心脏震击猝死综合症

2008级心内科研究生李北方(běifāng)指导老师：刘仁光教授心脏(xīnzàng)震击猝死综合症第一页，共三十六页。整理课件主要(zhǔyào)内容一定义(dìngyì)二临床(línchuánɡ)特征三发生机制四临床分型五治疗和预防六临床意义第二页，共三十六页。整理课件

一、定义：是指健康青少年运动时，棒球(bàngqiú)等撞击物以相对低的能量撞击胸部心前区后引发的猝死

心脏震击型：猝死后尸检没有(méiyǒu)或者很少发现心脏受到损伤的证据。心脏损伤型：猝死后尸检能够(nénggòu)发现心肌损伤的证据。近年来心脏震击猝死综合症主要指前者第三页，共三十六页。整理课件二、临床(línchuánɡ)特征易发年龄(niánlíng)易引发(yǐnfā)本综合症的运动易引发本综合症的胸部震击部位发生时的症状临床经过及预后第四页，共三十六页。整理课件高峰年龄为青少年，文献报道几乎全为男性，一组70例病人除了一例女性其余均为男性，有人认为，青少年发育(fāyù)中的胸廓更富有弹性，容易使外来的撞击能量传递到心脏青岛海牛(hǎiniú)队队员曹春鹏老鹰队贾森·科利尔第五页，共三十六页。整理课件约50%发生在正式举办(jǔbàn)的比赛中，部分病例为职业运动员，另外50%病例发生在非正式的娱乐性家庭活动中，体育场或学校的训练性运动及活动中。易引发(yǐnfā)本综合症的运动第六页，共三十六页。整理课件易引发本综合症的胸部撞击部位左侧中胸部剑突部胸骨上部Louis角第七页，共三十六页。整理课件患者遭到胸部撞击后，可表现为即刻被击倒在地，少数能坚持(jiānchí)移动数米而倒地，多数病人即刻发生晕厥、昏迷、心脏停搏，部分病人意识丧失前可有短暂的昏迷前期。发生(fāshēng)时的症状第八页，共三十六页。整理课件本图为一例14岁男性患者(huànzhě)，踢足球时，胸前区撞击后发生心脏震击猝死综合症。6min后心电图为室速，3次除颤后恢复窦性心律，心电图可见与冠脉痉挛伴发的心电图改变一致（A），4d后，上述改变消失（B）第九页，共三十六页。整理课件患者，男，20岁，被垒球击中胸部后，摇晃行走10min后摔倒。约10min急救人员赶到，记录到的心电图为缓慢的室性自搏心律（A），经抢救患者曾一度变为室颤（B），电击后又变为室性自搏心律，最后发生电机械分离(fēnlí)而死亡。第十页，共三十六页。整理课件Maron在1995年报告了一组25例该综合症的病例，虽然(suīrán)都进行了心肺复苏，但无一例幸免。Maron在2000年又报道了35例该综合症的病例有3例幸存者，占总数的8.6%。美国心脏震击猝死综合症注册登记处登记了70例该病患者，心脏停搏后有11例被送往医院，最后7例存活，占全组的10%。幸存者的预后取决于复苏(fùsū)前昏迷持续的时间，病人可遗留程度不同的脑功能障碍，随着治疗脑功能障碍可完全或部分恢复。临床经过(jīngguò)和预后第十一页，共三十六页。整理课件三、发生(fāshēng)机制1适位、适时、适力的胸部(xiōnɡbù)撞击2与冠脉痉挛(jìnɡluán)及心肌缺血可能无关3尸检结果对发生机制的提示4动物模拟实验的结果第十二页，共三十六页。整理课件①打击胸骨(xiōnggǔ)中上部易引发“房室传导紊乱”。②打击胸骨中下部易引发VF。③打击心尖区易出现VT。④打击远离心前区胸部和腹部不引起心律失常。（1）适位的胸部(xiōnɡbù)撞击：第十三页，共三十六页。整理课件应用150g的木制球形撞击(zhuàngjī)物，以约13m/s的速度在不同时间点撞击(zhuàngjī)受试幼猪的胸前区，引发不同的心律失常（2）适时(shìshí)的胸部撞击第十四页，共三十六页。整理课件受试幼猪的胸部撞击(zhuàngjī)发生在T波顶峰前15~35ms的间期，撞击(zhuàngjī)引发心室颤动，同步记录的左室压力同时显著下降，但落入其他时间点的胸部撞击(zhuàngjī)不能引发室颤。第十五页，共三十六页。整理课件第十六页，共三十六页。整理课件落入QRS波和ST段的撞击(zhuàngjī)能够引起ST段的抬高第十七页，共三十六页。整理课件而在多个撞击时刻(shíkè)均可引发左束支阻滞及ST段抬高。

