眩晕与后循环缺血分析

眩晕与后循环缺血

VertigoonPosteriorCirculationIschemia（PCI）

（专家(zhuānjiā)共识）

第一页，共四十八页。整理课件误区：头晕/眩晕(xuànyùn)＝椎基底动脉供血不足（VBI）＝颈椎病第二页，共四十八页。整理课件第三页，共四十八页。整理课件一.背景(bèijǐng)(Background)后循环(posteriorcerebralcirculation)又称椎基底动脉系统，由椎动脉，基底动脉和大脑后动脉组成。主要供血给脑干，小脑(xiǎonǎo)，丘脑，海马，枕叶和部分颞叶及脊髓。第四页，共四十八页。整理课件后循环(xúnhuán)缺血（posteriorcirculationischemiaPCI）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。第五页，共四十八页。整理课件1．对后循环缺血的认识(rènshi)历史上世纪50年代，发现前循环短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）患者有颅外段颈动脉的严重狭窄或闭塞，推测是由于动脉狭窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，称为“颈动脉供血不足”（carotidinsufficiency）。第六页，共四十八页。整理课件将此概念引伸到后循环，产生(chǎnshēng)了“椎基底动脉供血不足”（vertebrobasilarinsufficiency，VBI）的概念。第七页，共四十八页。整理课件随着对脑缺血的基础和临床认识的提高，认为(rènwéi)前循环缺血只有TIA和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念也不再被使用。第八页，共四十八页。整理课件由于对后循环缺血认识的滞后，VBI概念仍被广泛使用，并产生一些错误的认识，如将头晕/眩晕和一过性意识丧失归咎于VBI、将颈椎骨质增生当作(dānɡzuò)VBI的重要病因。第九页，共四十八页。整理课件更有将VBI的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺血的“相对缺血状态”。这些情况在我国尤为严重，导致VBI概念不清、诊断(zhěnduàn)标准不明、处置不规范。第十页，共四十八页。整理课件2．对后循环缺血认识的提高80年代后，随着临床研究的深入（如新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究，NEMC-PCR）和研究技术的发展(fāzhǎn)，对PCI的临床和病因有了几项重要认识：第十一页，共四十八页。整理课件⑴PCI的主要病因(bìngyīn)类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。第十二页，共四十八页。整理课件⑵后循环缺血的最主要(zhǔyào)机制是栓塞。第十三页，共四十八页。整理课件⑶无论是临床表现或现有的影像学检查（CT，TCD，MRI，SPECT或PET）都无法可靠(kěkào)地界定“相对缺血状态”。第十四页，共四十八页。整理课件⑷虽然头晕和眩晕是PCI的常见症状(zhèngzhuàng)，但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI。第十五页，共四十八页。整理课件基于以上认识，国际(guójì)上已用PCI概念取代了VBI概念。第十六页，共四十八页。整理课件3．后循环缺血的定义和意义PCI:后循环的TIA/脑梗死。同义词:椎基底动脉系统缺血后循环TIA与脑梗死椎基底动脉疾病椎基底动脉血栓(xuèshuān)栓塞性疾病。第十七页，共四十八页。整理课件鉴于(jiànyú)MRI弥散加权成像（DWI-MRI）可发现约半数的后循环TIA患者有明确的梗死改变,且TIA与脑梗死的界限越来越模糊因此用PCI涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床操作。第十八页，共四十八页。整理课件可以全面提高各级医院的相关科室（神经科、普通(pǔtōng)内科、骨科、老年科、耳鼻咽喉科、神经外科和中医科）医务人员对后循环缺血性疾病的认识,，规范相关的诊断和治疗，并开展科学的研究和科普宣传。使用(shǐyòng)PCI概念摒弃VBI概念第十九页，共四十八页。整理课件二．后循环缺血的发病机制(jīzhì)和危险因素1．PCI的主要病因和发病机制(jīzhì)是：（1）

动脉粥样硬化是PCI最主要的血管病理基础。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。第二十页，共四十八页。整理课件（2）

栓塞是PCI的最常见发病机制，约占40%，栓子主要(zhǔyào)来源于心脏、主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。第二十一页，共四十八页。整理课件（3）

穿支小动脉病变：脂质透明(tòumíng)病、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化等，好发于桥脑、中脑和丘脑。第二十二页，共四十八页。整理课件PCI少见的病因和发病机制(jīzhì)是：动脉夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下盗血、纤维肌发育不良、静脉性梗死、凝血异常、椎动脉入颅处的纤维束带、转颈或外伤、巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内感染、自身免疫性病等。第二十三页，共四十八页。整理课件2.

后循环缺血的危险因素(yīnsù)（同前循环）PCI的危险因素：生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏等）、肥胖高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药等。第二十四页，共四十八页。整理课件3.

颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要(zhǔyào)原因大量的临床研究证明与老化有关的颈椎骨质增生绝不是PCI的主要危险因素。第二十五页，共四十八页。整理课件因为：⑴PCI患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬化(yìnghuà)，无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化(yìnghuà)致病。在有或无PCI的中老年人群间，颈椎骨质增生的程度并无显著差别，只有血管性危险因素的不同。颈椎病与PCI的关系(guānxì)：不大第二十六页，共四十八页。整理课件⑵病理研究证明椎动脉起始(qǐshǐ)段是粥样硬化的好发部位，而椎骨内段的狭窄/闭塞并不严重。颈椎病与PCI的关系(guānxì)：不大第二十七页，共四十八页。整理课件颈椎病与PCI的关系(guānxì)：不大骨赘增生不易压迫到椎动脉，转颈后头晕(tóuyūn)/眩晕并非PCIPCI者有颈椎病，但更多的是有动脉硬化绝大多数头晕/眩晕的病因是非血管性的第二十八页，共四十八页。整理课件三．后循环(xúnhuán)缺血的临床表现和诊断1.

