哮喘查房分析课件

呼吸内科

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实习医师：-内容

?支气管哮喘的相关知识

?病例教学查房

一、支气管哮喘的定义

?支气管哮喘（简称哮喘），是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。

?1、气道阻塞不同程度的可逆性是本病的特点。

?2、临床表现为反复发作的呼气性呼吸困难伴哮鸣音，可自行或经治疗后缓解。为减少或避免哮喘发作，非急性发作期仍须进行病因治疗，预防复发。

二、病因

?1、遗传因素：家庭聚集现象

?2、环境因素:?(1)过敏物：如花粉、尘螨、动物皮毛、真菌、工业粉尘、气体等；

?(2)药物：如阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、青霉素、碘造影剂、普萘洛尔（心得安）；

?(3)食物：如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等；

?(4)感染：如细菌、病毒、寄生虫、原虫等。

?(5)其他：如精神、气候变化、运动、妊娠等因素。

三、发病机制

?1、本质：气道炎症

?2、重要特征：气道高反应性

?3、分类：

速发性哮喘反应（IAR）

迟发性哮喘反应（LAR）

双相型哮喘反应（DAR）

吸入变应原立即发生，15~30min达高峰，2h逐渐恢复正常。

吸入变应原6h后发作，持续时间长，症状重，常呈持续性哮喘表现。

指因气道炎症而使气道处于过度反应状态，表现出咳嗽、胸闷和喘息等症状。

哮喘发病机制示意图

环境因素

遗传易感个体

炎细胞、细胞因子以

及炎症介质相互作用

气道炎症

气道高反应性

环境激发因子

症状性哮喘

神经调节失衡

上皮细胞及气道平滑肌

结构功能异常

四、分类

?（一）外源性哮喘

多数有明显过敏原接触史，起病快，发作前有先兆症状，如干咳、打喷嚏、流涕。继之突然胸闷，呼气性呼吸困难，病人被迫采取坐位。严重时张口耸肩、烦躁不安。持续数分钟至数小时，一般可自行或用平喘药物缓解。

?（二）内源性哮喘

无明显过敏原，常继发于呼吸道感染之后，也可因吸入寒冷空气、刺激性气体及其他非致敏原因素所致。常先有咳嗽、咳痰，逐渐出现喘息。发作期较长，待炎症控制后，哮喘方可缓解。

?（三）混合性哮喘

一年四季经常发作，无明显缓解季节，在哮喘长期反复发作过程中，各种因素相互作用、相互影响，故临床表现不典型或混合存在。

?（四）重症哮喘

严重的哮喘发作持续24小时以上，经一般支气管舒张剂治疗无效者称重症哮喘。常因呼吸道感染未控制、持续接触大量的过敏原、脱水使痰液粘稠形成痰栓阻塞细支气管、治疗不当或突然停用糖皮质激素所致。病人表现为极度呼吸困难，端坐呼吸、发绀明显、大汗淋漓、心慌、焦虑不安或意识障碍，甚至出现呼吸及循环衰竭。哮喘严重发作时可有颈静脉怒张、发绀、胸部呈过度充气状态，叩诊呈过清音，听诊有广泛的哮鸣音，呼气时间延长。