显然，T波顶峰(dǐngfēng)前15~30ms的时间段正是心室易颤期，落入该区的室早又称为R-ON-T室早，容易引发室颤。第十八页，共三十六页。整理课件人体遭受0.04~1.5J的能量打击仅可出现(chūxiàn)室性早搏。相当于棒球质量和速度（13m/s）的130~300J的打击可能引发室颤。临床和病理解剖报道,中等强度打击的SCD猝死者除了前胸皮肤和皮下组织可能有擦挫伤之外心脏解剖没有阳性发现。大于260g50—125g小于20g不引起(yǐnqǐ)致命性心律失常心脏(xīnzàng)震击猝死综合症不属于心脏震击猝死的心脏挫伤（3）适力的胸部撞击第十九页，共三十六页。整理课件在发生机制的早期探讨中，曾认为撞击后能引起冠状动脉痉挛和心肌缺血，并在整个综合症发生过程中起重要影响。因为在临床及动物实验中，心脏震击猝死综合症发生或诱发时均可见到与冠脉痉挛引起的特征性心电图相同的改变，经过一定的时间后又可逐渐消失，而冠脉痉挛又常能引发室颤和猝死。但是(dànshì)近年来越来越多的资料不支持上述观点。2与冠脉痉挛及心肌缺血可能(kěnéng)无关第二十页，共三十六页。整理课件（1）当本综合症患者心电图前壁V1~V5导联出现ST段抬高时，立即进行的冠脉造影结果表明，患者的冠脉造影完全正常，相关的心肌酶学也正常，可以(kěyǐ)排除心肌梗死，ST段恢复正常后不伴有Q波出现。尸检资料也排除心梗的可能。第二十一页，共三十六页。整理课件心肌的IK(ATP)通道属于K1家族，是去极化电位时的外向电流，受Na+和Mg++的抑制，在正常(zhèngcháng)情况下未激活，这是由于被ATP的生理浓度所抑制。当ATP浓度下降，ADP的浓度升高时，使心肌细胞ATP/ADP的比率下降，这可以使该通道开放，K+流向细胞外。Link等认为，胸部的撞击，经传导直接作用于心脏，这一机械力能转化为生物力作用，促使IK(ATP)通道开放，可以起ST段抬高，并引发室颤。（2）最近(zuìjìn)的观点认为可能与IK(ATP)(ATP敏感性钾通道)有关第二十二页，共三十六页。整理课件应用与普通棒球重量（150g）和形态（球形）相似的撞击物，并以13m/s的速度，与QRS波同步地撞击受试动物(dòngwù)（幼猪）的胸部，撞击后心电图的第一跳便出现ST段抬高（A），而预先服下K+通道阻断剂(glibenclamide)0.5mk/kg后，重复上述撞击时可以使心电图ST段抬高明显减轻（B）第二十三页，共三十六页。整理课件引发心脏震击猝死综合症的死亡均非正常死亡，因此绝大多数都进行了尸检。一组25例尸检数据12例在左胸部(xiōnɡbù)可见小的皮肤挫伤，尸检中能够发现的心脏、心包、肺的损伤，以及肋骨骨折都是病人复苏抢救中造成的。心肌梗死先天性冠脉异常心脏瓣膜病大血管破裂主动脉破裂活动性或愈合性心肌炎未见如右所示上述尸检结果提示，引起心脏震击猝死综合症的撞击力并未贯穿胸部直接损伤心脏和大血管，经胸传导到心脏的只是机械能量。还能看出，文献报道的临床病例多数属于心脏震击型，而不是心脏损伤型，这与动物实验(shíyàn)模型所见略有不同。（3）尸检结果对发生机制(jīzhì)的提示第二十四页，共三十六页。整理课件①是动物固定装置，使坐位的受试动物被撞击的胸部位置固定，使胸部撞击试验可以重复，有利于对照比较；②撞击物的发放(fāfàng)和调整部分，由于撞击活塞常垂直面对受试动物的左胸部，撞击物发放(fāfàng)的距离、速度、撞击力等参数都可以调整和变化。此外，受试动物同时连接心电图，术前插入各种测压导管以记录术中压力的变化。