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文档简介

护捏文书书写视范任红梅护理文书是指根据卫生部相关文件规定,由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。护理文书规范的病历由两部分组成,一部分由医生书写,另一部分由护士书写。它记载着医护人员医疗护理活动的实践过程,是综合评价患者住院过程中医护人员工作质量的重要方面;是患者获得救治的真实反映;也是医疗事故、纠纷处理中的法律依据。正确书写病历是每一个医务人员的基本功。依据《卫生部关于加强医院《卫生部关于印发<病历临床护理工作的通知》书写基本规范>的通知》(卫医政发(2010)7号)(卫医政发(2010)1号)在医疗机构推行表格式护理文书减轻临床护士书写护理文书的负担目护士有更多时间和精力为的患者提供直接护理服务3密切护患关系,提高护理质量护理文书包括体温单医嘱单〔手术清点记录护理文书病重(病危)患者护理记录护理评估单压疮监控单生命体征监测记录单血糖监测记录单护理文书均可采用表格式护理文书内容及要求护理文书是病历资料的组成部分内容与其他病历资料有机结合相互统一,避免重复和矛盾客观、真实、准确、要求及时、规范四、病重(病危)患者护理记是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。适用于所有病重、病危患者,以及病情发生变化、需要监护的患者根据相应专科的护理特点设计并书写,以简化、实用为原则钢总医院病重(病危)惠者护理记录单姓名性别年龄科室病室床号诊断入院日期住院号次八妆员血m17人孔中心出量病情观期间℃|分|分m1/长小对光2压皮体管(Lain体心率呼吸SP静脉氧疗、量(m(m1)察、治签疗护理名m)反应%cm鼻塞面罩项目量佐左右0日/量/措施及效果神志描述:A清楚E嗜睡C朦胧D浅昏迷E中昏迷F深昏迷G昏睡H大脑去皮层状态I昏迷K镇静状态J丧失瞳孔反应:A灵敏B迟钝C消失D眼疾皮肤完整窦性心律:√护士签名:太钢总医院病重(病危)患者护理记录单名性年龄科室病断院日期入量(m1)心电监测病情观察、疗护理签分无创有创"/1页目备用量实入量项目量窦性心施及效名心率失常描述:心房纤颤(Af)心房扑动AF)室上性心动过速室性心动过速房性早搏室性早搏房室传导阻滞心室扑动心室颤动神志描述:A清楚B嗜睡C朦胧

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