直肠癌术后放疗

直肠癌的围手术(shǒushù)期放疗华中科技大学同济医学院附属(fùshǔ)协和医院肿瘤中心2011年8月第一页，共四十九页。整理课件

2009年美国癌症(áizhènɡ)病种死亡比例*ONS=Othernervoussystem.Source:AmericanCancerSociety,2009.Men

292,540Women

269,800

26% Lung&bronchus 15% Breast 9% Colon&rectum 6% Pancreas5% Ovary4% Non-Hodgkin

lymphoma 3% Leukemia 3% Uterinecorpus2% Liver&intrahepatic bileduct2% Brain/ONS25%AllothersitesLung&bronchus 30%Prostate 9%Colon&rectum 9%Pancreas 6%Leukemia 4%Liver&intrahepatic 4%

bileductEsophagus 4%Urinarybladder 3% Non-Hodgkin3%lymphomaKidney&renalpelvis 3%Allothersites25%3第二页，共四十九页。整理课件中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌(ɡānái)位于第四位;死亡率仅次于肺、肝、胃癌位于第四位每年10万以上患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加规范治疗、提高生存率是重中之重万（人数(rénshù)）*

杨玲等.中国(zhōnɡɡuó)卫生统计，2005；22（4）：218-231中国发病状况第三页，共四十九页。整理课件分期DrCuthbertDukes

第四页，共四十九页。整理课件TNM分期(fēnqī)的生存率分期TNM分期5年生存率IT1-2N0M090%IIAT3N0M060-85%IIBT4N0M0IIIAT1-2N1M0IIIBT3-4N1M025-65%IIICTanyN2M0IVTanyNanyM15-7%如何(rúhé)提高生存率？第五页，共四十九页。整理课件术前分期(fēnqī)第六页，共四十九页。整理课件治疗(zhìliáo)原则第七页，共四十九页。整理课件12CM以上的直肠癌，进展期治疗和术后辅助治疗均与结肠癌相同术前分期(fēnqī)为T3/4，N+的12cm以下直肠癌需进行新辅助放化疗新辅助放化疗后的患者不管术后病理情况，均需进行辅助化疗新辅助放化疗副作用小于辅助放化疗；保肛率和局部控制率高于辅助放化疗注意(zhùyì)要点第八页，共四十九页。整理课件Dose(Gy):45Gy+1.2BIDDownstaging54.6(n=10)50%57(n=7)57%61.8(n=6)67%新辅助放疗(fànɡliáo):

FoxChaseI期研究23Pts:4pCR(17%)MovsasB,

etal,1998.IJROBP;42:43-50

第九页，共四十九页。整理课件Dose(Gy)pCR(%)2YrLC(%)

2YrDFS(%)AcuteG3/4Toxicity(%)40(n=46)15

72

62

1346(n=52)23

90

84

450(n=36)

33

89

80

14新辅助放疗(fànɡliáo):

II期研究KirstyLetal,2006.IJROBP;64:709-716第十页，共四十九页。整理课件新辅助(fǔzhù)放化疗:

CALGB89901I期研究

MTWThFSaSuOxalX5FUXXXXXXXXRTXXXXX5FU200mg/m2/dRT50.4GyOxali30–60mg/m2/dMTD=60mg/m2,Gr3diarrhea21/32(66%)completed6cycles26/32(81%)completed4cyclesRyanDF,etal.JCO,2006;24:2557-2562第十一页，共四十九页。整理课件pCR(%)AcuteG3/4Diarrhea(%)LateG3/4GIToxicity(%)EBRT/5-FU+Oxaliplatin(PhaseII–32Pts)25

37

NoComment结果RyanDF,etal.JCO,2006;24:2557-2562第十二页，共四十九页。整理课件新辅助(fǔzhù)放化疗:RTOG0012M.Mohiuddinetal.JCO.2006;24(4):650-5第十三页，共四十九页。整理课件病理(bìnglǐ)完全缓解率M.Mohiuddinetal.JCO.2006;24(4):650-5≈30%第十四页，共四十九页。整理课件降期M.Mohiuddinetal.JCO.2006;24(4):650-580%第十五页，共四十九页。整理课件

AcuteG3/4GIToxicity(%)

LateG3/4GIToxicity(%)EBRT/5-FU

13

2

EBRT/5-FU+CPT-11

19

2毒性M.Mohiuddinetal.JCO.2006;24(4):650-52%第十六页，共四十九页。整理课件

823Pts.withcT3/T4orN+randomizedto:Preop5-FUandLeucovorin/EBRTandTMESurgeryTMESurgeryandPostop5-FUandLeucovorin/EBRT(StageII/III)新辅助(fǔzhù)

vs辅助放化疗:德国研究(CAO/ARO/AIO-94)RolfSauer,etal.NEJM.2004;351:1731-1740第十七页，共四十九页。整理课件PelvicFailure(%)

DM(%)

DFS(%)

OS(%)PreopTx(405Pts)

7*

30

59

78PostopTx(392Pts)

