中国神经外科重症患者感染诊治专家共识主要内容

容神经外科是危重症患者较多的专业之一，而细菌感染又是神经外科重症患者临床诊治的难点及重点，尤其是神经外科重症患者的医院获得性感染是影响临床治疗效果以及患者预后的重要原因之一。据文献报道，我国各神经外科中心医院获得性感染总体发生率约为%～12［1,2,3,4,5要类型有医院获得性肺炎(HAP)（P系统感染及手术切口感染（SSI）,此外，还包括重症患者患者常见感染，如尿路感染、导管相关性血流感染、消化道感染及压疮等。北京天坛医院赵继宗院士牵头统计资料表明，我国神经外科伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4h的手术部位感染发生率为10％～25％；清-污染手术包括进入鼻旁窦或乳突的手术修补开放性颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为6.8％～15％；清洁手术感染率为2.％～5［。细流病方，是固阴萄菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等［7］。神经外科重症患者的感染预防及早期诊断、治疗是影响整体预后的关键，选择合理的抗菌药物、用药途径及疗程对临床结局至关重要。2012年中华医学会神经外科学分会及中国医师学会重症医学医师分会联合发表了《神经外科感染抗菌药物应用专家共识（201）》，2015年国家卫生与计划生育委员会发文再次强调抗菌药物的应用管理。中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017（以下简称本共识）主要针对神经外科重症患者医院获得性细菌性中枢神经系统感染、肺部感染等，参考国际国内最新循证医学证据，提供了相关感染的预防、诊断及治疗等推荐意见,供相关专业的临床医护人员参考使用，本共识适用于成人神经外科重症患者，本共识内容不作为法律依据。一、中枢神经系统感染（一）流行病学特点神经外科手术及各种操作易引起医院获得性的中枢神经系统感染，一旦发生，会进一步加重神经外科重症患者的病情，中枢神经系统感染的归因病死率可高达15%~30％中枢神经系统感染中凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌及肠球菌等革兰染色阳性细菌为常见病原菌比例在0％左右［8］，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）多见。但近年来，革兰染色阴性细菌尤其是鲍曼不动杆菌感染有增多趋势［9-1］。（二）危险因素及诊断标准1.危险因素：（1）手术时间4［11］。（2）脑脊液漏。（3）高龄。（）开放性伤口（）近期接受化疗以及免疫抑制剂治［12（6）大剂量糖皮质激素应用（7颅内引流管或腰池引流管放置2［13。（8)糖尿病或血糖控制不良。（9）术中大量失血。.下1~5临床诊断标准符合以下1~4项者为临床诊断标准排除及鉴别诊断细菌性中枢神经系统感染要与病毒性脑炎胶质瘤转移瘤肿瘤脑膜癌转移、中枢神经系统真菌感染进行鉴别（1［14-15精神状态改变：患者新发的谵妄、烦躁、嗜睡、昏睡、甚至昏迷等进行性意识状态下降。②颅内压增高症状：头痛、呕吐、乳头水肿等典型的颅内压增高三联征。③脑膜刺激征：多数患者会出现颈抵抗、克氏征（+）以及布氏征（+）。④伴发症状：因颅内炎症反应所致的局灶性症状，以及癫痫、低钠血症以及下丘脑垂体功能降低等症状。脑室腹腔分流的患者可有腹部的压痛、反跳痛等急性腹膜炎症状。⑤全身感染症状：患者表现为体过38℃或低于36℃）快等全身炎症反应的症状和体征（2T或MR可有脑内弥漫性水肿、硬膜增厚强化或者脑室系统扩张，病史较长的增强影像学检查可出现典型环形强化占位性病变。MR弥散加权成像也有助于脑脓肿的鉴别诊断。（3）血液检查：血常规白细胞高于10×109/L，或中性粒细胞比例超过80%。