一例糖尿病酮症酸中毒合并高尿酸的病例讨论

一例糖尿病酮症酸中毒合并高尿酸的病例(bìnglì)讨论

第一页，共二十五页。整理课件基本(jīběn)信息住院(zhùyuàn)号：1308921性别：男年龄：25岁BMI：34.351入院日期：2016-11-30出院日期：2016-12-13第二页，共二十五页。整理课件主诉

乏力、恶心、胸闷5天，加重1天第三页，共二十五页。整理课件现病史(bìnɡshǐ)患者5天前无明显诱因下感冒，伴有乏力、恶心、胸闷，不伴有发热、咳嗽、咳痰等症状，且伴有口干、多饮、多尿，一天内饮水约1000-2000ml，小便次数增多，夜尿4-5次，至当地诊所静脉输液治疗无明显好转。今早患者自觉呼吸困难(hūxīkùnnán)、四肢无力、头晕，较前加重，遂至我院急诊就诊，查随机血糖示25.6mmol/L，考虑“酮症酸中毒”，今为进一步治疗入住我科。第四页，共二十五页。整理课件家族史

患者父亲、爷爷、奶奶糖尿病病史第五页，共二十五页。整理课件pH：7.14；碳酸氢根:8.8mmol/L血气(xuèqì)分析钾:5.20mmol/L钠:136.9mmol/L尿酸：891umol/L电解质尿糖:4+

;尿蛋白:+-

;尿酮体:4+；尿酸：891umol/L尿常规入院(rùyuàn)实验室检查第六页，共二十五页。整理课件实验室检查(jiǎnchá)血常规：中性(zhōngxìng)粒细胞计数:8.60×109/L;白细胞计数（4-10.0）×109/L:10.6×109/L;中性粒细胞百分比（50-70%）:81.0%。

第七页，共二十五页。整理课件实验室检查(jiǎnchá)空腹1.0小时2.0小时胰岛素（pmol/l）47.9057.90C肽（nmol/l）

0.30.490.56葡萄糖化血红蛋白(xuèhóngdànbái):11.70%第八页，共二十五页。整理课件实验室检查(jiǎnchá)胰岛抗体谱:胰岛细胞(xìbāo)抗体

(0-1):0.10

S/CO

谷氨酸脱羧酶抗体

(0-1)

:0.46

S/CO

胰岛素抗体

(0-1)

:0.22

S/CO

第九页，共二十五页。整理课件临床(línchuánɡ)诊断2型糖尿病性酮症酸中毒A高尿酸血症B上呼吸道感染C第十页，共二十五页。整理课件治疗(zhìliáo)方案

降糖补液补钾

降尿酸

抗感染第十一页，共二十五页。整理课件医嘱11.3012.112.212.312.412.512.612.712.1012-13胰岛素泵基础值14.4U

19.2u26.4u28.4u33.237.6u胰岛素泵基础值42u重组甘精30u赖脯胰岛素4-4-45-5-57-7-7

9-9-9赖脯胰岛素11-11-1012-12-11u

二甲双胍0.5gtid葡萄糖氯化钠注射液500ml+50%葡萄糖注射液40ml+Vc1g+VB6200mg+10%氯化钾注射液15ml+中性胰岛素12u

0.9%氯化钠注射液500ml+注射用水溶性维生素2瓶+10%氯化钾注射液15ml

氯化钾口服液10mltid

碳酸氢钠片0.5gtid0.9%氯化钠注射250ml+盐酸左氧氟沙星注射液0.4g0.9%氯化钠注射250ml+注射用头孢地嗪钠2gq12

0.9%氯化钠注射250ml+注射用头孢西丁钠4gq12第十二页，共二十五页。整理课件2患者初始治疗时为何(wèihé)不用NaHCO3降尿酸？1患者(huànzhě)如何选择降糖方案？讨论第十三页，共二十五页。整理课件讨论1患者如何选择降糖方案？第十四页，共二十五页。整理课件血糖(xuètáng)谱11.3016:3016.320:3019.212.10:3016.34:3015.48:3016.712:3013.616:3019.220:3019.812.20:3019.93:0018.37:0015.714:0033.315:0026.616:0017.520:0011.4日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前12.311.316.815.31917.512.413.620.615.21612.412.311.812.512.615.516.814.210.712.610.21516.28.312.78.312.98.817.38.414.212.412.107.711.89.5510.412.118.39.35.110.510.112.137.311第十五页，共二十五页。整理课件患者(huànzhě)如何选择降糖方案？AMET01胰岛素泵是一种强化治疗方式，它模拟正常人体胰岛素的生理分泌模式，提供持续(chíxù)的少量基础输注量，餐前给予追加释放量以控制餐后血糖高峰，可在短期内获得理想的血糖控制，逆转高血糖的毒性作用。AMET02对不存在低血压或有效循环血量不足DKA患者，使用胰岛素泵持续皮下注射治疗酮症，可取得与小剂量胰岛素静脉滴注一样的效果，且更好地模拟人体胰岛素生理分泌的特点，使严重高血糖控制于安全范围内，避免严重的血糖(xuètáng)波动，使病情平稳。第十六页，共二十五页。整理课件

该患者是以DKA为首发表现的年轻肥胖(féipàng)患者，体重长期超出正常范围，BMI=34.351kg/m2，有T2DM家族史，伴有高尿血症。若长期使用胰岛素，可能造成体重增加，胰岛素抵抗加重，胰岛功能逐步(zhúbù)减退。患者(huànzhě)如何选择降糖方案？第十七页，共二十五页。整理课件患者(huànzhě)如何选择降糖方案？酮症起病的肥胖糖尿病的治疗应首先使用胰岛素积极控制酮症或酮症酸中毒，降低血糖，纠正糖毒性和脂毒性。等代谢紊乱恢复正常后,再根据不同的个体给予相应的降糖方案。第十八页，共二十五页。整理课件患者如何选择(xuǎnzé)降糖方案？手术治疗药物治疗双胍类、噻唑烷二酮类、DPP-4酶抑制剂、GLP-1类似物第十九页，共二十五页。整理课件讨论2患者初始治疗为何不用NaHCO3降尿酸？第二十页，共二十五页。整理课件患者初始治疗(zhìliáo)为何不用NaHCO3降尿酸？患者(huànzhě)入院查尿酸：891umol/L患者入院查pH：7.14；碳酸氢根:8.8mmol/L补碱指征为血pH<7.1，HCO3－<5mmol/L。A酮症酸中毒B高尿酸第二十一页，共二十五页。整理课件患者(huànzhě)初始治疗为何不用NaHCO3降尿酸？酸中毒较轻时，经输液和胰岛素治疗后，酮体水平下降，酸中毒可自行纠正，一般不必补碱。若不能通过输液和应用胰岛素纠正酸中毒，而补碱过多过快，可产生(chǎnshēng)不利影响，包括脑脊液反常性酸中毒加重、组织缺氧加重、血钾下降和反跳性碱中毒等。A酮症酸中毒第二十二页，共二十五页。整理课件患者初始(chūshǐ)治疗为何不用NaHCO3降尿酸？患者代谢紊乱得到纠正后，给予NaHCO3促进尿酸排泄(páixiè)。患者出院查：尿酸:272umol/L。B高尿酸第二十三页，共二十五页。整理课件第二十四页，共二十五页。整理课件内容(nèiróng)总结一例糖尿病酮症酸中毒合并高尿酸的病例(bìnglì)讨论。入院