凝血与抗凝血平衡紊乱课件

凝血与抗凝血平衡紊乱

弥散性血管内凝血

(DisseminatedIntravascularCoagulation，DIC)

新乡医学院病理生理教研室教学目标1.掌握：DIC的概念、发病机制及其引起出血、器官功能障碍、休克及贫血的原因和机制。

2.熟悉：DIC的病因、影响DIC的发生发展的因素、熟悉引起凝血与抗凝血功能紊乱凝的机制。3.了解：DIC的分期和分型和防治的病理生理基础。生理知识回顾一、凝血系统二、抗凝机制三、纤溶系统一、凝血系统一系列凝血因子相继酶解激活的过程凝血酶和纤维蛋白凝块的形成XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统二、抗凝机制细胞抗凝系统

单核巨噬细胞

肝细胞体液抗凝系统1.丝氨酸蛋白酶抑制物（抗凝血酶Ⅲ）和肝素2.组织因子途径抑制物（TFPI）游离型、脂蛋白结合型3.血栓调节蛋白（TM）-蛋白C系统（PC）蛋白C与血栓调节蛋白的作用凝血酶原凝血活性降低蛋白C活化蛋白C刺激纤溶酶原激活物的释放内皮细胞表面血栓调节蛋白凝血酶阻碍凝血因子与血小板磷脂的结合灭活某些凝血因子三、纤溶系统纤维蛋白凝块溶解，保证血流通畅XIIa、激肽释放酶tPA、uPA纤维蛋白（原）纤维蛋白降解产物（FDP）纤溶酶原纤溶酶各种组织肾脏内源性凝血系统弥散性血管内凝血

(DisseminatedIntravascularCoagulation，DIC)概念

由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤溶功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。是临床常见的病理过程。DIC的病因一、急性感染1.细菌：革兰氏阴性菌革兰氏阳性菌2.病毒：流行性出血热、急性重症病毒性肝炎等。3.立克次体：斑疹伤寒。4.其它：恶性疟疾、黑热病、重度霉菌病。

二、妊娠并发症羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留、感染流产。三、恶性肿瘤转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤。四、血液病

白血病、溶血性疾病、真性红细胞增多症五、大量组织损伤

严重创伤（挤压伤、烧伤、冻伤）、大手术（体外循环、门脉高压分流术等）。发病机制凝血和抗凝平衡破坏!!!一、组织损伤，启动凝血系统TissueFactor组织含量（μ/mg）肝10肌肉20脑50肺50胎盘2，000蜕膜2，000不同的人体组织中组织因子的含量组织损伤ⅢaⅦaCa2+Ⅶ,Ca2+组织凝血活酶磷脂ⅩⅩa释放Ⅶ,Ca2+组织凝血活酶磷脂ⅩⅩaXPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统①②③④二、内皮细胞损伤，凝血、抗凝调节失控1.胶原暴露，激活内源性凝血系统；2.释放组织因子，激活外源性凝血系统；3.损伤的VEC促进与中性白细胞、单核细胞、T细胞及血小板的聚集内源性的NO、PGI、ADP等减少4.内皮细胞释放的促凝和抗凝物质失平衡ⅫⅫa

胶原固相激活（内源性凝血系统激活）1.PGI2和内皮依赖性舒张因子（EDRF）

舒张血管、抑制血小板聚集，有协同作用。2.血栓调理蛋白（thrombomodulin,TM)和C蛋白

蛋白C为丝氨酸蛋白酶，以酶原的形式存在于血浆中。激活的蛋白C具有以下的抗凝作用：灭活Ⅷa、Ⅹa、抑制血小板受体进而抑制血小板聚集和抑制纤维蛋白原凝结。

VEC损伤，PGI2和EDRF合成减少，导致血小板容易聚集；TM表达下降，使蛋白C活性随之降低，抗凝削弱。

此外，VEC或受损的VEC还能合成促凝因子：vWF、PAF、血小板反应蛋白（TSP）等，促进DIC发生。内皮细胞损伤为什么会导致DIC？三、血细胞大量破坏，血小板激活释放ADP、TXA2等促凝物质形成血小板团块粘附、聚集和释放释放ADP细胞膜磷脂诱导表达组织因子１.红细胞②

RBC大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血。RBC破坏释放ADP；暴露出磷脂，促进DIC发展。２.白细胞③