（4）腰椎穿刺及脑脊液一般性状检验［16,17,18］：①腰椎穿刺大部分颅内感染患者压力>0m1mmH2O=0.0098kPa)。②脑脊液性状：炎症急性期脑脊液多为浑浊、黄色或者典型的脓性。炎症慢性期在炎症局限包裹的情况下脑脊液可以表现为正常的清亮透明性状③脑脊液白细胞总数>100×106/L多核白细胞数>70%。当脑脊液混有血液时，可按公式校正计算：数=值［白细胞×红细胞（脑脊液）/红细胞（血液）×106］④脑脊液葡萄糖含量降低糖<2.6mmol/L脑脊液葡萄糖/血清葡萄糖比值<0.665高对诊断颅内感染有一定参考价值。⑦脑脊液的分子生物学技术：脑脊液涂片及培养阴性诊断有困难的患者可采取PCR等分子生物学技术帮助进行病原学的鉴定。（5）脑脊液、手术切口分泌物、手术标本细菌学检查阳性。但脑脊液的细菌检查阳性率不高，尤其是应用抗菌药物后获取的标本。培养阳性是诊断的金标准，但需要除外标本污染。（三）中枢神经系统感染的治疗［16-21］1抗菌药物治疗（关标本进行细菌涂片或培养后,及时开始经验性抗菌药物治疗研究表明早期的抗菌药物治疗与患者的良好预后呈显著的正相关性。后期根据病原学结果及药敏结果及时调整治疗方案。②选择易透过血脑屏障的抗菌药物推荐首选杀菌剂，如磺胺类、青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类、糖肽类、氯霉素及甲硝唑等，治疗途径推荐采用静脉途径。③中枢神经系统感染建议使用说明书允许的最大药物剂量以及可能的长疗程治疗。④经验性抗菌药物治疗>72h无疗效不佳者，考虑调整治疗方案。（2）经验性抗菌药物治疗。（）目标性抗菌药物治疗：病原学诊断明确的患者可以根据相关的细菌类型以表中枢神经系统感染经验治疗方案细菌耐药低风险治疗方案细菌耐药高风险治疗方案可选方案奈夫西林或者苯唑西林g静脉滴注6次d＋头孢三代或者头孢四代1）糖肽类药物万古霉素15~20mg，静脉滴注，2~3次/d＋头孢三代或者头孢四代（2素g滴2~3次/d+美罗培南3次/（用去万霉，用08g2次/d（2耐药、不敏感、过敏或者不耐受情况下使用利奈唑胺替代万古霉素，推荐用法600mg，静脉滴注，2次/d；（3）头孢类过敏或者美罗培南有禁忌者使用氨曲南或者环丙沙星替代头孢类及美罗培南，推荐用法：氨曲南3~4次/d星42~3次/d注：高度怀疑耐药菌株时可选择头孢菌素加酶制剂；以上药物剂量针对标准体质量、肾功能正常的患者，肾脏功能异常者根据患者具体病情及药物相关说明个体化治疗及药物敏感试验进行药物选择。(4)脑室内或鞘内抗菌药物应用：当静脉用药48~72h效果不明显、病情重时可以考虑脑室内注射或腰穿鞘内注射不含防腐成份的抗菌药物（腰穿注射药物时由于颅内压力较高、渗透压梯度、药物浓度弥散不均匀、可引起化学性炎症导臻粘连等因素对腰穿注射药物要谨慎采取使用注射药物后应夹闭引流管1h左右，需要根据病情考虑剂量、使用次数和每次用药量。脑室或者鞘内注射抗菌药物的成人推荐每日剂量：阿米卡星10~30mg；庆大霉素4~8m；多黏菌素E10mg；万古霉素5~20mg。2外科干预治疗：明确感染后，要进行必要的病灶控制：如脑室外引流、彻底的外科清创人工植入物取出等导致感染的脑室外引流分流装置、Ommaya囊均需要撤除，如感染涉及骨瓣、颅骨骨髓炎和颅骨成型后的感染，原则上需要去除骨瓣及人工植入物。因感染导致的脑积水或者顽固性颅内压增高，需要进行脑室外引流。3控制治主引渗脱颅要，参考颅内压增高控制相关的指南或者共识。4预癫：经染起作物细则参考癫痫控制的相关指南或者共识。5疗效评判标准及治疗时程：（1）疗效评判标准：1~2周内连续次如下指标正常为临床治愈。