11

34

55

735年结果(jiēguǒ)*p<0.05RolfSauer,etal.NEJM.2004;351:1731-1740第十八页，共四十九页。整理课件pCR(%)AcuteGIG3/4Toxicity(%)LateG3/4GIToxicity(%)SphPreservRate(%)PreopTx(405Pts)

8*

12*

13*

39*PostopTx(392Pts)

0

18

27

19*p<0.05RolfSauer,etal.NEJM.2004;351:1731-17405年结果(jiēguǒ)（续）第十九页，共四十九页。整理课件

新辅助放化疗vs辅助放化疗增加局部控制率(93%)提高(tígāo)保肛率(39%)减轻胃肠道3/4度毒性：急性(12%)/慢性(18%)结论RolfSauer,etal.NEJM.2004;351:1731-1740第二十页，共四十九页。整理课件近年相关(xiāngguān)研究结果1：NSABPR-03放化疗S(%)S放化疗(%)P5年无病生存率64.753.40.0115年总生存率74.565.60.065RohMS,etal.JCO,27:5124-5130,2009术前和术后同步(tóngbù)放化疗比较第二十一页，共四十九页。整理课件RohMS,etal.JCO,27:5124-5130,2009放化疗S(%)S放化疗(%)P5年总复发率23.927.50.01155年局部区域复发率10.710.70.693近年相关研究(yánjiū)结果1：NSABPR-03术前和术后同步(tóngbù)放化疗比较第二十二页，共四十九页。整理课件近年相关研究(yánjiū)结果2：MRCCR07/NCIC-CTG016术前放疗(fànɡliáo)和选择性术后放化疗比较Sebag-MontefiorD,etal.Lancet,373:811-20,2009术前放疗5x5+TMETME+术后放化疗(CRM+)P危险度5年局部复发率4.7%11.5%<0.0001减少61%0.395年无复发生存率73.6%66.7%0.013减少24%0.765年总生存率70.3%67.9%<0.400.91第二十三页，共四十九页。整理课件术后辅助(fǔzhù)放化疗是否还有必要？12CM以下(yǐxià)的T3/4，N+直肠癌，新辅助放化疗是治疗金标准理想(lǐxiǎng)与现实第二十四页，共四十九页。整理课件Whoneedit?目前(mùqián)国内在治疗直肠癌，尤其是低位直肠癌中遇到主要的问题是辅助治疗的不足特别是对那些未经术前新辅助综合治疗的高危患者，包括侵透肌层达直肠旁组织或浆膜外、切缘阳性、脉管内癌栓、淋巴结转移等，术后放化疗仍是不可或缺的第二十五页，共四十九页。整理课件LevelIIorIevidences直肠癌根治术后的局部(júbù)复发率：1970

～

80s第二十六页，共四十九页。整理课件LevelIIorIevidences术后辅助(fǔzhù)放疗的随机研究第二十七页，共四十九页。整理课件

CombinedpostoperativechemotherapyandradiationtherapyimproveslocalcontrolandsurvivalinStageIIandIIIpatientsandisrecommended.Atthepresenttime,themosteffectivecombinedmodalityregimenappearstobe5-FUplusmethyl-CCNU,andhigh-dosepelvicirradiation(45to55Gy)butchronictoxicityconsiderationsofmethyl-CCNUmitigateagainstusingthisregimenoutsideongoingclinicaltrials关于术后辅助(fǔzhù)放疗的共识声明：1990NIHNIHconsensusconference.Adjuvanttherapyforpatientswithcolonandrectalcancer.JAMA.1990;264(11):1444-1450.第二十八页，共四十九页。整理课件II-III期直肠癌术后综合(zōnghé)治疗的循证医学证据术后放疗和单纯手术(shǒushù)比较，提高了局部区域控制率和无病生存率，但未提高总生存率（I类）术后同步放化疗和单纯手术、术后放疗、术后化疗比较，显著提高了局部区域控制率和生存率（NSABPR02除外）（I类）术后序贯放疗/化疗和单纯手术比较，未提高无病生存率和总生存率（II类）术后同步放化疗的放疗时间：延迟术后放疗时间，显著降低了局部控制率（II类）第二十九页，共四十九页。整理课件直肠癌根治术后放疗(fànɡliáo)和单纯手术比较1Lancet,358:1291-1304,20017项术后放疗RCT荟萃分析(fēnxī):

局部复发率第三十页，共四十九页。整理课件9项术后放疗(fànɡliáo)RCT荟萃分析:死亡率直肠癌根治术后放疗和单纯(dānchún)手术比较2Lancet,358:1291-1304,2001第三十一页，共四十九页。整理课件II-III期直肠癌术后综合(zōnghé)治疗的循证医学证据术后放疗和单纯手术比较，提高了局部区域控制率和无病生存率，但未提高总生存率（I类）术后同步放化疗和单纯手术、术后放疗、术后化疗比较，显著(xiǎnzhù)提高了局部区域控制率和生存率（NSABPR02除外）（I类）术后序贯放疗/化疗和单纯手术比较，未提高无病生存率和总生存率（II类）术后同步放化疗的放疗时间：延迟术后放疗时间，显著降低了局部控制率（II类）第三十二页，共四十九页。整理课件术后同步放化疗(huàliáo)和单纯手术、术后放疗、术后化疗(huàliáo)比较术后同步(tóngbù)放化疗vs单纯手术:GTSG7175,Norway术后放疗:GTSG7175,Mayo/NCCTG794751术后化疗:GTSG7175,

