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文档简介

口腔门诊服务合同范本口腔门诊服务合同合同编号：甲方：（以下简称“医院”）地址：联系电话：乙方：（以下简称“患者”）身份证号码：联系地址：联系电话：鉴于甲方是一家合法注册的口腔医院，具备提供口腔门诊服务的资质和能力；乙方是一位需要接受口腔治疗的患者，双方本着自愿、平等、公平和诚实信用的原则，达成如下口腔门诊服务合同：一、服务内容1.甲方将根据乙方的口腔状况提供相应的口腔门诊服务，包括但不限于口腔检查、牙齿修复、牙齿拔除、牙齿种植、口腔美容、口腔矫正等项目。2.双方一同商定具体的治疗方案、疗程、费用等事项，并将其写入治疗方案中。3.甲方将根据患者的个人情况，提供相应的术前和术后指导和护理。二、费用及支付方式1.乙方应按照双方商定的治疗方案支付相应的治疗费用。具体费用明细详见附表。2.治疗费用可按照以下方式支付：（1）现金支付；（2）银行转账；（3）第三方支付（如支付宝、微信支付）。3.乙方应及时支付治疗费用，如有延迟支付，甲方有权暂停或终止口腔门诊服务。延迟支付超过30天的，甲方有权追究乙方的法律责任，并向乙方收取滞纳金。三、治疗保证1.甲方保证提供的口腔门诊服务符合相关法律法规和行业标准，并会尽力提供高质量的治疗服务。2.甲方将在治疗过程中保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息和病历资料。3.甲方将在治疗过程中遵守医疗伦理规范，尊重患者的知情权、自主权和隐私权。四、违约责任1.任何一方违反本合同约定的，应承担相应的违约责任。2.若因乙方原因导致治疗计划无法继续进行，乙方应承担相应的违约责任，并按照已进行的治疗项目支付相应费用。3.若因甲方原因导致治疗计划无法继续进行，甲方应承担相应的违约责任，并退还乙方已支付的费用。五、争议解决合同履行过程中发生争议的，双方应友好协商解决。协商不成的，可以向有关部门申请调解或依法提起诉讼解决。六、其他条款1.本合同自双方签字或盖章之日起生效，至治疗完成并经双方确认结束为止。2.本合同一式两份，甲方和乙方各执一份，具有同等法律效力。3.本合同中未尽事宜，双方可另行协商补充，并作为本合同的附件。甲方（医院）：乙方（患者）：签字：

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