在神外ICU镇静镇痛

镇静镇痛ICU安全(ānquán)护理第一页，共六十九页。整理课件神外ICU镇静治疗的必要性ICU镇静治疗的问题与对策神外ICU镇静治疗中护士的重要性神外ICU镇静治疗中的护理对策理解并正确执行方案，合理地给药做好镇痛镇静的监测与评估密切的神经系统病情(bìngqíng)观察预防并发症讨论(tǎolùn)内容第二页，共六十九页。整理课件神外ICU镇静治疗的必要性ICU镇静治疗的问题与对策(duìcè)神外ICU镇静治疗中护士的重要性神外ICU镇静治疗中的护理对策理解并正确执行方案，合理地给药做好镇痛镇静的监测与评估密切的神经系统病情观察预防并发症讨论(tǎolùn)内容第三页，共六十九页。整理课件神经外科需要(xūyào)镇静吗？第四页，共六十九页。整理课件RikerRR,CritCareClin.2009;25(3):527-38.关于镇静研究的报道日益(rìyì)增多第五页，共六十九页。整理课件Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesand

analgesicsinthecriticallyilladultcritcaremed2002,119-141

镇静是ICU治疗最基本的环节

镇痛与镇静应作为(zuòwéi)ICU内病人的常规治疗中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见中华(Zhōnghuá)外科杂志2006,1158-1166指南(zhǐnán)推荐第六页，共六十九页。整理课件神经外科需要(xūyào)镇静吗？支持：控制(kòngzhì)躁动谵妄降低脑代谢率，降低ICP降低儿茶酚胺风暴第七页，共六十九页。整理课件神外ICU镇静治疗的必要性ICU镇静治疗的问题与对策神外ICU镇静治疗中护士的重要性神外ICU镇静治疗中的护理对策理解并正确执行方案，合理地给药做好镇痛(zhèntònɡ)镇静的监测与评估密切的神经系统病情观察预防并发症讨论(tǎolùn)内容第八页，共六十九页。整理课件神经外科需要(xūyào)镇静吗？支持：控制躁动谵妄(zhānwàng)降低脑代谢率，降低ICP降低儿茶酚胺风暴反对：不利于病情观察并发症：如窒息，感染…第九页，共六十九页。整理课件镇静(zhènjìng)治疗中医生顾虑多JCritCare.2010;25:51第十页，共六十九页。整理课件镇静不当(bùdānɡ)的比例较高

JCritCare,2010;25:451CritCareMed.2009;37(12):3031-9.过度镇静54%镇静不足15.4%患者(huànzhě)百分数第十一页，共六十九页。整理课件镇静不适(bùshì)危害大

镇静不足的危害:焦虑、躁动，增加护理工作量意外翻动、意外拔管中心静脉压升高(shēnɡɡāo)导致缺血创伤后应激综合征人机对抗通气/血流不匹配镇静过度(guòdù)的危害:抑制胃肠蠕动和心血管系统中心静脉压降低撤药综合征机械通气时间延长谵妄睡眠障碍耐药第十二页，共六十九页。整理课件程序化镇静—掌握(zhǎngwò)镇静不足与镇静过度间平衡的理想策略定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括(bāokuò)以下四个环节：CritCareMed.2006;34-374