①脑脊液细菌培养阴性；②脑脊液常规白细胞数量符合正常标准；③脑脊液生化糖含量正常；④临床体征消失；⑤体温正常；⑥血液白细胞及中性粒细胞正Sn糖肽类药物万古霉素0静脉滴注2~3次/（具体方案根据体外药敏试验）（1）糖肽类药物可选用去甲万古霉素，推荐用法0.8g静脉滴注，2次/d；（2）对万古霉素耐药、不敏感、过敏或者疗效差情况下使用利奈唑胺替代万古霉素，推荐用法：600，次/d（2）平600mg口服1次/d鲍曼不动杆菌美罗培南2静脉滴注3次/（美罗培南3~4h的静脉持续泵入，可能会提高药物治疗的有效性）（1）碳青霉烯类耐药菌株可以考虑使用头孢哌酮舒巴坦钠3g静脉滴注，3~4次/；（2）舒巴坦钠1~2g静脉滴注，4次/d＋米诺环素100mg口服，2次/d；（3）对泛耐药或者全耐药菌株必要时可以联合用药，以及多黏菌素鞘内用药（详见后文）铜绿假单胞菌头孢他啶或者头孢吡肟g静脉滴注3次/（1星g静脉滴注2~3次/d（罗南3次d大肠埃希菌头孢他啶或者头孢吡肟2脉3次（1静脉滴注2~3次/d（2南2静脉滴注3次/d肺炎克雷伯菌美罗培南静脉滴注3次/d头孢吡肟静脉滴注，3次/d肠球菌属（1）耐药低风险的肠球菌首选氨苄西林g静脉滴注，6次/d；（2）耐药肠球菌首选糖肽类药物万古霉素g静脉滴注2~3次/（具体方案根据体外药敏试验（1）糖肽类药物可选用去甲万古霉素推荐用法8静脉滴注2次/d（2）对万古霉素耐药、不敏感、过敏或者疗效差情况下使用利奈唑胺替代万古霉素，推荐用法：600mg静脉滴注，2次/d；（3）如果分离菌株对利福平敏感，可联合用药，推荐用法：利福平600mg，口服，1次/d注：MRSA-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌表中药物剂量针对标准体质量肾功能正常的患者，肾脏功能异常者根据患者具体病情及药物相关说明个体化治疗常（除外其他部位感染所致细胞数异常）。（2）治疗时程：中枢神经系统感染推荐长程治疗典型感染的治疗时程为4~8周符合临床治愈标准后继续应用抗菌药物治疗1~2周。6中枢神经系统感染的预防措施［8,22-2］：（1）开颅术前d充分清洗头部，术前2h内备皮；不使用刮刀，建议使用电动备皮器或化学脱毛剂，经鼻腔及经口腔手术术前应充分进行清洁准备。（2）根据手术类型可适当预防使用抗菌药物①可选择安全价格低廉且广谱的抗菌药物。清洁手术：以一代或二代头孢菌素为首选；头孢菌素过敏者，可选用克林霉素；其他类型手术，宜根据相应危险因素和常见致病菌特点选择用药。当病区内发生MRS株细菌感染流行时（如病区MRS株分离率超过20%时），应选择万古霉素作为预防用药。如选择万古霉素，则应在术前h进行输注。经口咽部或者鼻腔的手术可加用针对厌氧菌的甲硝唑。②给药时机在手术切开皮肤(黏膜)前00n到过10l1次剂量。③严格遵守“外科手消毒技术规范”的要求，严格刷手，严格消毒，严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。④除非必需尽量不放置引流物尽量采用密闭式引流袋或者负压吸引装置，减少引流皮片的使用；各类引流管均须经过皮下潜行引出后固定；一般脑内、硬膜下或者硬膜外引流物应48h内尽早拔除；腰大池引流以及脑室外引流要注意无菌维护，防止可能的医源性污染，病情允许尽早拔除，留置时间不宜超过2～3周，必要时更换新管。⑤手术操作中如放置有创颅内压监测、脑微透析探头以及脑氧及脑温探头等监测设备时应严格无菌操作，皮下潜行引出、固定并封闭出口（避免脑脊液漏）。⑥术后严格按照无菌原则定期换药。二、肺部感染肺部感染包括HAP及,是神经外科重症最常见的医院内感染。HAP是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h后在医院发生的肺炎。P是指机械通气（MV）48h后至拔管后48h内出现的肺炎是HAP的重要类型之一HAP和P除了导致患病时间延长和死亡率升高外还将导致ICU住院时间延长和费用的增多因此需加强对神经重症患者肺部感染的认识，制定神经重症患者肺部感染管理的规范和共识。