五个为什么与鱼骨图分析法参考资料

？？？？？五个为什么分析法第一页，共七十五页。整理课件

5个WHY分析，又称“为什么-为什么”分析。是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续(liánxù)发问5次，每一个“原因”都会紧跟着另外一个“为什么？”直到问题的根源被确定下来。为什么？”为什么？”为什么？”为什么？”为什么？”5个WHY分析(fēnxī)第二页，共七十五页。整理课件“5个Why分析(fēnxī)”由来

5个Why分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。5个Why报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野奈一，来源于一次新闻(xīnwén)发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么。大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是后来著名的“五个为什么”。5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因.

第三页，共七十五页。整理课件“5个Why分析”也是中国(zhōnɡɡuó)人的智慧我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语，形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。

到了小日本手里就整出一个5why出来(chūlái)了呵呵，说明日本人还是挺善于系统化总结的，我们用了讲了这么多年的“打破沙锅问到底”，也没见有人把它总结出来成为一个方法。真理诞生于一百个问号(wènhào)之后第四页，共七十五页。整理课件把握现状原因调查问题纠正预防>>>提取问题>>>澄清问题>>>分析问题>>>查找原因要点>>>把握问题趋势>>>识别/确认直接原因>>>问5个为什么以识别根本原因>>>问5个为什么以查找为什么问题没有被发现>>>问5个问什么查找为什么自身体系会允许问题发生>>>实施纠正措施；至少，实施临时措施>>>杜绝根本原因>>>吸取接受教训问题解决方法的基本步骤PDCA活用PDCA循环なぜなぜ第五页，共七十五页。整理课件5个为什么分析法的要点①一种用不断问“为什么”来找现象的根本原因的方法一种对现象发生的可能原因进行分析的方法一种建立在所有事实上寻找根本原因的分析方法一种更进一步的因果分析方法，不是只找出最具影响的因素它是：WHY真因WHY真因WHY真因WHY真因WHY真因现象现在过去察觉（异常点、变化点等）问题紧急处理一次因（近因）治标对策（暂时）改善行动N次因（远因）

治本对策

（永久）第六页，共七十五页。整理课件原因调查鉴别出的问题（大的、含糊不清的、复杂的）阐明的问题为什么？1理由为什么？2理由为什么？3理由为什么？4理由为什么5？已定位的理由区理由点根源纠正措施教训基本因果调查问题发生在这个过程中的哪一步？“去看”问题(现场现物）对根源的5个为什么分析调查为什么我们会存在问题为什么问题会发生在顾客身上为什么我们的“系统”会失效5个为什么分析法的要点②1、必须建立在事实基础上，而不是猜测、推测、假设的。2、阐明现象，为避免猜测，需到现场去察看现象。现象=能观察到的事件或事实⇒现场现物第七页，共七十五页。整理课件为什么？答案：为什么？为什么？为什么？为什么？根由：看到的现象表面原因十分接近真相的原因真正原因5个为什么分析法的运用(yùnyòng)②5个为什么分析法的运用①原因原因直接原因异常现象异常发生真正原因WWWW为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？根本原因（原因/效果关系）（原因/效果关系）（原因/效果关系）（原因/效果关系）真正的解决问题必须找出问题的根本原因，而不是问题本身，根本原因总是隐藏在问题的背后。①③②⑤④真因必须靠更深入地挖掘，询问问题何以(héyǐ)发生。先问第一个“问什么”，获得答案后，再问为何会发生，依此类推，问5次“为什么”问题(wèntí)发生在哪？其造成问题的根本原因为什么呢？第八页，共七十五页。整理课件5Why分析(fēnxī)的基本步驟把握(bǎwò)現狀(5W2H)原因調查改善對策再發防止1.識別問題2.澄清問題3.分解問題4.查找(cházhǎo)原因採取明確的改善措施來解決問題。至少要求採取短期臨時措施來保護顧客利益實施改善措施來處理根本原因以防止再發生。跟縱並確認改善措施的結果Histograms直方圖ScatterDiagrams散佈圖ControlChart管制圖DataAnalysisCause&Effect魚骨圖ProblemIdentificationPareto柏拉圖PrioritizationsFlowChart(流程圖)SOP,規範,規格BigPicture運用5Why調查識別根本原因1.針對明確的問題2.為什麼沒有發現3.為什麼系統允許問題發生CheckSheet5Why評估表DataCollection第九页，共七十五页。整理课件5个为什么链式图表(túbiǎo)1–为什么?问题2-为什么?1–原因3-为什么?2-原因4-为什么?3-原因5-为什么?4-原因5–根源第十页，共七十五页。整理课件“5Why分析(fēnxī)”研讨表次数为什么原因即时的解决方案12345根本(gēnběn)对策源流对策第十一页，共七十五页。整理课件一个使用5why的有意思的故事(gùshì)

