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文档简介

贫困医疗申请书本申请书是由__（申请人姓名）___提出的一份申请贫困医疗救助的书面申请。申请人在经济和生活方面均身处困境，因此申请政府提供医疗救助。申请人基本情况姓名：___（申请人姓名）___性别：___（申请人性别）___年龄：___（申请人年龄）___籍贯：___（申请人籍贯）___家庭住址：___（申请人家庭住址）___身份证号码：___（申请人身份证号码）___联系电话：___（申请人联系电话）___家庭经济状况和困难情况申请人家庭的经济状况和困难情况如下：家庭人口：___（申请人家庭人口）___家庭月收入：___（申请人家庭月收入）___元家庭月支出：___（申请人家庭月支出）___元家庭债务：___（申请人家庭债务）___元家庭成员是否有患重病或慢性病：__（是/否）__，如有，请注明：___（患病情况）___以上情况证明申请人家庭生活和经济状况正在困境中。疾病情况申请人患有以下疾病：疾病名称：___（疾病名称）___签发医院：___（签发医院）___治疗期：___（疾病治疗期）___治疗费用：___（疾病治疗费用）___元该疾病需要长期治疗，对家庭经济造成了负担。申请医疗救助理由鉴于申请人和家庭生活和经济状况困难，且需要缓解其患病所带来的经济压力，现申请政府提供医疗救助，希望得到以下支持：提供治疗费用救助，协助申请人完成治疗；提供相应的医疗服务，保证患者能够得到及时、有效的诊疗服务；提供相关政策和帮助，协助申请人了解和执行政策，以便获得更多的医疗资助。本次申请经申请人自行填写，并承诺所填写内容属实。申请

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