镇静(zhènjìng)方案设计镇痛镇静监测与评估

每日唤醒

镇静镇痛的撤离第十三页，共六十九页。整理课件程序化镇静(zhènjìng)的意义CritCareMed.1999;27(12):2609-15.缩短(suōduǎn)MV时间、ICU留治时间和总住院天数第十四页，共六十九页。整理课件程序化镇静(zhènjìng)的意义SkrobikY,AnesthAnalg.2010;111(2):451-63.显著降低(jiàngdī)30天死亡风险第十五页，共六十九页。整理课件神外ICU镇静治疗的必要性ICU镇静治疗的问题与对策神外ICU镇静治疗中护士的重要性神外ICU镇静治疗中的护理对策理解并正确执行方案，合理地给药做好镇痛镇静的监测(jiāncè)与评估密切的神经系统病情观察预防并发症讨论(tǎolùn)内容第十六页，共六十九页。整理课件CritCareMed2007;35:2031–6护士在镇静管理中起重要(zhòngyào)作用—护士执行的镇静方案明显降低VAP发生率并缩短MV时间第十七页，共六十九页。整理课件CritCareMed2008;36:2054–2060护士在镇静(zhènjìng)管理中起重要作用—护士执行的镇静方案明显提高累积拔管成功率—研究组—对照组第十八页，共六十九页。整理课件UndersedationOversedation镇静(zhènjìng)是一门艺术需要训练有素、具有评估能力、能建议用药方案(fāngàn)的护理团队第十九页，共六十九页。整理课件对护士进行评估手段培训可改善(gǎishàn)预后

——培训后缩短了MV时间和镇静药的输注时间ChanquesG,etal.CritCareMed2006;34(6):1691-9第二十页，共六十九页。整理课件对护士进行评估手段培训可改善预后

——培训后疼痛(téngtòng)和躁动率明显降低ChanquesG,etal.CritCareMed2006;34(6):1691-9第二十一页，共六十九页。整理课件神外ICU镇静治疗的必要性ICU镇静治疗的问题与对策神外ICU镇静治疗中护士的重要性神外ICU镇静治疗中的护理对策理解并正确(zhèngquè)执行方案，合理地给药做好镇痛镇静的监测与评估密切的神经系统病情观察预防并发症讨论(tǎolùn)内容第二十二页，共六十九页。整理课件镇静(zhènjìng)治疗在我科的应用保证病人的舒适，减少躁动、计划外拔管与不良记忆维持病人的血压稳定，避免(bìmiǎn)过度灌注综合征严重脑损伤患者亚低温治疗的辅助治疗护士要了解患者镇静的目的与目标第二十三页，共六十九页。整理课件

ICU程序化镇静(zhènjìng)流程示例MV患者根据循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分(píngfēn)，一般在Ramsay3-4级，同时评价镇痛需求—确定镇静(zhènjìng)目标及药物配制芬太尼1mg+NS至50ml力月西50mg+NS至50ml第二十四页，共六十九页。整理课件ICU程序化镇静流程(liúchéng)示例维持量:

芬太尼：力月西：常规按3-5ml/h的维持量持续(chíxù)静脉滴注（可用剂量范围2.4～12ml/h）老人、肝肾功能衰竭者酌情减量负荷量:

吗啡5mg/芬太尼0.1mg，镇痛(zhèntònɡ)后评估疼痛评分力月西：每2—5min缓慢推注2ml，观察患者反应，直至达到目标镇静评分水平

—负荷量和维持量

第二十五页，共六十九页。整理课件ICU程序化镇静流程(liúchéng)示例每2-4h进行镇静评分(píngfēn)及BIS监测镇静(zhènjìng)不足镇静过度在目标评分范围内停药，观察患者反应，重新镇静每小时增加力月西1mg维持原剂量继续输注—镇静评估与镇静剂量调整第二十六页，共六十九页。整理课件第二十七页，共六十九页。整理课件镇静(zhènjìng)镇痛药的撤离目的：防止和避免镇静和镇痛药物的戒断现象方法：镇痛镇静剂的撤离：每日按10%~25%剂量递减指南：大剂量或≥7天时应逐渐减少用药剂量以防止发生戒断症状（B级）第二十八页，共六十九页。整理课件每日唤醒(huànxǐng)的方法每日定时暂时停止所有(suǒyǒu)镇静药物输注直至患者清醒(qīngxǐng)并能正确回答至少3~4个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动重新以原镇静剂量的0.5倍开始给药并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分3~4分）待脱机条件成熟后停止镇静2000年由Kress提出KressJP,etal.NEnglJMed,2000,342(20):1471-7第二十九页，共六十九页。整理课件NEnglJMed,2000;342(20):1471-1477每日唤醒—避免(bìmiǎn)镇静过度的有效措施每日唤醒的目的避免镇静镇痛过度，减少镇静过度引起的并发症，并提高镇静镇痛的疗效安全性减少自我拔管机率减少机械通气时间、ICU留治时间和住院时间减少并发症如减少消化道出血、胃肠蠕动减慢、