为什么丢失一个国家why1为什么丢失一个国家－－因为打败了一场战争why2为什么打败这场战争－－因为比敌人少了一位士兵(shìbīng)why3为什么少了一位士兵－－因为这位士兵没有马骑无法参战why4为什么没马无法参战－－因为这位士兵的马的马掌掉了why5为什么马掌会掉－－因为铁匠在钉马掌的时候少钉了一根，然後马掌脱落了why6为什么少钉一根钉子.....第十二页，共七十五页。整理课件一个错误(cuòwù)使用5why的案例：

一个人摔了一跤5why的分析(fēnxī)不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析(fēnxī)，如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。

例如：一个人摔了一跤，分析原因：

1、为什么摔跤？

---

因为地面滑

2、为什么地面滑？

---因为地面有水

3、为什么有水？

---

因为喝水水洒了

4、为什么水洒了？

--

因为纸水杯掉地了

5、为什么纸水杯掉地了？

--因为没有杯托

6、为什么没有杯托？

--因为总务小妹休息了没拿出来

7、为什么总务小妹休息了？

--因为总务小妹感冒了

8、为什么总务小妹感冒了？如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。第十三页，共七十五页。整理课件上述(shàngshù)分析错在何处？找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。

1.为什么滑倒了

因为没看到地上有水

2.为什么没看到地上有水

仰头走路，没有防范意识

3、为什么仰头走路，没有防范意识？

....

思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。1、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。

2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意(dàyì)摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。

3、第五个W的回答存在逻辑错误。

A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？

B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？第十四页，共七十五页。整理课件

从车间扫油看（5why分析(fēnxī)）真实案例

现象：车间(chējiān)每天都有扫不完的油Why1为什么车间每天都有扫不完的油—因为油抽在抽油过程中漏油Why2为什么油抽在抽油过程中漏油—因为油抽新买来就是漏的Why3为什么油抽新买来就是漏的—因为油抽质量不过关第十五页，共七十五页。整理课件Why4为什么买质量不过关的油抽—因为油抽价格低Why5为什么买价格低的油抽—因为要控制成本(chéngběn)Why6漏油浪费成本，为什么不权衡，到底如何才能有效控制成本—因为采购坚持的是价低采购车间(chējiān)每天都有扫不完的油

第十六页，共七十五页。整理课件提问还可继续，直到(zhídào)找到根源……车间(chējiān)每天都有扫不完的油

第十七页，共七十五页。整理课件“5Why”原因追究(zhuījiū)例子-1好的分析(fēnxī)Why螺栓(luóshuān)松了螺栓的直徑變更M8->M12WhyWhy螺栓的直徑太小螺栓松了系紧扭力太少加強系紧螺栓對策不好的分析現象设备盖子落掉了设备盖子落掉了×第十八页，共七十五页。整理课件沒有清掃現象Why1Why2Why3沒有清掃對策加強清掃制定清掃規劃設備構造改變不容易清掃不容易摘下機器外殼沒有清掃規劃不好(bùhǎo)的例子好的例子(lìzi)“5Why”原因(yuányīn)追究例子-2×第十九页，共七十五页。整理课件Why3訂單增加現象CleanRoom（无尘室）內的灰尘量規定以上Why1发生灰尘原因是设备來的设备的稼動很多Why2工作量很多這樣原因的話，公司(ɡōnɡsī)的經營就不要进行了“5Why”原因追究(zhuījiū)例子-3×××第二十页，共七十五页。整理课件“5Why”原因(yuányīn)追究例子-4現象

小朋友在商场受伤Why2迷迷糊糊地Why1撞到商场固定玻璃门受伤沒有注意到前面對策注意前面不再迷迷糊糊1.设置保护栏杆2.貼警示語或標示商场固定玻璃门没有保护处理×××第二十一页，共七十五页。21整理课件机器不能运转了（1）[为什么，机器会停止呢/]

因为电量超过负荷，以致烧断了保险丝。（2）[为什么电量会超过负荷呢？]