中性白细胞、单核细胞破坏能释放组织凝血活酶，促进DIC发展。３.血小板①

内毒素、免疫复合物、凝血酶等能激活血小板，使ADP、TXA2等释放，后者又进一步激活血小板，最终形成微聚体。

血小板在DIC发病中一般起继发作用。四、促凝物质入血ThrombinProthrombin羊水脂肪栓子蛇毒胰蛋白酶影响DIC发生发展的因素单核吞噬细胞功能受损严重肝功能疾病血液高凝状态微循环障碍一、单核吞噬细胞功能受损清除促凝物质功能下降。吞噬清除活化了的

凝血因子、纤维蛋

白等功能下降。乳酸在肝脏降解减少。见于长期大量应用糖皮质激素、反复感染或严重肝病二、肝功能严重障碍引起肝病的病因：肝炎病毒、Ag-Ab复合物和某些药物等可引起凝血系统激活。急性肝坏死时可释放大量TF和溶酶体酶（抗）凝血因子很多在肝脏合成和灭活，

严重肝病患者，维持机体凝血、抗凝的平

衡能力低。对乳酸降解减少，机体高凝状态三、血液高凝状态妊娠后期或老年

生理性高凝状态。酸中毒

可使EC受损，肝素抗凝活性减弱，凝血活性和血小板聚集性增高的重。

四、微循环障碍休克等原因引起微循环障碍时，微循环内血流缓慢，血液粘度增高，血流淤滞，红细胞聚集，血小板粘附聚集。分期

高凝期消耗性低凝期继发性纤溶期凝血、纤溶系统激活，凝血酶微血栓形成凝血系统激活的同时纤溶系统也被激活；凝血因子和血小板消耗；纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生成；FDP产生；实验室检查血液凝固性升高降低降低凝血时间血小板粘附性血小板，Fg凝血时间延长3P试验阳性血小板Fg,FDP，3P试验阳性凝血酶时间延长临床表现出血器官功能障碍休克贫血一、出血(blood)广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；常伴有DIC的其它临床表现，如休克等；常规的止血药无效。DIC出血（腹主动脉瘤）DIC出血的发生机制致病因素微血栓形成血小板、凝血因子消耗激活凝血出血纤溶激活纤溶酶水解凝血因子FDP附：纤维蛋白降解产物（FDP）FDP的概念：纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）和纤维蛋白（Fbn）产生的多肽片段，称为纤维蛋白降解产物（FDP）。FDP的作用：抗凝血

1.X、Y、D片段抑制纤维蛋白单体聚合；

2.Y、E片段有抗凝血酶作用；

3.抑制血小板粘附、聚集。FDP的检查：血浆鱼精蛋白副凝试验（plasmaprotamineparacogulationtest，3P试验）正常：（-）；DIC：（+）意义：检查FDPX片段。二、器官功能障碍(disfunction)

DIC时器官功能障碍主要由于微血栓形成！累及脏器不同可有不同的临床表现。肝肺肾脏三、休克（shock）心泵功能减退有效循环血量减少外周血管阻力降低

DIC是通过启动休克的3个始动环节引起休克的！微血栓形成回心血量致病因素凝血系统激活出血

有效循环血量激肽、补体、纤溶系统激活血管扩张、外周阻力，通透性休克心泵功能DIC导致休克时微循环的变化四、微血管病性溶血性贫血microangiopathichemolyticanemia

这种贫血除具备溶血性贫血的一般特征外，外周血涂片中发现有某些形态特殊的变形的红细胞称裂体细胞（schistocyte），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。由于这种溶血性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称为微血管病性溶血性贫血。1.红细胞被机械性破坏2.红细胞变形能力降低机制

DIC血象（裂体细胞）六、防治原则1.消除病因，治疗原发病2.改善微循环3.合理应用纤维蛋白溶解抑制剂4.重建凝血和纤溶间的动态平衡

患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压0.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细数；尿少。实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110~150），RBC2.71012/L（3.5~5.012/L），外周血见裂体细胞；血小板85109/L（100~300109/L），纤维蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原时间20.9秒（12~14），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+++，RBC++。4h后复查血小板75109/L，纤维蛋白原1.6g/L。典型病例诊断：1.胎盘早期剥离2.弥散性血管内凝血3.休克

试分析该病例DIC的证据、发病机制、诱发因素和分期。小结1.弥散性血管内凝血的发病机制。2.弥散性血管内凝血四大临床表现特点、发病机制。3.弥散性血管内凝血时