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文档简介

保险纠纷调解申请书一、申请人基本情况姓名：xxx性别：xx联系方式：xxx住所地：xxx职业：xxx身份证号码：xxx二、事实和理由事实和理由是决定保险纠纷调解结果的主要因素，需充分陈述。保险合同签订情况在什么时间，双方签订了什么样的保险合同。保险事故发生情况在什么时间，发生了什么样的保险事故。保险公司责任承担情况据实陈述，保险公司在事故处理中的责任承担情况，并表明自己的权利要求。三、调解要求申请人认为，自己在保险交易中的权益受到侵害，请求保险公司承担相应的赔偿责任。具体要求如下：请求保险公司承担事故造成的直接经济损失。请求保险公司承担根据《保险法》规定应承担的赔偿责任。四、证据材料申请人应提交相关证据材料，如：保险合同。赔偿申请书。医院诊断证明。五、申请对接申请人将此申请报送给如下调解机构：XXX市保险纠纷调解委员会地址：XXX街道XXX号电话：XXX-XXXXXXX六、申明申请人保证上述材料的真实性，并承担材料不实所导致的法律责任。申请人签名：日期：XXXX年XX月XX日

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