五、临床表现

?（一）症状

?先兆表现：干咳或咯大量白色泡沫痰、呼吸紧迫感、连打喷嚏、流泪等。

?典型表现：发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽

，伴有哮鸣音。

?特征之一：夜间及凌晨发作和加重。

五、临床表现

?（二）体征

?发作时胸部呈过度充气征象，双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。

?可有发绀、心律增快、奇脉、颈静脉怒张、胸腹反常运动等体征。

?严重时寂静胸。

?非发作期可无阳性体征。

不出现哮鸣音的现象。

五、临床表现

（三）分期及病情评价

1．急性发作期

是指气促、咳嗽、胸闷突然发生，

以呼气流量降低为其特征。

2．慢性持续期

在非急性发作期，病人有不同程度的哮喘症状。

3.缓解期

症状、体征消失，肺功能恢复，4周以上。

六、并发症

?1、急性发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张。

?2、长期反复发作和继发感染可并发慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病。

七、实验室及其他检查

（一）痰液检查

涂片可见嗜酸性粒细胞增多。

（二）呼吸功能检查

（三）血气分析

（四）胸部X线检查

（五）特异性变应原的检测

测定变应原指标结合病史有助于对病因诊断和避免或减少对该致敏因素的接触。

呼吸功能检查

1．通气功能检测

FEV1/FVC％下降

（低于70％或低于正常预计值的80％）

2．支气管激发试验

只适用于FEV1在正常预计值的70％以上的病人。FEV1下降>20％为阳性

3．支气管舒张试验

测定气道气流的可逆性。

FEV1较用药前增加>15％,且绝对值增加>200ml为阳性。

4．PEF及其变异率测定

反映气道通气功能。

PEF变异率≥20％

。

血气分析

?严重发作时可有降低。

?过度充气可使Pa下降，pH上升，出现呼吸性碱中毒。

?气道阻塞严重，可使CO2潴留，出现呼吸性酸中毒。

?如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒

。

八、治疗要点

?

治疗原则是消除病因，采取综合治疗措施，解痉平喘、消炎、保持呼吸道通畅，控制急性发作，预防复发。

?⒈消除病因

迅速脱离过敏原，避免接触刺激因子。

?⒉控制急性发作

?⒊预防复发

胸部X线检查

?哮喘发作时双肺透亮度增高,呈过度充气状态。

?并发感染时,可见肺纹理增加和炎性浸润阴影。

控制急性发作

?⑴支气管舒张剂

β2受体激动剂：常用沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗气雾剂吸入。

?⑵抗胆碱能药物

包括东莨菪碱、阿托品、山莨菪碱、异丙托溴胺等。尤其适用于夜间哮喘及痰多哮喘。

?⑶抗炎药物

常用糖皮质激素如甲泼尼松，是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物。

?⑷钙拮抗剂

硝苯吡啶通过阻止钙离子进入肥大细胞，抑制生物活性物质释放，缓解支气管痉挛。

?⑸控制感染

常用青霉素、氨苄西林、庆大霉素、先锋霉素等。

预防复发

?⑴避免接触过敏原和刺激物、经常参加体育锻炼，增强体质，预防感冒。

?⑵发作期病情缓解后，应继续吸入维持量糖皮质激素至少3～6分钟。

?⑶色甘酸二钠雾化吸入、酮替芬口服有抗过敏作用，对外源性哮喘有一定的预防作用。

?⑷治疗适用于过敏原明确可又较单一的外源性哮喘。

病例介绍

?床号：1622床

?姓名：-?性别：男

?年龄：67岁

?职业：-?主诉：反复发作性咳、喘60年，复发加重半月余。

?诊断：支气管哮喘

?COPD??

高血压病3级

极高危

病例介绍

?床号：1622床

?姓名：王民瑞

?性别：男

?年龄：67岁

?职业：-?主诉：反复发作性咳、喘60年，复发加重半月余。

?诊断：支气管哮喘

?COPD??

高血压病3级

极高危

该病例特点

?患者幼年起病，症状为发作性，多为感染诱发，无明显季节性，夜间无加重。逐渐出现活动后呼吸困难。

?往有高血压病史10年，未规律用药，有吸烟史30余年。

?其母亲有支气管哮喘病史（40%有家族史）。

?体格检查：入院查体Bp180/103mmHg，肥胖体型，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，双肺呼吸音低，闻及广泛的哮鸣音。心率86次/分，律齐，双下肢无水肿。

入院治疗后情况

?给予多索茶碱及孟鲁斯特、可比特等治疗后双肺晓鸣音消失。

该病人的诊断？

?支气管哮喘（急性发作期）？

?COPD急性加重期？

?支气管扩张？

诊断的依据是什么？

下一步我们还要完善哪些检查？

干湿罗音产生机制

?干啰音：气道狭窄

?湿罗音：气体通过气道内分泌物形成

病例特点

?辅助检查：肝胆胰脾彩超显示脂肪肝（中度）

?

心脏彩超示左室舒张功能减低

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小生化示谷丙转氨酶及谷草转氨酶升高。

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