后循环缺血的主要临床表现脑干是重要的神经活动部位，脑神经、网状上行激活系统和重要的上下行传导束在其间通过。当血供障碍而出现神经功能损害时，会出现各种不同但又相互重叠的临床表现。因此PCI的临床表现多样，缺乏刻板(kèbǎn)或固定的形式，临床识别较难。第二十九页，共四十八页。整理课件症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、视力(shìlì)丧失、行走不稳或跌倒。体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、Horner综合征等。特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。PCI常见临床(línchuánɡ)症状：第三十页，共四十八页。整理课件TIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底(jīdǐ)动脉尖综合征、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍-拙手综合征、纯感觉性卒中等）。常见(chánɡjiàn)的PCI类型第三十一页，共四十八页。整理课件PCI预后(yùhòu):证据表明PCI的总体(zǒngtǐ)预后并不比前循环缺血者差，如NEMC-PCR（新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究）中，407例患者中预后好者达79%。第三十二页，共四十八页。整理课件2.

常被误认为是后循环缺血的临床表现脑干结构的致密(zhìmì)和血管支配与神经结构的非一一对应特点，决定了绝大多数的PCI呈现为交叉多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征。第三十三页，共四十八页。整理课件不到1%的患者表现为单一的症状或体征。如单一的：头晕、眩晕、头昏、头痛、晕厥(yūnjué)、跌倒发作和短暂意识丧失等，多由全身性疾病、循环系统疾病、前庭周围性疾病和精神障碍所致，很少由PCI所致。

NEMC-PCR等研究(yánjiū)证明第三十四页，共四十八页。整理课件3.

后循环缺血的评估和诊断详细的病史、体格检查和神经系统检查是诊断的基础。特别是症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程和可能的诱发因素；是否存在血管性危险因素；神经系统检查时，重视对脑神经（视觉、眼球(yǎnqiú)运动、面部感觉、听觉、前庭功能）和共济运动的检查。对以头晕/眩晕为主诉者，一定要进行Dix-Hallpike检查。第三十五页，共四十八页。整理课件良性(liánɡxìnɡ)发作性位置性眩晕

（BenignParoxysmalPositionalVertigo，BPPV）Dix-Hallpike试验：可诱发出伴有旋转和垂直眼震的眩晕(xuànyùn)在Dix-Hallpike试验完成到眩晕及眼震开始之前有一个潜伏期(一般是1-2秒)发作性特点:数秒-20秒,很少>40秒.眩晕的疲劳性第三十六页，共四十八页。整理课件TheDix-HallpikeTest第三十七页，共四十八页。整理课件CRP第三十八页，共四十八页。整理课件对所有(suǒyǒu)疑为PCI的患者应进行神经影像学检查，主要是MRI检查。DWI-MRI对急性病变最有诊断价值。第三十九页，共四十八页。整理课件如CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）和血管多普勒超声检查、经颅多普勒超声（TCD）、数字减影血管造影（DSA）等，均有助于发现和明确颅内外大血管病变。也可发现椎动脉颅内段和基底(jīdǐ)动脉近段的狭窄或闭塞。积极开展各种(ɡèzhǒnɡ)血管检查第四十页，共四十八页。整理课件心电图、心动超声和心律检测是发现心脏或主动脉栓塞来源的重要检查，特别是对于不明原因(yuányīn)、非高血压性PCI者重要（除外FA、PFO、左房黏液瘤）。颈椎的有关影像学检查不是诊断PCI的首选或重要检查，主要用于鉴别诊断。第四十一页，共四十八页。整理课件急性期：对起病3小时内的合适患者可以开展静脉rt-PA溶栓治疗。有条件者可行(kěxíng)动脉动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽。对所有不适合溶栓治疗且无禁忌征者，应予以阿司匹林100-300mg/d治疗。其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南。四．后循环(xúnhuán)缺血的治疗（同前循环(xúnhuán)）第四十二页，共四十八页。整理课件2.

后循环缺血的预防（同前循环）对各种血管性危险因素的控制应参考国内外相关的防治指南。鉴于约40%的后循环缺血病因为栓塞，建议积极开展病因检查。诊断明确(míngquè)者应进行抗栓治疗。第四十三页，共四十八页。整理课件除非明确颈椎骨质增生与PCI的关系，否则不应该仅为治疗(zhìliáo)PCI而行颈椎手术。第四十四页，共四十八页。整理课件3.

后循环缺血的宣教应积极开展PCI的医学教育，尤其是医师的继续再教育，更新观念、更新知识，不再使用VBI概念。应加强宣教，正确(zhèngquè)掌握PCI的早期表现，实现早发现、早诊断。应加强宣教，正确认识PCI的危险因素，建立科学的预防观。第四十五页，共四十八页。整理课件五．PCI几个重要认识(rènshi)（小结）1．PCI包括后循环的TIA（即经典的VBI）和脑梗死。2．PCI的主要病因与前循环缺血相同，颈椎病不是PCI的主要病因。3．头晕/眩晕是PCI的常见表现，多伴有其他(qítā)表现，单纯的头晕/眩晕极少是PCI。4．转颈或体位变化后的头晕/眩晕的主要病因不是PCI。5．对PCI的诊断检查、治疗和预防应与前循环