垂体腺瘤摘除术的麻醉处理课件

垂体腺瘤摘除术的麻醉处理服从真理，就能征服一切事物垂体腺瘤摘除术的麻醉处理垂体腺瘤摘除术的麻醉处理服从真理，就能征服一切事物第十一讲垂体腺瘤摘除术的麻醉处理第二军医大学附属长征医院麻醉科石学银第一节麻醉手术对垂体功能的影响有许多下丘脑核可以产生和分泌释放因素(RF),以刺激垂体产生或分泌相应激素,RF进入垂体循环的门脉系统,迅速地对垂体前叶发生效应,垂体促激素刺激周围内分泌脏器通过负性或正性反馈机制而影响相应的丘脑下核的活动。麻醉手术应激反应均可影响上述调节功能,导致循环血内激素的变化教学后记是教师对课堂教学的总结和反思，有利于教师改进课堂教学方式，提高课堂效率。因此，高中物理教师也应当运用教学后记来审视自己的课堂效率。对此，笔者对如何写好高中物理教学后记提出了几点个人看法。一、教学后记的重要性教学后记所记录的不仅是教师教学过程的各个重点，还包括教师的教学反思和总结。教学后记中教师通过对教学目标、实际教学效果、教学重难点等多方的审视来确定下次改进的方向。教学后记并不是简单的教学心得和体会，更不是完成任务的记流水账。在笔者看来，教学后记所侧重的是教师对预期教学效果的检验和参考。教师应当用新课程教学的理念来审查自己的课堂教学，为以后的教学改进提供一些参考。二、如何写好高中物理教学的后记在笔者看来，高中物理教师大多有一定的教学理论基础和专业的学科知识，因此在写教学后记是，教师应将更多笔墨放在课堂教学为主的教学反思上。如做好一些物理案例的分析和研究，对于物理教学过程中涉及到的物理事件可以用案例的形式记录下来，并对此案例进行一个清楚地分析和解释。此外，教师在写教学后记的时候，应当将自己对物理教学的看法和感触，如困惑、心得写进去，为以后的教学提供借鉴和经验。具体来说，要想写好高中物理的教学后记，教师应当尽量做到以下几点：1.客观记录教学得失每堂课的教学都有不同的过程，教学效果如何也可能千差万别。这堂课，可能因为物理一个生动的例子而气氛热烈；或是教师的生动的肢体语言让学生倍感有趣；也可能因为教师采用了新的教具而取到很好的效果；同样学生可能会对教师的照本宣科感到厌倦；教师的大量作业让学生丧失了学习的热情和兴趣等。教师在其教后记中应当客观真实的记录课堂教学中的得与失，为以后的教学工作改进提供一定的参考和借鉴。在真实记录方面，笔者认为教师应当记录教学过程中出现的好方法、好点子，也就是那些学生反响不错的做法。比如教学过程中常常会出现精彩的插曲，如在讲到力的相互作用时，我用了一个简单的例子，拍打桌子，学生从自身拍打桌子的过程中也体会到了力的作用是相互的这一事实。虽然这是一个简单的例子，但其操作性强，且能给学生直接的体验，因此我将这写进了这堂课的教学后记。此外，一次新颖的课堂导入、妙趣横生的讲述和恰好的提问，都可以给课堂教学加分不少。教师对于教学内容的设计、教学方法的创新等，都可以记录在自己的教学后记中，将这些课堂灵感一点点的归纳和总结起来，长此以往，教师驾驭课堂的能力和教学水平也就能有一个质的飞跃。2.及时记录课堂教学中师生间的交流教和学是两个不可分割的部分，教学相长，教师将知识讲授给学生，学生将知识吸收并转为己有。在这一过程中，往往会因为教师或学生方面的关系而产生预期不同的效果。如教师教学方法的应用，教师本身的专业知识结构和对学生水平的了解；以及学生的注意力是否集中，学生的知识水平如何；这些因素都对教学起着一定影响。因此，教师在上完一堂课后，应当将这些及时反应在自己的教学后记里。物理教师所写的教学后记同样也应当对教师和学生双方的表现和课堂效果做一个及时的反馈。由于学生的认知水平和思维角度等存在较大差异，对知识的理解和接收能力也各不相同，这些内容教学中存在的盲点、重点和难点往往会反应在学生提出的问题、或是教师布置的作业里，学生对知识的掌握程度不够也反应出教师的教学工作没有到位，因此教师也应当做些相应的记录。有时，有的学生甚至会提出一些让教师也无法解答的超级难题，教师应当认真将这些问题和答案记录下来，在充足和丰富自己的教学资料库的同时，也扩展自身的思维空间，进而提升自己的教学和科研的水平。