因为轴承(zhóuchéng)部分的润滑不够。几个(jǐɡè)著名的案例案例(ànlì)1为什么机器停止运转（丰田公司的大野奈一）第二十二页，共七十五页。整理课件案例1为什么机器停止(tíngzhǐ)运转第二十三页，共七十五页。整理课件3）[为什么润滑不够？]

因为唧筒（PUMP）未充分汲起。4）[为什么唧筒未被充分汲起？]

因为轴有磨耗，附着了一些胶状物。5）[为什么会产生磨耗？]

因为没安装滤网，切下了一些胶状物。如上述所言，内因保险丝断掉一事，就必须对现场提出(tíchū)各种对策。案例1为什么机器停止(tíngzhǐ)运转第二十四页，共七十五页。整理课件案例1为什么机器(jīqì)停止运转案例(ànlì)1为什么机器停止运转第二十五页，共七十五页。整理课件

美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦年久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查(diàochá)原因。案例2为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁(qiángbì)受腐蚀第二十六页，共七十五页。整理课件1）为什么大厦表面(biǎomiàn)班驳陈旧？

专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。2.）为什么经常清洗呢？因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。3.）为什么会有那么多的燕粪呢？因为燕子喜欢聚集到这里，案例(ànlì)2为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀第二十七页，共七十五页。整理课件4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？5.）为什么会有蜘蛛？蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量(dàliàng)它爱吃的飞虫6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？因为尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。解决问题的结论是：拉上窗帘。杰弗逊大厦至今完好无损。案例2为什么杰弗逊纪念馆大厦(dàshà)墙壁受腐蚀杰斐逊纪念堂第二十八页，共七十五页。整理课件试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：1.）使用没有腐蚀性的清洁剂2.）捕杀(bǔshā)燕子3.）杀死蜘蛛4.）杀死房间内的昆虫案例2为什么杰弗逊纪念馆大厦(dàshà)墙壁受腐蚀第二十九页，共七十五页。整理课件案例3:阿波罗13号服务舱的氧气罐发生(fāshēng)的爆炸阿波罗13号（Apollo13）是阿波罗计划（ProjectApollo）中的第三次载人登月任务。发射后两天，服务舱的氧气罐发生的爆炸严重(yánzhòng)损坏了航天器，使其大量损失氧气和电力；三位宇航员使用航天器的登月舱作为太空中的救生艇。指令舱系统并没有损坏，但是为了节省电力在返回地球大气层之前都被关闭。三位宇航员在太空中经历了缺少电力、正常温度以及饮用水的问题，但仍然成功返回了地球第三十页，共七十五页。整理课件5个为什么分析

阿波罗13氧气(yǎngqì)舱爆炸氧气(yǎngqì)舱内的风扇开启后氧气(yǎngqì)舱爆炸1.为什么爆炸(bàozhà)会发生？1970年4月13日电线使风扇变成拱形并引燃舱内的氧气2.为什么会被电线弄成拱形?导线中心被引爆3.为什么中心被引爆?绝缘被烧坏4.为什么绝缘被烧坏?在前导系统测试过程中氧气舱过热5.为什么氧气舱过热?氧气舱中的加热器通常会维持舱内的压力，但在舱内被清空后（也就是测试结束后）没有被关掉7.为什么加热器没有被关掉?切断电源的开关可以在舱过热时自动关掉加热器，可是它失效了。8.为什么开关会失效?在测试中它超过了额定电压。工程师们确信舱内的液氧可以使开关保持冷却,然而,当舱内被清空时，开关就迅速地变热从而失效。9.为什么加热器首先被启动？当测试结束时舱内的氧气并没有彻底清除干净(为了安全起见，测试结束后舱内不应留有氧气)10.为什么舱内没有完全被清空?在前导系统测试中插口管被震松了。6.为什么加热器没有被关掉?第三十一页，共七十五页。整理课件满足顾客的需求找出问题发生的根源，彻底解决之对缺乏的能力作出说明以便发现问题重视潜在的系统性问题格式容易被所有人理解为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来因果会被概括成摘要而不需要技术细节提供一种大众语言而不必去考虑使用(shǐyòng)的方法5个为什么的优点(yōudiǎn)第三十二页，共七十五页。整理课件总的指导方针要天真一些要绝对的客观不要认为答案是显而易见的如果你自己不完全熟悉过程(guòchéng)，就组建一个多功能的工作组来完成分析若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。5WHY的注意事项第三十三页，共七十五页。整理课件案例(ànlì)分析第三十四页，共七十五页。整理课件“5Why分析(fēnxī)”研讨表次数为什么原因即时的解决方案12345根本(gēnběn)对策源流对策第三十五页，共七十五页。整理课件案例(ànlì)一：部品发生故障次数为什么原因即时的解决方案12345强化销售的物品管理(guǎnlǐ)能力部品发生(fāshēng)故障材料不好更换材料为什么材料不好？供应商提供的材料有问题强化受入检查为什么供应商提供的材料有问题生产方法不好强化现场指导为什么要使用该供应商应对紧急纳期变更为什么会发生纳期变更销售经常发生纳期变更第三十六页，共七十五页。整理课件案例二、某员工(yuángōng)经常请假次数为什么原因即时的解决方案1为什么经常请假因为总是身体不适注意保养注意健康管理2为什么身体不适经常发生经常熬夜不要熬夜，有充分的睡眠时间3为什么要经常熬夜回家后还要做网上生意到深夜辞掉网上贩卖工作4为什么还要网上贩卖到深夜想多赚一点钱让生活品质、环境与现在的工资相匹配5为什么还要多赚一些外快父母住院，需要高级的治疗费用

