神经病学的临床方法二

关于神经病学的临床方法二第1页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三①运动觉患者闭目,检查者用手指轻夹住患者手指或足趾侧上下移动5˚左右让患者辨别“向上”\“向下”感觉不明显,可加大活动幅度或测试较大关节感觉系统(sensorysystem)检查2.深感觉第2页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三②位置觉患者闭目,检查者将其肢体摆成某一姿势请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿感觉系统(sensorysystem)检查2.深感觉第3页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三③振动觉将C128Hz振动音叉柄置于骨隆起处(手指\桡尺骨茎突\鹰嘴\锁骨\足趾\内外踝\胫骨\膝

\髂前上棘\肋骨)

询问有无振动感\持续时间,

两侧对比感觉系统(sensorysystem)检查2.深感觉第4页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三①定位觉患者闭目,用手指或棉签轻触病人皮肤让其指出受触部位感觉系统(sensorysystem)检查3.复合(皮质)感觉第5页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三②两点辨别觉患者闭目,用分开一定距离钝双脚规接触皮肤如感觉为两点,再缩小间距,直至感觉为一点为止正常值:指尖:2~4mm,手背:2~3cm,

躯干:6~7cm感觉系统(sensorysystem)检查3.复合(皮质)感觉第6页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三③图形觉患者闭目,用钝针在皮肤上画出简单图形(三角形\圆形)或1,2,3等数字让患者辨出,双侧对照图形觉感觉系统(sensorysystem)检查3.复合(皮质)感觉第7页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三④实体觉患者闭目,令用单手触摸常用物品

(钥匙\钮扣\钢笔\硬币),说出物品形状\名称,两手比较钢笔实体觉感觉系统(sensorysystem)检查3.复合(皮质)感觉第8页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三反射(reflex)检查反射中心C5~6(肌皮神经传导)

肘部屈曲成直角检查者左拇指(坐位)或左中指(卧位)置于患者肘部肱二头肌腱上,右手叩击左指甲→屈肘1.深反射(1)肱二头肌反射(bicepsreflex)第9页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三

反射中心C6~7,经桡神经传导患者上臂外展,肘部半屈,检查者托持其上臂,用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌腱→前臂伸展反射(reflex)检查1.深反射(2)肱三头肌反射(tricepsreflex)第10页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三

反射中心C5~6,经桡神经传导患者前臂半屈半旋前位,检查时叩击桡骨下端,

反射为肱桡肌收缩→肘部屈曲&前臂旋前反射(reflex)检查1.深反射(3)桡反射第11页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三反射(reflex)检查1.深反射(4)膝反射(kneejerk)

反射中心L2~4,经股神经传导患者取坐位,小腿完全松弛下垂,与大腿成直角卧位:用左手托起双膝关节,使小腿屈成120°,右手用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌腱→小腿伸展第12页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三

反射中心S1~2,胫神经传导

(a.仰卧位)屈膝约90o,使足背屈成直角,叩击跟腱→足跖屈

(b.俯卧位)屈膝90o,检查者左手按足跖,再叩击跟腱

(c.跪位)跪于床边,足悬于床外,叩击跟腱a.仰卧位b.俯卧位反射(reflex)检查1.深反射(5)踝反射(anklereflex)c.跪位第13页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三

腱反射高度亢进表现①髌阵挛(kneeclonus)

患者仰卧,下肢伸直检查者用拇示两指捏住髌骨上缘,突然&持续向下方推动,

髌骨连续节律性上下颤动反射(reflex)检查1.深反射(6)阵挛第14页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三②踝阵挛(ankleclonus)

检查者用左手托患者腘窝,

右手握足前部突然推向背屈,

并用手维持压于足底,跟腱节律性收缩→足部交替性屈伸动作反射(reflex)检查1.深反射第15页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三

反射中心C7~T1,正中神经传导腱反射亢进表现,也见于腱反射活跃正常人患者手指微屈,检查者左手握患者腕部,右手食指&中指夹住患者中指,以拇指快速向下拨动中指甲,拇指屈曲内收\其他各指屈曲为(+)(7)Hoffmann征反射(reflex)检查1.深反射第16页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三

反射中心C7~T1,经正中神经传导患者手指微屈,检查者左手握患者腕部,用右手指快速向上弹,拨中间三个手指尖

(+)反应同Hoffmann征1.深反射(8)Rossolimo征反射(reflex)检查第17页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三刺激皮肤\粘膜\角膜等引起肌肉快速收缩反应角膜\咽\软腭反射(见脑神经检查)2.浅反射反射(reflex)检查第18页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三