NSABPR02第三十三页，共四十九页。整理课件5年局部5年5年例数复发率(%)PDFS(%)POS(%)PNorway术后放化疗66120.01640.05640.01单纯手术70304650Mayo/NCCTG术后放化疗10413.50.036590.002580.025术后放疗100253748NSABP-R02术后放化疗34680.02—660.89术后化疗34813—66II/III期直肠癌根治术后同步(tóngbù)放化疗第三十四页，共四十九页。整理课件NSABP-R02：放化疗vs化疗(huàliáo)生存率WolmarkN.JNCI,92:388-396,2000局部(júbù)复发率设计缺陷放疗开始于术后3个月，放疗延迟可能降低同步放化疗疗效部分(bùfen)病人接受MOF方案化疗，疗效差第三十五页，共四十九页。整理课件II-III期直肠癌术后综合治疗的循证医学(yīxué)证据术后放疗和单纯手术比较，提高了局部区域控制率和无病生存率，但未提高总生存率（I类）术后同步放化疗和单纯手术、术后放疗、术后化疗比较，显著提高了局部区域控制率和生存率（NSABPR02除外(chúwài)）（I类）术后序贯放疗/化疗和单纯手术比较，未提高无病生存率和总生存率（II类）术后同步放化疗的放疗时间：延迟术后放疗时间，显著降低了局部控制率（II类）第三十六页，共四十九页。整理课件CafieroF,etal.JSurgOncol,83:140-146,2003病理(bìnglǐ)证实为直肠腺癌pT3-4N0M0或pT1-4N1-3M0切缘阴性1992年至1998年根治术后序(hòuxù)贯放疗/化疗和单纯放疗比较：意大利研究术后放疗(fànɡliáo)（50Gy,2Gy/次）5-FU450mg/m2/d,d1-5,滴注+LEV150mg/d1-3（第一周）术后放疗（50Gy,2Gy/次,第二周起）5周期5-FU+LEV随机n=110n=108第三十七页，共四十九页。整理课件序贯化放疗(fànɡliáo)单纯放疗(fànɡliáo)OSDFSP=0.18P=0.66根治术后序贯放疗/化疗(huàliáo)和单纯放疗比较：意大利研究CafieroF,etal.JSurgOncol,83:140-146,2003第三十八页，共四十九页。整理课件II-III期直肠癌术后综合(zōnghé)治疗的循证医学证据术后放疗和单纯手术(shǒushù)比较，提高了局部区域控制率和无病生存率，但未提高总生存率（I类）术后同步放化疗和单纯手术、术后放疗、术后化疗比较，显著提高了局部区域控制率和生存率（NSABPR02除外）（I类）术后序贯放疗/化疗和单纯手术比较，未提高无病生存率和总生存率（II类）术后同步放化疗的放疗时间：延迟术后放疗时间，显著降低了局部控制率

（II类）第三十九页，共四十九页。整理课件LeeJH,JCO,20:1751-1758,2002RTCTX2CTX6RTCTX2CTX4CTX2W1W5W9W13W17W21W26早放疗(fànɡliáo)组晚放疗(fànɡliáo)组T3-T4N0-2M0任何TN+M0KPS>=80分既往未做放疗(fànɡliáo)或化疗1996-1999年:308例随机术后同步放化疗的放疗时间：韩国研究第四十页，共四十九页。整理课件早放疗(%)(n=135)晚放疗(%)(n=139)P局部区域复发率17270.0474年无病生存率81700.0434年总生存率84820.387术后同步放化疗的放疗(fànɡliáo)时间：韩国研究LeeJH,JCO,20:1751-1758,2002第四十一页，共四十九页。整理课件里程碑1992年Heald152例TME局部(júbù)复发率仅2.6%HealdRJ.Resultsofradicalsurgeryforrectalcancer.WorldJSurg,1992HealdRJ.Themesorectuminrectalcancersurgery.BrJSurg,1992Prof.BillHeald

全直肠系膜切除术（TotalMesorectalExcision,TME）第四十二页，共四十九页。整理课件放疗(fànɡliáo)在后TME时代的作用TME在直肠癌治疗中已被越来越多外科医师采用，部分学者认为在TME后没有必要在进行围手术期辅助治疗，因为多项研究显示局部复发率低于10%荷兰CKVO95204研究则证实了（新）辅助治疗的必要在接受TME后的2年局部复发(fùfā)虽仅为8%，但联合术前放疗的局部复发率进一步降低，为2%(P<0.001)其中Ⅲ期切缘阴性的2年局部复发率在行全系膜切除术的患者为15%，而结合术前放疗的仅为4%(P<0.001)KapiteijnE,etal.NEnglJMed,2001,345(9):638-646.第四十三页，共四十