深静脉(jìngmài)血栓等评估病人意识、肌力等神经系统症状与体征第三十页，共六十九页。整理课件每日唤醒(huànxǐng)—先评估决定实施每日唤醒的合适时间每日唤醒过程中严密观察生命体征意外拔管的风险，做好严密的安全监护第三十一页，共六十九页。整理课件给药的注意事项选择微量泵泵入的方式在输液通路的最前端单独管腔输注静推时缓慢用药(yònɡyào)后观察有无呼吸减慢、停止（特别关注无人工气道及呼吸机的患者）第三十二页，共六十九页。整理课件神外ICU镇静治疗的必要性ICU镇静治疗的问题与对策神外ICU镇静治疗中护士的重要性神外ICU镇静治疗中的护理对策理解并正确执行方案，合理地给药做好镇痛镇静的监测(jiāncè)与评估密切的神经系统病情观察预防并发症讨论(tǎolùn)内容第三十三页，共六十九页。整理课件程序化镇静(zhènjìng)——无监测，勿镇静环境及一般状况镇静镇痛疗效脏器功能第三十四页，共六十九页。整理课件环境及一般状况(zhuàngkuàng)——无镇静，无约束综合护理(hùlǐ)干预措施第三十五页，共六十九页。整理课件镇静(zhènjìng)镇痛评估的内容疼痛的评估镇静的评估主观指标(zhǐbiāo)疼痛评估是制约镇痛发展的瓶颈主、客观评分(píngfēn)系统面部表情疼痛评分法

不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍数字疼痛评分尺012345678910

不痛痛，但可忍受疼痛难忍第三十六页，共六十九页。整理课件现有(xiànyǒu)镇静评分系统主观评分系统(xìtǒng)Ramsay评分Riker镇静躁动评分（SAS）肌肉活动评分法（MAAS）Richmond镇静躁动评分（RASS）护士镇静交流评分（NICS）………..客观评分系统脑电双频指数（BIS）有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具心率(xīnlǜ)变异系数食道下段收缩性病人状态指数（PSI）诱发电位个体化选择;主客观结合;注意频次;镇静较浅时,主观评价重复性更好，深度镇静或肌松时，客观指标有益第三十七页，共六十九页。整理课件镇静深度(shēndù)评估的指南推荐

1、应个体化制定ICU患者的镇静目标并及时评估镇静效果(xiàoguǒ)（C级）2、应选择一个有效的评估方法对镇静程度

进行评估（B级）3、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法中国(zhōnɡɡuó)指南

运用Ramsay评分可减少患者的机械通气

时间和ICU住院天数

美国指南中国实用外科杂志，2006；26:893.美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002第三十八页，共六十九页。整理课件

Ramsay评分

分值状态临床症状1清醒焦虑和易激惹，或不安，或两者都有2清醒能合作，定位感好，平静3清醒只对指令应答

4睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快5睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓6睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应第三十九页，共六十九页。整理课件70%8%9%67%10%MASS评分GCS评分Ramsay评分SAS评分CritCareMed.2006;34:374.—加拿大各类镇静评分(píngfēn)使用的比例Ramsay评分(píngfēn)最常用的主观评分第四十页，共六十九页。整理课件Ramsay评分(píngfēn)