反射中心T7~12,经肋间神经传导患者仰卧,双下肢略屈曲,沿肋弓下缘(T7~8)\脐孔水平(T9~10)\腹股沟上(T11~12)由外向内轻划腹壁皮肤,

引起该侧腹肌收缩\脐孔向刺激部偏移分别为上\中\下腹壁反射肥胖者&经产妇可引不出(1)腹壁反射(abdominalreflexes)反射(reflex)检查2.浅反射第19页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三

反射中心L1~2,经生殖股神经传导用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤该侧提睾肌收缩,睾丸上提年老体衰患者可引不出(2)提睾反射(cremastericreflex)反射(reflex)检查2.浅反射第20页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三

反射中心S1~2,经胫神经传导用竹签轻划足底外侧,自足跟向前至小趾根部足掌时转向内侧→足趾跖屈(3)跖反射(plantarreflex)反射(reflex)检查2.浅反射第21页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三

反射中心S4~5,经肛尾神经传导用竹签轻划肛门周围皮肤反射为肛门外括约肌收缩(4)肛门反射(analreflex)反射(reflex)检查2.浅反射第22页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三

经典的病理反射提示锥体束受损检查方法同跖反射

拇趾背屈\其他趾扇形展开为(+),

也称跖反射伸性2.浅反射(1)巴彬斯基(Babinski)征反射(reflex)检查第23页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三①Chaddock征:由外踝下方向前划至足背外侧②Oppenheim征:用拇指&示指沿胫骨前缘自上向下用力滑③Schaeffer征:用手挤压跟腱④Gordon征:用手挤压腓肠肌⑤Gonda征:用力下压4,5趾数min,突然放松⑥Pussep征:轻划足背外侧缘,拇趾背屈为(+)3.病理反射反射(reflex)检查(2)Babinski等位征第24页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三

用手指触摸患者手掌时,强直性握住检查者手指新生儿:为正常反射成人:对侧额叶运动前区病变3.病理反射(3)强握反射反射(reflex)检查第25页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三

脊髓横贯性病变:针刺病变平面以下皮肤,引起单侧或双侧髋\膝\踝部屈曲(三短反射)&Babinski征若双侧屈曲,伴腹肌收缩\膀胱及直肠排空,病变以下竖毛\出汗&皮肤发红等--总体反射3.病理反射(4)脊髓自主反射反射(reflex)检查第26页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三自主神经功能(autonomicfunction)检查①皮肤粘膜色泽(苍白\潮红\发绀

\红斑\色素沉着\脱失)

质地(光滑\变硬\增厚

\变薄\脱屑\干燥\潮湿)

温度(发热\发凉)

水肿\溃疡\褥疮等雷诺病(Raynaud’sdisease)苍白青紫潮红红斑水肿干燥、脱屑1.一般观察第27页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三③出汗全身或局部出汗过多

\过少&无汗等局部无汗毛发与指甲(hair＆nail)出汗(sweat)自主神经功能(autonomicfunction)检查1.一般观察②毛发&指甲多毛\少毛\局部脱毛

\指&趾甲变形松脆等第28页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三注意：胃肠功能如胃下垂\腹胀\便秘等排尿\排便障碍及性质(尿急\尿频\排尿困难\尿潴留\尿失禁\自动膀胱等)

下腹部膀胱区膨胀程度等2.内脏&括约肌功能肠麻痹尿潴留自主神经功能(autonomicfunction)检查第29页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三①竖毛试验:皮肤受寒冷或搔划刺激引起竖毛肌(由交感神经支配)收缩局部出现竖毛反应,逐渐向周围扩散,至脊髓横贯性损害平面停止刺激后7~10s最明显,后逐渐消失3.自主神经反射自主神经功能(autonomicfunction)检查第30页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三②皮肤划纹试验

钝竹签在两侧胸腹壁划一条线,数秒钟后出现白线条,稍后变为红条纹--

正常划线后白线条持续较久--交感神经兴奋性增高红条纹持续较久,且明显增宽或隆起

--副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹3.自主神经反射自主神经功能(autonomicfunction)检查第31页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三3.自主神经反射自主神经功能(autonomicfunction)检查③卧立位实验由平卧起立后数1min脉搏如增加>10~12次或直立变为卧位脉率减少>10~12次/min

提示自主神经兴奋性增高第32页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三④发汗试验(碘淀粉法)

碘液涂满全身干后再涂淀粉皮下注射毛果芸香碱10mg

汗液与淀粉、碘发生反应出汗皮肤变蓝，无汗处不变指示交感神经功能障碍范围交感神经支配

头\颈\上胸部:C8~T1侧角上肢:T2~8

躯干:T5~12

上肢来自:T10~L3出汗皮肤无汗处发汗实验(perspiringtest)碘淀粉法3.自主神经反射自主神经功能(autonomicfunction)检查第33页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三⑤颈动脉窦反射

(见脑神经检查)3.自主神经反射自主神经功能(autonomicfunction)检查第34页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第三节昏迷患者的检查第35页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三昏迷患者(Patientwithcoma)的检查

