结核性脑膜炎

关于结核性脑膜炎第1页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三一、概述结核性脑膜炎,简称结脑结脑是小儿结核病中最严重的病型多见于3岁以内婴幼儿，约占60％若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率高早期诊断和合理治疗是改善预后的关键接种BCG后，发病率明显下降第2页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三定义--------Definition结核性脑膜炎是结核杆菌侵犯中枢神经系统所导致的一种感染性疾病，是小儿结核病中最严重的类型。

第3页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三流行病学发病年龄：多见于1~5岁小儿北京儿童医院收治的1180例结脑中，

<3岁占56.7%，<1岁占48.5%（约半数）发病季节：以冬春较多。第4页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三二、发病机制小儿结脑常常是全身粟粒性结核病的一部分.通过血行播散而来血-脑脊液途径主要脑实质、脑膜结核病灶破溃其次临近组织结核灶直接蔓延偶见第5页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三二、发病机制（pathogenesis）结核性脑膜炎是全身血行播散的结果

直接蔓延蛛网膜下腔炎症形成

原发病灶

血

脑实质、脑膜形成隐匿病灶破溃

外伤、手术、疾病

（麻疹、百日咳）

第6页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三病理脑膜病变脑实质损伤脑血管病变颅神经损伤脑积水和脑室管膜炎脊髓病变第7页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三病理结核性渗出病变颅底最为明显：易累及面神经、动眼神经、外展神经渗出物阻塞脑脊液循环通路致脑积水病久侵犯脑血管、脑实质出现偏瘫第8页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三Infectionexudateusuallyassembleatthebaseofthebrain

炎症渗出物易在脑底部积聚Infectionexudateusuallyassembleatthetopofthebrain

炎症渗出物易在脑顶部积聚结核性脑膜炎化脓性脑膜炎第9页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三Intuberculousmeningitisthereisatendencyfortheexudatetobeprimarilylocatedontheundersurfaceofthebrain,particularlyovertheventralsurfaceofthebrainstem.第10页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三病理（Pathology）1.脑膜弥漫性充血、水肿、炎性渗出、干酪样坏死、形成结核结节。2.蛛网膜下腔大量渗出物在脑底聚集。颅神经损害3.脑实质有结核结节、结核瘤、干酪样坏死。第11页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三三、病理4.脑血管

早期急性动脉炎中晚期动脉内膜炎

管腔闭塞脑软化灶第12页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三脑脊液循环图CSF分泌：侧脑室脉络膜丛（占70%）室管膜和脑实质----TBM时，炎症刺激，分泌吸收：蛛网膜颗粒----TBM时，回收障碍循环：----TBM时，颅底炎症，通路受阻↑第13页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三脑脊液循环图

脑脊液在左右脉络丛生成左右侧脑室

室间孔三脑室大脑导水管四脑室四脑室孔蛛网膜下腔第14页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三

脉络膜充血脑脊液生成增加（早期）

脑膜炎症粘连脑脊液回吸收减少

大脑导水管及第交通性脑积水四脑室以上阻塞

阻塞性脑积水脑萎缩

5.脑积水第15页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三四、临床表现(续)临床分型：浆液型脑底脑膜炎型脑膜脑炎型脊髓型早期多属中期较迁延、恶化病程长、预后不良第16页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三四、临床表现典型病例起病多较缓慢（婴儿可骤然起病）

一般症状结核中毒症状颅神经损害脑实质刺激性或破坏性症状脑膜症状颅内压增高脊髓障碍症状神经系统症状第17页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三一般症候群CommonmanifestationsCNS症候群“两颅、两脑、一脊髓”

CNSmanifestations

中枢神经系统感染的临床表现第18页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三两颅：颅内压增高

increasedintracraniaipressure

颅神经受累

Cranialnerveinjury

两脑：脑膜刺激征

MeningesIrritationSigns

脑实质受累

Cetebro-

ParenchymaDamage

一脊髓：SpinalCordDamage

脊髓受累第19页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三临床表现中期（脑膜刺激期）晚期（昏迷期）早期(前驱期)典型结脑起病缓慢,人为分为三期

第20页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三临床表现：起病形式多数为缓慢起病。临床经过分为三期。早期（前驱期）：1～2W中期（脑膜刺激期）：1～2W晚期（昏迷期）：1～3W第21页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三临床表现(Clinicalmanifestations)