的特点简单、易于记录与其它评分系统一致性好不用于使用肌松剂的病人无躁动状态评价(píngjià)不同等级间描述区别不大2~5分之间难以准确区分第四十一页，共六十九页。整理课件Ramsay评分(píngfēn)的临床应用对于一般的ＩＣＵ病人宜在3对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5～6分对于病情平稳的患者只需达到2分注意事项：（1）若Ramsay评分>5分超过6小时需停药（2）所有患者在停药之前最好将Ramsay评分调整(tiáozhěng)至2分

水平第四十二页，共六十九页。整理课件

Riker镇静(zhènjìng)、躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS)：分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激(cìjī)：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟

第四十三页，共六十九页。整理课件分值定义描述7危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来6躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）5烦躁但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令4安静、配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令3触摸、叫姓名有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动2仅对恶性刺激有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动1无反应恶性刺激时无运动恶性刺激：指吸痰或用力(yònglì)按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟肌肉(jīròu)活动评分法(MotorActivityAssessmentScale,MAAS)：第四十四页，共六十九页。整理课件注意(zhùyì)评估的频次CritCareMed.2006;34(2):374-80.加拿大镇静(zhènjìng)调查第四十五页，共六十九页。整理课件评估时机的选择：在每一项护理活动中（避免为了完成评分任务在病人入睡的情况下刻意影响病人的休息）第四十六页，共六十九页。整理课件

BIS指数(zhǐshù)趋势图90

实时(shíshí)脑电图爆发性抑制比肌电图脑电信号质量指数BIS指数脑电双频指数BIS第四十七页，共六十九页。47整理课件第四十八页，共六十九页。整理课件BIS与镇静(zhènjìng)深度

根据(gēnjù)Ramsay评分<2分为镇静不足，>5为镇静过深的标准，分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度

BIS为58.5时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感度和特异度最高

BIS为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高建议：临床适度镇静的BIS值范围：58.5~82.5林丽丽(lìlì)，南方医科大学，硕士论文65~85：患者处睡眠状态40~65：处于全麻状态＜40：大脑皮层处于抑制状态第四十九页，共六十九页。整理课件第五十页，共六十九页。整理课件第五十一页，共六十九页。整理课件第五十二页，共六十九页。整理课件第五十三页，共六十九页。整理课件镇痛镇静(zhènjìng)不足时

病人可能出现呼吸浅促、潮气量减少、氧饱和度降低等；血压高、心率快等；亚低温治疗患者体温增高镇痛镇静过深时

病人可能表现为呼吸频率减慢、幅度减小、缺氧和/或二氧化碳蓄积等；瞳孔过小；亚低温治疗患者体温降低镇静监测(jiāncè)与评估中的生命体征变化应结合镇痛镇静状态评估，及时调整治疗方案，避免发生不良事件第五十四页，共六十九页。整理课件

程序化镇静(zhènjìng)——无监测，勿镇静第五十五页，共六十九页。整理课件神外ICU镇静治疗的必要性ICU镇静治疗的问题与对策神外ICU镇静治疗中护士的重要性神外ICU镇静治疗中的护理(hùlǐ)对策理解并正确执行方案，合理地给药做好镇痛镇静的监测与评估密切的神经系统病情观察预防并发症讨论(tǎolùn)内容第五十六页，共六十九页。整理课件病情(bìngqíng)观察神经科患者特别要注意瞳孔、肌力(jīlì)、生命体征等观察第五十七页，共六十九页。整理课件神外ICU镇静治疗的必要性ICU镇静治疗的问题与对策神外ICU镇静治疗中护士的重要性神外ICU镇静治疗中的护理对策理解并正确执行方案，合理(hélǐ)地给药做好镇痛镇静的监测与评估密切的神经系统病情观察预防并发症讨论(tǎolùn)内容第五十八页，共六十九页。整理课件第五十九页，共六十九页。整理课件镇静剂的主要(zhǔyào)副作用及护理对策第六十页，共六十九页。整理课件肺部感染(gǎnrǎn)的预防与控制第六十一页，共六十九页。整理课件肺部感染的预防(yùfáng)与控制第六十二页，共六十九页。整理