3.综合记录教学过程，突出教学特点高中物理的教学后记需要在全面记录教学过程的同时，突出这堂课的教学特点，做到有的放矢。物理教学后记不仅是课堂教学的总结和反思，也是教学程序的一个补充。一次完整的课堂教学不仅包括备课、授课，还包括教学后记。一堂课上完了以后，教师采用了何种教学方式，运用了什么教学工具，是否完成了教学任务，取得了怎样的效果，这些都是教师应当及时分析和总结的问题。教师只有综合记录日常教学的方方面面，才能将教学工作做得更加有效和完善。当然，课堂教学不可能全无差错，毕竟每堂课的教学都是一种艺术行为，因此教师应当注重挖掘每堂课的教学特色。只要这堂课有闪光的教学点，如一次成功的教学导入，并取得了较理想的教学效果，就应当认为这是一次成功的课堂教学。教师应当在课后总结中将自己可以借鉴的教学方法记录下来，并适当地运用于以后的教学设计和教学实践中，让每堂物理课都能成为学生自由徜徉的知识海洋。4.教师要有广泛涉猎，并能将感性认识上升到理性认识物理课的教学不仅包括课本知识的讲授，还包括对现实生活中许多现象的解释。物理学作为一门有趣的科学，和物理规律广泛存在于日常生活这一点是分不开的。物理教师不仅要有专业的物理知识，还要有开阔的思维和强大的知识储备。教师要有擅于运用日常小事来解释物理规律的能力，也要能够将课堂教学的点滴收获上升到理性的认识。高中物理的教学后记一开始记录的大多是课堂教学的有趣亮点和一些教学方法，在多次总结和反复探究之下，教师要能够揭开隐藏在这些课堂表现下面的科学认知规律，如学生的学习规律和认知规律等，探索出适合一套适合学生学习情况的教学方法，提高课堂教学的效率。三、结语总之，高中物理教师要从课堂教学的实际出发，结合物理学科特点，实事求是的做好教学后记的工作。教学后记不仅能够帮助教师及时发现教学中存在的问题，改进自身的教学方法，还能给教师提供一个分析、总结和加深对学生的理解的机会，这无疑能够逐步提高教师的教学水平。在这一过程中，物理教师要善于分析和总结问题，同时能够审视课堂教学的效果。教师只有持之以恒的写好教学后记，才能促进自身教学水平质的飞跃。一.当前初中语文阅读的现状初中《语文新课程标准》指出：“在通读课文的基础上，理清思路，理解主要内容”；“体味和推敲重要词句在语文环境中的意义和作用”；“对课文的内容和表达自己的心得，能提出自己的看法和疑问，并能运用合作的方式，共同探讨疑难问题”。当前全国各地的初中语文教学和考试都在针对阅读教学进行改革，阅读实际上已经成为初中语文的半壁江山，但实际存在的情况如下。1.阅读教学观念陈旧落后。阅读教学着眼于“教”的状况太多，学生阅读的太少，因而造成学生的文化积淀太浅，缺乏语文功底。课堂上学生读书的时间只有几分钟，大部分时间被教师的烦琐分析和频繁提问所占有。正如苏霍姆林斯基所批评的那样，“学生在课堂上阅读得很少，而关于阅读的谈话却很多”。其实我们都知道，任何能力都是学习主体“悟”后“练”出来的，而绝非是“讲”或“听”出来的。更有甚者，有的教师不但不鼓励学生读书，而且阻止学生阅读课外书，并美其名曰：为了学生的前途。2.肢解教材式：因受信息及条件的限制，很多中老年老师以教材为中心，教学的目的是“学这一篇文章”，教学过程是“解析这一篇文章的内容”，教学的结论是“这一篇文章的中心”及“这一篇文章的写作特点”。他们的课堂阅读教学不是引领学生自己去阅读，去感悟，去整体把握，而是用一大堆字词句篇章的枯燥、烦琐的分析来僵死学生的灵性，使他们背了一大堆标签式的“知识”，自己仍然不会读。3.考点练习式：现在的中学较多地运用这种教学。他们将所要教学的课文，按照考试阅读模式训练学生：要求学生熟记难写的字词，背诵有关的文学常识及名言佳句，作一点理解性的归纳。至于原文的情、意、道则完全不涉及，想像、联想也因不考而属多余。更有甚者，将课文编成考题，指导学生不读全文，只对应地找出考题所涉及的内容半猜半蒙，完全忽略了学生在阅读中富有的个性情感体验和创新潜能的开发。这种练习无休无止，机械乏味，而且常常错误百出。用这种常常错误百出的练习方式训练学生，扼杀了学生的思考，无异于马戏团驯兽师的训练方式，绝不是真正的阅读教学。