病情危重,首先对症急救同时进行详细的全身&神经系统检查,

以及必要的辅助检查尽快明确病因&确诊有效治疗第36页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三病史采集(Tackingthehistory)

昏迷发病过程&缓急,伴发症状&体征昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷前有何疾病外伤&药物\毒物\农药中毒史引起昏迷的内科疾病短暂昏迷需询问癫痫史注意与晕厥鉴别第37页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三昏迷患者一般检查

高热--感染性或炎症性疾病体温过高--中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)

体温过低--休克\甲状腺功能低下\低血糖\冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量1.体温第38页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三

缓慢有力:颅内压增高过缓(<40次/min):房室传导阻滞\心肌梗死过速:休克\心力衰竭\高热\甲亢危象不齐:心脏病微弱无力:休克\内出血2.脉搏昏迷患者一般检查第39页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三3.呼吸

深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒浅速规律性呼吸:休克\心肺疾病\药物中毒①潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)

大脑半球广泛损害表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停②中枢神经源性过度呼吸中脑被盖部病变昏迷患者一般检查第40页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三③长吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停脑桥上部病变④丛集式呼吸频率\幅度不一的周期性呼吸脑桥下部病变⑤失调式呼吸呼吸频率&时间不规律延髓下部损害3.呼吸昏迷患者一般检查第41页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三A大脑半球广泛损害-潮式呼吸B中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸--异常节律第42页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三C.脑桥上部病变-长吸式呼吸D.脑桥下部病变-丛集式呼吸E.延髓下部损害-失调式呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸--异常节律第43页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三过高--脑出血\高血压脑病\颅内压增高过低--脱水\休克\心肌梗死\镇静药中毒4.血压昏迷患者一般检查第44页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三5.气味

酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷苹果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敌敌畏中毒氨味--尿毒症昏迷患者一般检查第45页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三患者皮肤黄染6.皮肤粘膜

黄染:肝昏迷\药物中毒发绀:心肺疾病等引起缺氧多汗:有机磷中毒\甲亢危象\低血糖苍白:休克\贫血\低血糖潮红:高热\阿托品类\CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征昏迷患者一般检查第46页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三望诊可见

①眶周淤斑或称浣熊眼(raccooneyes)②Battle征:耳后乳突骨表面肿胀变色③鼓膜血肿:鼓膜后积血④脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折触诊可证实

凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀浣熊眼7.头颅外伤体征昏迷患者一般检查第47页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三

颈强直\Brudzinski征

(脑膜炎\蛛网膜下腔出血,但深昏迷时消失)

脑膜刺激征伴发热--CNS感染不伴发热合并短暂昏迷--SAH8.脑膜刺激征昏迷患者一般检查第48页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三昏迷患者神经系统检查①瞳孔

一侧瞳孔散大\固定

--该侧动眼神经受损,常见于钩回疝双侧瞳孔散大\固定

--中脑受损\脑缺氧&阿托品类中毒等

双瞳孔针尖样缩小--脑桥被盖损害如脑桥出血\有机磷中毒&吗啡类中毒一侧瞳孔缩小--Horner征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大1.眼征第49页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三②眼底有否视乳头水肿、出血③眼球位置可推测脑神经受损眼球内收&外展障碍指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪双眼球分离说明双动眼神经受损眼球内聚提示双外展神经受损视乳头水肿视乳头出血昏迷患者神经系统检查1.眼征第50页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三

用力压眶上缘\胸骨,判定昏迷患者疼痛反应定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变健侧上肢防御反应,病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫2.疼痛反应昏迷患者神经系统检查第51页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三

去皮层强直(Decorticaterigidity)

上肢屈曲\下肢伸直,与丘脑病变或大脑半球占位病变从上方压迫丘脑有关去脑强直(Decerebraterigidity)

四肢伸直\肌张力增高或角弓反张(opisthotonos)

提示中脑功能受损,脑功能障碍更严重脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应,偶见膝部屈曲(脊髓反射)

可引起2.疼痛反应昏迷患者神经系统检查第52页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三

观察昏迷患者自发活动减少--判定肢体瘫偏瘫侧下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回缩反应差\消失,可见病理征

坠落试验:将患者双上肢同时托举后突然放开,

任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快3.瘫痪体征昏迷患者神经系统检查第53页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三①头眼反射(Oculocephalicreflex)

头部向左右\上下转动,眼球向头部运动相反方向移动,然后逐渐回到中线位婴儿为正常反射,大脑成熟后被抑制大脑半球弥漫性病变导致昏迷,可出现脑干病变反射消失头向一侧转动无反射(向对侧存在)--

