颈椎实施颈托保护,而颈椎损伤确定性评估,如颈椎X线或颈椎CT检查可以在盲接或潜在岚J生命的因素被解除后进行。如果颈椎损伤明确诊断前因操作需要暂时移除颈托(如气管插管等),那在整个操作过程中应手法保护稳定患者颈椎。在评估的最初阶段就必须识别气道的不安全因素并及时维持气道通畅,同样也要努力识别潜在的、有可能恶化的气道问题。因此在整个治疗过程中频繁的反复检查气道是必须而且尤为重要的。(2)B.呼吸:通气与氧合(Breathing:ventilationandoxygenation)呼吸道通畅并不能保证患者获得足够的通气,还需要有足够的气体交换能力才能实现充足的氧合和最大化的排出二氧化碳,因此需要对肺、胸壁以及膈肌的功能进行快速的检査和评估。此时需要使用脉搏氧饱和度仪动态监测血红蛋白氧饱和度,当存在通气和氧合问题时,应对患者颈胸部进行体格检查:充分暴露患者的颈部和胸部,评估颈静脉扩张性、气管位置、以及胸壁活动;听诊双肺呼吸音情况;视诊和触诊检查可发现引起通气不足的胸壁损伤情况;胸部叩诊也可发现异常,但嘈杂的环境可影响叩诊的准确性,因此叩诊结果并不可信。初次评估时应及时发现张力性气胸、连枷胸伴肺挫伤、大量血胸、及开放性气胸等这些可严重影响通气功能的危险情况,并立即采取相应的处理措施。一些轻度的气胸或血胸、单纯肋骨骨折、单纯的肺挫伤等对通气功能影响相对较小的情况,可以在二次评估时得以明确。(3)C.循环:控制出血(Circulationwithhemorrhagecontrol)血容量不足、心输出量下降及大量出血均可造成休克。对于创伤患者来说早期出现休克的首要原因为失血性休克,所以一旦排除张力性气胸或,心包填塞休克原因必须首先考虑为出血引起的低血容量,发现并制止出血是评估与处理的关键。此时,有必要对息者的血流动力学进行快速而准确的评估。临床上,应在数秒内通过意识水平、皮肤色泽、脉搏、血压等指标判断休克状态。如大量失血,循环血量减少,大脑灌注可能严重受损,导致意识水平的改变。皮肤颜色的改变,如面色灰暗、皮肤苍白也可作为低血容量的信号。股动脉或颈动脉脉搏出现细脉且脉速也是低血容量的典型表现,但脉率正常不代表血容量正常,而脉搏不规则则提示可能存在心功能不全,出现脉搏消失如并非因局部因素引起则需要立即启动复苏以恢复有效血容量和,心输出量。血压正常不代表没有休克,脉搏一般先于血压出现变化。(4)D.残疾:神经功能评估(Disability)ABC评估结束后则是对神经功能做快速的评估,可根据患者的意识水平、瞳孔大小与反应、神经定位、脊髓损伤平面进行综合判断。GCS评分是判断意识水平快速简便的方法,必须熟练掌握。意识水平下降提示颅内氧合或灌注下降,或者可能是由颅内损伤直接导致的。因此当患者意识出现改变时,首先应立即对患者的氧合、通气、灌注状态进行重复评估,并排除低血糖、饮酒、麻醉剂等其他引起意识改变的因素。然而,一旦排除这些因素,应考虑患者意识改变是由于脑组织直接受到损伤导致的原发性脑损伤所引起,进而在二次评估中明确病因。此时提供充足的氧合与灌注以避免二次脑损伤是初步评估阶段复苏的主要措施之(5)E.暴露与环境控制(Exposureandenvironmentalcontrol)评估时原则上需将患者完全暴露,需除去患者衣物并给予翻身以便于做完整的检查与评估。评估过程中及完成后都需要注意保护患者体温,预防低体温的发生。可以采取加温静脉输液、提高室温、加盖被服、甚至主动升温等措施。在这过程中不能将医务人员对于环境温度的舒适度作为衡量患者体温保护需求的标准(二)初次评估阶段的复苏在初次评估阶段,及时有效的复苏及处理致命性损伤是最大化提高患者存活率的关键。复苏也是遵循ABC的顺序并与评估同时进行。(1)气道当存在潜在的气道损伤时,就要予以气道保护。最初的临时干预同采用仰头提颏法或双手托颌法。如果患者无意识且无呕吐反射,可以暂时建立口咽气道当怀疑患者失去维持安全气道能力的任何情况,如机械性因素、通气问题或意识障碍等,均需及时进行气管插管。如果存在插管禁忌或不能完成插管时应采取手术方式建立人工气道。(2)呼吸:通气、氧合所有患者均应给氧治疗,若没有插管可经面罩给氧以实现最住的氧合状态。此时需要使用经皮脉搏氧饱和度仪动态