无怪乎出现：开学时学生最爱看的书是语文书，可是最讨厌上的课是语文课。4.写作目的式：许多语文教师认为：阅读的最终目的是为了写作。他们的课堂阅读教学要么离开思维内核，排除创新意识及能力的培养，孤立地去品味语言，以求提高学生的表达能力；要么进行浅表的读写结合，仓促地、浮光掠影地将“读”带过，“立竿见影”地让学生在课堂上也仿写一篇。笔者将以自己亲历的教学生涯以及对当前初中生阅读学习的观察和研究，提出以下一些相应的阅读指导方法。二.几种语文阅读的指导方法1.课前预习方法指导预习是课前的准备性学习，是学生在老师指导下进行的一种尝试活动。它不仅为下一阶段的学习打下基础，而且在培养学生学习态度、习惯和方法方面也有很大的作用。指导学生预习，首先要指导学生如何泛读课文。要求学生在泛读时讲求实效，避免走过场，要通过对课文的泛读，能把握课文的大意。要能针对不同体裁的文章，把握不同的内容；其次，要指导学生在泛读课文的基础上圈出生词、生字，要让学生自己翻查字典、辞典，寻求解答。对于某些一字多音、一词多义的字、词，要指导学生使用工具书寻求在本篇课文中的读音和特定含义；再次，要给学生提出一些思考题，以利增强和锻炼他们的思考能力。比如预习《海燕》，可让学生思考：海燕象征什么？海鸥企鹅象征什么？暴风雨又象征什么？2.模型读书法指导此法与人们倡导的“推读法”、“未读先思法”极为相似，用这种方法指导学生学习，非常有效。此法要求读书先设想一下，该“书”将说些什么？为什么说？怎么说？然后带着这个预构的模型，在“书”的内容中验证，然后据此修正或重构，主动地向“书”靠近。“假设――验证――结论”的模型读书法是一条发现之路，也是创造性思维的发展之路。古今中外善于读书的人，实际上都会用到模型读书法。如讲授老舍的小说《在烈日和暴雨下》之前，先问：“烈日下的马路是什么样的？下暴雨时又是什么样的？”接着又问：“此时此境之下，一个车夫拉车是什么滋味？他为什么要在这恶劣的天气下拉车？”这一问，促使学生思考总结出了小说主题。此时，再让同学们打开书，看课文描写烈日、暴雨和祥子痛苦拉车的情景。前后一参照，不仅激发了学生的兴趣，而且使学生学会了一种好的读书方法。3.比较法指导比较是一切理解和思维的基础。叶老说：“阅读方法最要紧的是多比较、多归纳。”比较在教师的教法中离不开它，在学生的学法中也离不开它。因为它既可激发学生的学习兴趣，扩大知识领域，有助于培养阅读和分析能力，还能加深记忆，发现一些带有规律性的新东西，确实是学生学习的好方法。比较有纵比、横比、类比、正比、反比，我认为中学生开始学习语文时，首先要学会“异中求同”和“同中求异”比较法。如教古诗时，就把《木兰诗》和《石壕吏》摆在一起同步教学，教学时向学生提出：“木兰为什么替父从军？”同时引出《石壕吏》的“老妪力虽衰，请从吏夜归，急应河阳役，犹得备晨炊”来作比。这一比，学生顿悟：二诗虽出自不同时代的不同作者，但有一点是共同的，一个是女儿孝顺父亲去从军作战，一个是老妪为了保全老翁愿随军烧饭，却都表现了我国古代年妇女宁可牺牲自己也要保全他人的高贵品质。针对同一问题，接着发问：二人同是从军，“木兰”与“老妪”各充当了什么角色？为什么？同学们各抒己见。我最后归纳，木兰女扮男妆是出于当时不招女兵的情况，表现出我国古代年轻妇女的强干；老妪“角色”，是而对吏吼出于无奈，表现出我国古代妇女的朴实。这样的对比，锻炼了学生的联想能力和逻辑思维能力，加深了对课文的深刻理解和对事物本质的认识，更重要的是让学生理解、掌握比较的方法，可谓一比多得。4.方法迁移法指导所谓方法迁移，就是引导学生把过去掌握的方法和技能应用到新的学习过程中去。鉴于同类或相似的数学内容便于迁移，所以“迁移指导法”主要用于单元教学之中。我将单元教学过程分化为“教”、“学”、“结”、“联”四步，“教”是充分发挥教师的主导、示范作用，从教方法、教规律，培养学生自学能力和自学习惯入手，为学生自读课打下基础。“学”主要是学生运用教师授给的方法指导自己自学，实现自我学习的横向迁移。“结”是学生基本通晓单元课文内容之后，根据各篇课文的内在特点，列表比较，找出规律。