受试动物幼猪或成年犬呈坐位，木制的撞击物以匀速（速度可调）垂直撞击动物的第四肋骨胸骨交界区。制造(zhìzào)心脏震击猝死综合症的动物模型（4）动物(dòngwù)模拟实验的结果第二十五页，共三十六页。整理课件动物胸部(xiōnɡbù)撞击后，可以引发多种快速性和缓慢性心律失常。快速性心律失常包括室速、室颤等。缓慢性心律失常包括窦缓、室性自搏心律、不同程度的房室阻滞等，缓慢性心律失常也可蜕化为快速性心律失常。第二十六页，共三十六页。整理课件除了心律失常外，在动物实验中还可复制与临床病例十分相像的各种现象。如撞击(zhuàngjī)后心电图ST段抬高等总之，动物实验模仿临床情况制成的模型(móxíng)可以引发各种心律失常，包括室速和室颤。但就心脏本身的损伤而言，大部分动物模型撞击后发生的是心脏损伤型，这与临床多数病例属于心脏震击型有明显不同。实验动物心脏尸检中可发现心脏的各种损伤心肌的挫裂伤心包的撕裂肋骨的骨折第二十七页，共三十六页。整理课件胸部的撞击直接引发心室颤动，因而意识(yìshí)丧失，心脏停搏与胸部撞击同时发生。有人报告占所有病例的60%。胸部的撞击直接引发的心律失常不是心室颤动，而可能是室速、缓慢性室性自搏心律、房室(fánɡshì)阻滞等。然而这些心律失常很快蜕化为室颤，可使胸部的撞击与病人的意识丧失之间有一短暂的间隔。文献报道占40%心脏震击猝死综合症原发性室颤型继发性室颤型两型患者抢救的成功率以及预后(yùhòu)意义，目前尚未看出有何不同第二十八页，共三十六页。整理课件分秒必争的及时除颤及心肺复苏治疗是使患者能获幸存的唯一办法。文献(wénxiàn)报道能获救的病例多数在事件发生1min就已开始抢救。区分上述三种不同情况耗时过多有可能丧失抢救成功的机会，因此应当争分夺秒给与“盲目除颤”1、治疗(zhìliáo)发生的心脏骤停包括三种情况突然发生室颤缓慢性心律失常心脏电和机械分离占80%占20%第二十九页，共三十六页。整理课件应用质地较软的训练用球运动时穿戴胸部保护衣对相关人员进行除颤技术的培训2、预防(yùfáng)第三十页，共三十六页。整理课件随着社会发展，汽车的交通事故造成的非正常死亡越来越多，部分死亡者的胸部和心脏发生的是非侵入性撞伤，甚至尸检也不能发现心脏及大血管的明显致命伤。其致死的原因很可能就是(jiùshì)一次“心脏震击猝死综合症”，但因车祸的死亡者多数存在复合伤而使这一情况未被认识。1、交通(jiāotōng)事件中的“心脏震击猝死综合症”现象第三十一页，共三十六页。整理课件在美国的一次法律事件中，一位父亲(fùqīn)教训自己11岁不听话的儿子时，惩罚性的轻打两下而死亡。为此父亲(fùqīn)被判18年监禁。如果法官熟悉或了解”心脏震击猝死综合症“时，判决结果可能会轻。2、法律事件中的“心脏震击猝死(cùsǐ)综合症”现象第三十二页，共三十六页。整理课件心脏震击猝死综合症主要发生在青少年的各种(ɡèzhǒnɡ)球类活动和比赛中，甚至有可能发生在两个青少年身体的碰撞中，显然，这些构成了健康人群猝死的原因之一，临床医师应当给予充分的了解和认识。3、娱乐或体育(tǐyù)活动中”心脏震击猝死综合症“现象第三十三页，共三十六页。整理课件动物实验的结果证实，与T波和QRS波同步发生的心前区胸部撞击可以诱发明显的ST段抬高，这是低能量胸部撞击事件中引发猝死的关键因素，现已证实机制是胸部的撞击激活(jīhuó)了IK(ATP)通道，进而引起ST段的抬高，并提高室颤的发生率。无疑，这增进了我们对心电图ST段抬高的发生原因及机制的了解。4、ST段抬高与“心脏(xīnzàng)震击猝死综合症”现象第三十四页，共三十六页。整理课件猝死是临床医学面临的最严峻的挑战，而心脏震击猝死综合症是近年逐渐被认识，发病和诊断逐渐增多的一种猝死类型。与其他类型的猝死不同，其主要累及(lěijí)平素健康的青少年，发病后经救治幸存者很少，因此，探讨心脏震击猝死综合症有着多方面的社会和临床意