一、早期（前驱期）1—2周

1.结核中毒症状

2.性格改变，如少言、懒动、易倦、烦躁、易怒等；

3.其他：头痛、呕吐等

此期脑脊液有改变第22页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三中期（脑膜刺激期）-约l～2周increasedintracranialpressure/颅内压增高Cranialnerveinjury/颅神经受累MeningesIrritationSigns/脑膜刺激征Cerebral-ParenchymaDamage/脑实质受累SpinalCordDamage/脊髓受累此期脑脊液改变典型第23页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三中期（脑膜刺激期）-约l～2周1．高颅压症状，如头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁，可有惊厥，脑膜刺激征，小婴儿前囟膨隆、颅缝裂开；2．颅神经瘫痪，如面神经瘫痪、动眼神经和外展神经瘫痪；3．脑实质损害的体征，如定向障碍、运动障碍或语言障碍。第24页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三左动眼神经麻痹第25页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三左动眼神经麻痹

第26页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三两颅：increasedintracraniaipressure

颅内压增高

Cranialnerveinjury

颅神经受累两脑：MeningesIrritationSigns

脑膜刺激征

Cetebro-ParenchymaDamage

脑实质受累一脊髓：SpinalCordDamage

脊髓受累第27页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三三、晚期（昏迷期）1—3周

1.

一般情况极差

2.

昏迷

3.

频繁惊厥

4.

水盐代谢失调

5.

其他临床表现第28页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三恶病质第29页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三四、临床表现(续)典型分为三期:前驱期（早期）脑膜刺激症期（中期）昏迷期（晚期）结核中毒症状头痛、呕吐性格改变。颅高压、脑膜刺激症状颅神经障碍，脑实质刺激/破坏症锥体束征、惊厥以上症状加重进入昏迷脊髓功能障碍第30页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三婴幼儿结脑的特点1.起病急，急性高热，惊厥为首发症状；2.病情发展快、病情重；3.颅内高压症状不明显；4.脑膜刺激征不典型，而前囟饱满或膨隆明显。第31页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三诊断病史临床表现脑脊液检查其他检查影像学检查第32页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三（一）病史结核接触史：对小婴儿诊断尤为重要卡介苗接种史：绝大多数未接种既往结核病史：1年内发现结核病未经治疗近期急性传染病史：常为结核病恶化的诱因第33页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三

五、诊断（二）临床特征：早期结核中毒症状、性格改变。中期颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损害晚期昏迷、频繁惊厥等。眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有帮助。第34页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三

五、诊断（三）脑脊液检查

脑脊液压力增高

1、常规：外观毛玻璃状、压力高、

白细胞数增多(多为50×106/L～500×106/L，淋巴为主）絮状物或薄膜

2、生化：蛋白、糖和氯化物同时下降涂片能找到抗酸杆菌。第35页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三其他检查

结核菌抗原检测：敏感、快速抗结核抗体测定：PPD-IgM和PPD-IgG抗体升高腺苷脱氨酶(ADA)活性测定：早期诊断方法

有较高的特异性和敏感性结核菌素试验：阳性对诊断有帮助脑脊液结核菌培养：可靠依据聚合酶链反应(PCR)：灵敏度和特异性高五、诊断第36页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三五、诊断（续）

（四）X线检查约85%TBM胸片有结核病灶（五）头颅CT或MRI

脑梗塞、脑积水、结核瘤、钙化灶等（六）PPD试验

阳性有助诊断第37页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三a.TransverseT1Wimageaftercontrastadministrationrevealsringlikeenhancementinoccipitalregionandabnormalenhancementoftheependymaloftheventricles

b.coronalT1Wimageofsamepatient第38页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三诊断(Diagnosis)一、病史：结核患者接触史、卡介苗接种史、既往结核病史、近期传染病史等。二、临床表现：早期结核中毒症状、性格改变。中期颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损害。晚期昏迷、频繁惊厥等。三、脑脊液：脑脊液压力增高、白细胞数增多(数十至数百)，蛋白明显增高、糖和氯化物同时下降，涂片能找到抗酸杆菌。四、胸部X线摄片多有结核病灶；五、PPD阳性；六、脑CT或磁共振（MRI）。第39页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三

六、鉴别诊断1、化脑

2、病毒脑

3、新型隐球菌脑炎

4、脑脓肿第40页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三

六、鉴别诊断1、化脑第41页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三（一）化脓性脑膜炎

病史：起病急，进展快临床表现：脑膜刺激征和高颅压病变部位：脑膜改变为主，病变主要在脑表面结核菌素试验多为阴性脑脊液检查：外观混浊，米汤样，细胞数多在1000×106/L以上。以中性粒细胞为主。蛋白升高，糖明显下降，涂片或培养可查到细菌。鉴别诊断第42页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三