（一）流行病学特点神经重症患者院内感染发生率高，肺部感染是常见感染部位［25］。国外文献显示,神经外科重症患者肺炎发生率在30%以上［26］。国内资料显示神经重症患者HAP的发生率为11.7％～30.9％，病死率为10.％～35.％，占ICU所有感染患者的％，占医院感染的48.％。发HAP其中0％为［27我国学者研究结果显示P发病率在8.4~49.3/1000［2一旦合并呼吸道感染死亡率明显增加。2S指南指出的直接病死率为13%［2］。在病原学特点上，神经重症患者呼吸道感染多为耐药菌。常见的微生物包括MRSA等［29-30］。目前国内尚缺乏神经重症院内肺炎大规模的流行病学调查资料，不同地区、不同医院、不同医疗单元均应根据自身病房感染的病原学特点指导临床治疗。（二）危险因素、发病机制及诊断标准神经重症患者呼吸道感染危险因素较一般患者复杂。危险因素可分为患者神经重症疾病相关因素、基础健康状态和合并症、治疗干预措施相关因素三大方面：（1）意识障碍、吞咽功能障碍、气道保护功能下降、合并肺部创伤、严重多发伤麻醉手术时间长术后延迟复苏及急性应激反［31-32（2）高龄、糖尿病病史、合并免疫系统基础疾病等慢性病变;（3）体位、机械通气时间和途径、呼吸道管理流程、营养支持情况、血糖管理、质子泵抑制剂、糖皮质激素使用、镇痛镇静、低温治疗等［33-34］。神经重症肺炎感染的途径主要有内源性吸入，包括意识及吞咽功能障碍口咽部分泌物的吸入，反流误吸后消化道定植细菌的吸入；第二是外源性细菌的接触传播，如开放气道后医护人员的手、物品、呼吸机管路等；第三是接触性治疗措施时细菌侵入；第四是血行播散。HAP和(或P同时结合与感染相关的生物标志物和临床肺部感染评（CPIS［35-3。HAP和(或P诊断包括临床诊断标准病原学诊断标准和生物标志物评价。HAP和(或P的临床诊断标准：即肺内出现新的或进展的浸润影，（>10×109/L或减少（<4×109/L）、脓性痰；要除外肺栓塞、肺出血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺血管炎、肺部肿瘤、放射性肺炎等。病原学诊断标准：强调下呼吸道分泌物培养在诊断HAP和(或P的重要性，因其不仅协助诊断，还有助于临床医生合理选择抗菌药物。侵袭性操作和定量培养并没有降低死亡率、缩短机械通气时间和ICU住院时间，侵袭性操作会导致更多的抗感染策略变化。非侵袭性操作和半定量培养获取标本速度更快、操作更简便、降低成本。目前推荐非侵袭性样本的半定量培养是诊断的首选方法肺部感染患者的血培养结果也具有重要的参考价值。生物标志物（CRP、PCT、G/GM试验）的检查与评估，包括CPS评分是肺炎在临床诊断和微生物诊断基础上的有益补充，对于评估抗菌药物的使用效果以及抗菌药物使用疗程非常有意义［37-38］。（三）肺部感染的治疗1抗菌药物治疗（1断HAP和(或P时，应立即开始初始经验治疗。初始经验性抗菌药物的选择应基于可疑的病原菌和当地耐药监测数据，抗菌药物治疗前收集下呼吸道分泌物作细菌培养。治疗第2、3天，根据治疗反应和细菌培养结果调整治疗方案。医院和各重症病房应该定期制定并发布本医院和本科室重症患者的病原体药为HAP和(或P（性抗菌药物治疗：经验性治疗方案首先应该考虑当地病原分布情况及药敏数据。多重耐药（MDR）菌感染是导致HAP和或P患者死亡的重要原因根据是否存在MDR菌感染风险对HAP和(或P进行分层或分级，以指导经验性抗菌药物治疗。MDR感染的高危因素具体见表3,4。2016IDSA建议根据自己医院HAP和(或P病原谱和药敏数据制定抗感把HAP和(或P区分治，据否为MDR高危因素、死亡的高危险因素MRSA的［28据PK和（或）PD优化抗菌药物的使用。①HAP经验性抗菌药物治疗:见表3。经验性抗菌药物治疗；见表4。HAP和(或P经验性治疗经验性治疗非常重要：既要保证患者得到充分的抗菌治疗，又要避免抗P经验性治疗不特别推荐碳青霉烯类，使用碳青霉烯类短期疗效明确，但是耐药菌感染风险增加，包括难辨梭菌和碳青霉烯耐药肠杆菌感染风险。