“联”是引导学生向纵向迁移，即把学到的知识延伸到实际生活中去，方法是开讨论会（练口）、布置作文（练脑）。教小说《孔乙己》、《范进中举》时，只示范教《孔乙己》，《范进中举》由学生自读，运用老师教给的学习方法横向迁移。在学生熟知二篇课文的情节、环境、人物三要素后，要求学生从思想内容、结构布局、语言运用、人物个性四方面列表对比，找出共性的东西来。有的同学通过对比后认为，没考上秀才的孔乙己落魄潦倒，考取举人的范进失常成疯，说明当时科举制度毒害了不少人。对学生的这种见解给予了充分的肯定后，再引导学生向纵向迁移，即向生活实际迁移。步骤是提出讨论题：“从孔乙己、范进的悲剧看今天应试教育的危害性”，以训练学生的口头表达能力。再布置作文题：“孔乙己的悲剧说明了什么？”以训练学生的书面表达能力。通过几次这样的训练，学生逐步习惯掌握了这样的方法。记忆是一种思维功能，充分发挥这种功能的效用，对学生来说至关重要。因为知识的积累与储存是靠记忆来实现的。记忆方法多种多样，有系统记忆法、形象记忆法、反复记忆法、比较记忆法，色彩记忆法、实践记忆法等等。就拿指导学生用“色彩记忆法”为例，在教学过程中，对重点的词语、句子、修辞方法、说明方法及描写、议论、抒情等精彩的段落，要让学生用不同颜色的笔做上不同的记号，划上重点符号。五彩缤纷的色彩能刺激神经，激起学生学习的兴趣从而达到加深记忆的目的。5.培养习惯指导教育家叶圣陶曾说：“什么是教育，简单一句话，就是要培养学生的习惯。”新课程要求教师“指导学生掌握科学的学习方法，培养良好的学习习惯。”语文教学怎样培养学生的良好习惯呢？这就要求教师要立足于让学生动脑、动手、动口，让学生在听、说、读、写的语言实践中多方面养成习惯，从而提高学生独立学习的能力。如，培养“背诵摘抄”的习惯，就要求学生每周至少背诵一首古诗或课文中二至三个片断，要求学生备一摘抄本，每周至少抄满一页名家名言、格言警句。再如，培养“动手写作”的习惯，就要求学生平时写好观察日记，促使学生认真观察周围事物，从观察中发现生活中的真、善、美。第十一讲垂体腺瘤摘除术的麻醉处理第二军医大学附属长征医院麻醉科石学银第一节麻醉手术对垂体功能的影响有许多下丘脑核可以产生和分泌释放因素(RF),以刺激垂体产生或分泌相应激素,RF进入垂体循环的门脉系统,迅速地对垂体前叶发生效应,垂体促激素刺激周围内分泌脏器通过负性或正性反馈机制而影响相应的丘脑下核的活动。麻醉手术应激反应均可影响上述调节功能,导致循环血内激素的变化麻醉手术对垂体功能的影响麻醉手术对ACTH的影响人体在乙醚、氟烷、γOH和神经安定麻醉诱导期中,血浆内ACTH明显地升高。单纯安氟醚麻醉30分钟血浆内ACTH浓度升高不明显,手术开始后1-2小时ACTH却明显地增加,在恢复室内当麻醉完全恢复时ACTH浓度最高。单独用硫喷妥钠对ACTH无影响,但硫喷妥钠一氧比亚氮麻醉45分钟后血中皮质醇明显下降。氯胺铜使血浆ACTH和皮质醇浓度增高。肌松药对肾上腺皮质功能均无影响,即不影响皮质醇的分泌。有人观察到垂体瘤病人中部分垂体切除后应激反应在异丙酚麻醉中仍能表现出来,而在依托咪脂麻醉中皮质醇的分泌量不能代偿大剂量依托咪酯导致的皮质醇合成的减少麻醉手术对垂体功能的影响麻醉手术对生长激素(GH)浓度的影响氟烷、安氟醚麻醉期间GH略有升高,但手术期间明显地增多;乙醚、yOH、NLA和甲氧氟烷麻醉时都可见血中GH水平的显著提高,由原先的14-1.8μdL升高到6-14ugdL硫妥、安氟醚、氟烷和环丙烷麻醉时血浆内GH水平未见明显改变。手术刺激可使原己增高的GH水平更进一步地上升(达1724μg/dL),其上升于1小时内到达最高峰,然后逐渐消退。麻醉于术垂体功能的影响麻醉手术对其他垂体腺激素的影响睾丸酮氟烷、硫喷妥钠、笑气、氟哌啶和镇痛新、硫喷妥钠氧化亚氮都可使睾丸酮的水平下降;女性病人手术后血浆睾丸酮第3天最低仅为对照组的25%左右。麻醉手术期间黄体生成素LH常可升高麻醉天术对垂体功能的影响、麻醉手术对其他垂体腺激素的影响二)甲状腺素各种麻醉及手术时均未见促甲状腺激素的增加,但乙醚、氟烷麻醉时甲状腺素都有明显的增加,