六、鉴别诊断2、病毒脑第43页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三（二）病毒性脑膜炎发病较急，病程大多为自限性；伴有病毒感染症状；脑脊液压力正常或略增高，外观无色透明，细胞数50～200×106/L，淋巴细胞为主，蛋白质一般不超过1.0g／L，糖、氯化物正常。

鉴别诊断第44页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三

六、鉴别诊断3、新型隐球菌脑炎第45页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三起病更缓，病程更长；多有长期使用抗生素、免疫抑制剂史，发热不明显；颅内压显著增高，头痛剧烈，与脑膜炎的其他表现不平衡；可有视力障碍；脑脊液：压力增高，白细胞数十至数百，蛋白增高，糖显著降低。墨汁染色可找到厚荚膜圆形发亮的菌体；结核菌素试验阴性，抗结核治疗无效。

（三）隐球菌脑膜炎鉴别诊断第46页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三几种常见脑膜炎的脑脊液改变

Pressure(Kpa)

AppearanceWBC(×106/L)

Protein(g/L)

Glucose(mmol/L)

chloride(mmol/L)正常

新生儿0.29~0.78

儿

童0.69~1.96

清亮

小婴儿0~10儿

童0~5新生儿0.2儿

童0.2~0.4

婴

儿3.9~4.9儿

童2.8~4.5婴儿110~122儿童117~127化脑

混浊脓样

数百~数万多核为主

明显增加

明显减低正常或降低结脑

毛玻璃样

数十~数百淋巴为主增高

减低降低病脑

正常或升高

清亮微混

正常~数百淋巴为主

正常或稍高

正常

正常

隐脑

高不太清

数十~数百单核为主增高

减低

降低第47页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三治疗早期诊断和早期合理治疗是决定预后的关键抓住两个环节控制结核控制颅内压第48页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三七、治疗（一）基础治疗

卧床休息加强营养护理、空气昏迷病人鼻饲、翻身拍背、防褥疮注意水电解质平衡第49页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三结脑：抗结核治疗抗结核治疗的原则：

早期、联合、适量、规律、全程结脑的抗结核治疗分两个阶段：强化治疗阶段：

巩固治疗阶段：第50页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三二、抗结核治疗：

1.强化治疗阶段：方案INH+RFP+PZA+SM

疗程3月3月3月3月

治疗（Treatment）INH15~25mg/kg.dRFP10~20mg/kg.dSM15~20mg/kg.dPZA20~30mg/kg.d

吡嗪酰胺第51页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三2.巩固治疗阶段：方案INH+RFP+PZA

疗程15-21月6月3月总疗程：INH18-24月(1.5-2年)RFP9月

PZA6月

SM3月治疗（Treatment）第52页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三治疗（Treatment）三、肾上腺皮质激素：常规使用作用

能抑制炎症渗出从而降低颅内压；减轻中毒症状及脑膜刺激症状；有利于脑脊液循环；减少粘连，减轻或防止脑积水的发生；用法：强的松，1～2mg/kg·d(<45mg/d)，

1个月后逐渐减量，疗程8～12周。第53页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三（四）降低颅高压

1、脱水剂

20%甘露醇，每次0.5~1g/kg，30min内静推,每4~6小时一次，2~3日后减少次数，7~10日停用。

2、肾上腺皮质激素

Dx0.2~0.4mg/kg.d

3、利尿剂：速尿

4、腰穿减压、侧脑室穿刺引流

5、外科手术：脑脊液分流术治疗（Treatment）第54页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三五、脑积水的治疗：

1.乙酰唑胺

2.侧脑室穿刺引流

3.分流手术六、鞘内注射：适应症药物方法七、对症处理：

1.惊厥处理：安定、鲁米那

2.退热

3.纠正水电解质紊乱：低钠血症、低血症治疗（Treatment）第55页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三患者1岁8个月，因“发热、呕吐一周，昏迷抽搐三天”入院，CT检查诊断“脑积水加重”，内科治疗疗效欠佳，于入院次日行侧脑室外引流术。引流前引流一周后第56页，讲稿共64页，2023年5月2日，星期三腰穿减压及鞘内注药指征：①颅内压高，激素及甘露醇效果不明显者；②脑膜炎症控制不好，致使颅内压高者；③脑脊液蛋白量>3.0g/L以上。方法：腰穿放液，注药（INH及地塞米松）每日1次→隔日1次→1周2次→1周1次.疗程：2~4周第57页，讲稿共64页