（3）目标性抗菌药物治:见表5经性感疗，据床生标物、影像、病原学结果进行评估：若初始治疗反应好，可继续维持以上方案或逐渐降阶梯治疗或逐渐停用抗菌药物。若初始治疗反应差，往往病原学培养为MDR，则应调整抗菌治疗药物或联合治疗。常见MDR神经重症肺炎抗感染治疗注意非发酵菌感染引起的HAP和或P已经成为目前神经重症的主要致病菌。要基于抗菌药物敏感性试验结果选择抗菌药物进行特异性治疗铜绿假单胞菌的HAP和(或P患者在无脓毒症休克或死亡高风险时，以及抗菌药物敏感性试验结果已知时，推荐使用对菌株敏感的单一药物治疗，而非联合治疗。处于脓毒症休克或死亡高风险时，建议联合使用2非多重耐药、MDR、XDR和PDR来选择抗菌药物和决定是否联合治疗。2其他治疗：（1）一般护理及治疗：做好口腔清洁、手卫生、消毒隔离、感控措施。对意识障碍及吞咽困难患者患者留置胃管或胃造瘘，反流误吸高风险者采高°~45°体能保持侧卧位。要保持气道通畅、雾化、稀释痰液、按需吸痰、清除气道分泌物。（2）气管切开和机械通气：神经外科重症患者早期气管切开可缩短机械通气时间、ICU住院时间、降低抗菌药物和镇静药物的使用；晚期气管切开虽对死亡率无影响，但明显增加了肺炎的发生。合理实施机械通气策略，控制机械通气时间，掌握撤机原则，避免呼吸机相关性肺炎的发生和加重。（3）物理治疗：包括体位引流、翻身拍背、振动排痰、呼吸锻炼、雾化吸入及纤维支镜肺灌洗等。虽然无证据证明物理治疗可改善肺炎患者预后，但对于神经外科重症患者，应该能减少气道分泌物淤滞，改善肺功能，且早期物理治疗可能有助于神经重症患者的早期康复。（4）营养支持治疗：重视内环境和系统脏器功能的稳定，避免低蛋白血症和营养不良，必要时采用免疫调节等辅助治疗；全身炎症反应重时，可联合清除炎症介质的药物治疗。3疗效评判标准及治疗时程：（1）疗效评判标准：治疗时程过短导致治疗失败，过长诱导耐药并增加负担。治疗过程中，应根据体温、PCT和CIS评分来评估肺炎治疗效果及是否治愈。可使用PT联合临床标准来指导抗菌药物治疗的调整和终止，而非仅依据临床标准。应根据每个医院特定的抗菌谱选择最佳抗菌药物，努力减少对患者的危害及不必要的抗菌药物暴露，减少抗菌药物耐药。（2）治疗时程：抗菌药物使用疗程一般d目前对于抗菌药物疗程推荐上各指南差别不大无MDR菌感染风险的HAP和(或推荐疗程～8有MDR菌感染风险的推荐至少d右。（四）神经重症肺部感染的预防措施神经重症肺部感染的预防措施包括与医疗器械相关的、与医疗操作相关［39-41。1与器的：源，呼洁毒回路的更换、加热湿化器或热湿交换器更换、吸痰装置及更换、纤维支气管镜的严格内镜管理及消毒。2与医相预调、插、切的管未经选择的重症患者早期行气管切开不降低的发病率但神经外科重症患者早期气管切开的能降低P的发病率。3与护理操作相关的预防：包括环境卫生和保护性隔离、抬高床头30°~5管内导管气囊压力、气道湿化。4与治疗措施相关的预防包括肠内营养及肠内营养方式早期康复治疗、预防性应激性溃疡的措施、选择性消化道和(或)口咽部去污、抗菌药物的合理选择、尽量缩短机械通气时间等。5集束策静及的每、评人工气道的必要性并尽早拔除、避免平卧尽量使患者头位3°以上、洗必泰口腔护理伍、插管48h以上采用声门下吸引。三、其他系统感染除中枢神经系统和肺部感染外，神经外科重症患者由于意识障碍、抵抗力低下、医源性操作多、病情重、住院时间长等原因，常发生导管相关血流感染、导管相关尿路感染及单纯伤口感染，临床管理中应重视预防。（一）导管相关性尿路感染(catheterassociatedurinarytractinfection,CAUTI)特指患者留置导尿管后或拔除导尿管后48h内发生的泌尿系统感染［2少I时间。预防措施：导尿时选择适合的最小孔径导尿管，最大限度降低尿道损［43完整性；保持导尿管持续引流