该侧脑干病变4.脑干功能昏迷患者神经系统检查第54页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三②眼前庭反射(oculovestibularreflex):或冷热水试验注射器向一侧外耳道注入1ml冰水半球弥漫性病变而脑干功能正常:双眼向冰水灌注侧强直性同向运动昏迷患者:存在完全的反射性眼球运动,提示脑桥至中脑水平脑干完整如动眼神经&核病变(如钩回上\下疝综合征):眼球内收不能,伴对侧眼外展正常反应完全缺如:脑桥水平病变4.脑干功能昏迷患者神经系统检查第55页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三损害水平呼吸模式瞳孔&光反应反射性眼球运动对疼痛运动反应间脑潮式呼吸小,光反应(+)浮动,运动充分伸展过度中脑潮式呼吸或深呼吸居中,固定不规则只有外展运动去皮层(上肢屈曲下肢伸直)中脑下部&脑桥上部长吸气呼吸针尖样,光反应(±)只有外展运动去大脑(四肢伸直)脑桥下部&延髓上部共济失调或叹息样通气针尖样,光反应(±)无运动弛缓或下肢屈曲表3-4脑干损害的定位

病变受累水平(如下行性小脑幕疝)

可根据呼吸模式\瞳孔变化\反射性眼球运动

&对疼痛运动反应定位(表3-4)4.脑干功能昏迷患者神经系统检查第56页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三要点提示昏迷患者检查应重点而简捷,例如,瞳孔对光反射玩偶头试验(转头时眼球向相反方向移动)眼前庭反射(冷水刺激鼓膜诱发眼球运动)疼痛刺激引起运动反应性质(特别是双侧对称性)脑膜刺激征等一般检查第57页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三下行性小脑幕疝昏迷神经体征(图3-15)4.脑干功能昏迷患者神经系统检查第58页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三

昏迷患者通气类型陈-施呼吸&中枢性过度通气:代谢紊乱&脑不同部位结构病变共济失调或叹息样通气:脑桥-延髓病变4.脑干功能昏迷患者神经系统检查

注意

脑桥局限病变破坏下行性交感(扩瞳)径路,可导致针尖样瞳孔但脑桥水平下行疝伴中等瞳孔,因疝也阻断动眼神经(Ⅲ)副交感(缩瞳)纤维第59页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三图3-15显示进行性下降性神经功能受损,支持幕上占位小脑幕下疝达到脑桥水平为致命性,

需紧急手术鉴别结构性脑病变

其他脑干功能受损,瞳孔反射正常高度提示代谢性脑病昏迷患者神经系统检查第60页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三昏迷患者神经系统检查弥漫性脑病包括：代谢性疾病(低血糖\药物中毒)

脑弥漫性损害(脑膜炎\SAH\癫痫发作)

结构性脑病(脑出血\大面积脑梗死

\幕上占位病变)扩展使脑组织移位至相邻颅腔,导致不同的脑疝综合征(图3-16)①大脑镰下扣带回疝②下行性小脑幕(中心)疝③小脑幕切迹钩回疝④小脑扁桃体疝入枕骨大孔②③④可引起脑干受压→昏迷&死亡第61页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三要点提示昏迷患者的评价最重要的是:鉴别结构性脑病变如幕上占位性病变或弥漫性脑病所致存在其他脑干功能受损而瞳孔反应正常,是诊断代谢性脑病的金指标

一般检查第62页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第四节失语症、失用症和失认症检查第63页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三失语症\失用症&失认症检查检查的必要前提病人精神状态\智力\注意力\定向力\视听力发音器官正常无肢体瘫痪合作第64页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三1.失语症(Aphasia)检查语言基本形式:听\说\读\写失语症检查包括:口语表达\听理解\复述\命名\阅读\书写第65页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三国内广泛采用汉语失语检查法原则(AphasiaBatteryofChinese,ABC法)与失语症的症状学(六个方面)一致1.失语症(Aphasia)检查第66页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三通过患者自发谈话或与之交谈注意：

谈话语量\语调&发音说话是否费力有无语法词&结构有无实质词&错语找词困难,刻板语言能否达义区分流利型&非流利型口语

郊游风景画(西方失语症成套检测,WBC)要求患者看图说话,检测自发语言1.口语表达(speechexpression)1.失语症(Aphasia)检查第67页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三

要求患者执行口头指令,如“张嘴”、“摸鼻子之前先摸耳朵”听辨认要求患者从几种物品\图画中指出检查者说的词了解对语音\字词&句子的辨别理解力,

如肢瘫不能执行指令可用是/否题检查指出检查者说的词,例如:吸烟\跑步\睡觉\喝水等所对应的图2.听理解(comprehension).1.失语症(Aphasia)检查第68页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三

常用词(如铅笔\苹果\大衣)

不常用词(风光\峰回路转)

抽象词(如劳动\时间)

短语(蘸蓝墨水的钢笔)