让父母早日(zǎorì)恢复健康，尽早出院第三十七页，共七十五页。整理课件案例三、工作中出现(chūxiàn)问题次数为什么原因即时的解决方案1工作中出现问题A桑在工作中出现了失误对A进行警告，不要再次出错2为什么A出现失误A在工作使用的操作指导书里有缺陷对操作指导书进行改订补充3为什么操作指导书有缺陷（B从前也经过一样的错误）B在出错后没有将操作指导书进行完善操作指导书有缺陷时都要进行修改4为什么至今没能对操作指导书进行完善发现缺陷时没有立即纠正。

发现缺陷时，要第一时间对应5为什么没能及时对应操作流程里没有灵活对应的规定。

个别(gèbié)对应紧急(jǐnjí)对应永久对策标准化水平展开在系统中规定，所有文件发现缺陷时，一定要在第一发现时间内修改第三十八页，共七十五页。整理课件案例(ànlì)四、换鞋区臭味对策次数为什么原因即时的解决方案1换鞋区臭气醺天鞋子太臭把换鞋区隔离，鞋子放在排风橱柜中，把臭气排走2为什么鞋子臭因为袜子和脚臭宣传让员工勤换袜子、勤洗脚3为什么袜子和脚臭员工夏天习惯穿丝袜，丝袜不吸汗员工每天不洗脚鼓励员工穿棉袜教育员工每天洗脚4为什么员工穿丝袜为什么员工每天不洗脚没有理解棉袜的好处没有良好的个人习惯教育员工，告之穿棉袜的好处培养员工良好的个人习惯5为什么员工没有理解棉袜的好处为什么员工在公司里没有养成良好的卫生习惯没有实践过，无切身体验，棉袜比丝袜贵公司没有强有力的机制监督指导员工

新入员工发6双棉袜，收取半价每双袜子颜色不同，每天统一(tǒngyī)穿一种颜色每天洗脚换袜子，宿监监督员工周日全体员工将工鞋带回家清洗第三十九页，共七十五页。整理课件展开(zhǎnkāi)案例：库存多库存(kùcún)多原材料、部品库存(kùcún)多半成品库存多部品种类多将“库存多”这种状态采用“5Why分析”进行树状展开第四十页，共七十五页。整理课件“5Why”分析(fēnxī)和特性要因图第四十一页，共七十五页。整理课件鱼骨图分析法第四十二页，共七十五页。整理课件鱼骨图分析法1.

1953年日本管理大师石川馨先生了一种极方便(fāngbiàn)又有效的原因分析法，叫“鱼骨图”又叫“石川图”。2.鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可称为“因果图”。鱼骨图广泛应用于质量管理。3.鱼骨图分析法倡导头脑风暴法，它是一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。4.鱼骨图有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。第四十三页，共七十五页。整理课件鱼骨图的用法:※鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。※它使我们问自己(zìjǐ)：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。※能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。※以团队努力，聚集并攻克复杂难题。※辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。※分析导致问题的各原因之间相互的关系。※采取补救措施，正确行动。鱼骨图分析法第四十四页，共七十五页。整理课件头脑风暴研讨会1.让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。2.目标集中，追求设想数量，越多越好。3.主张独立思考，各抒己见。4.鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。5.禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。6.与会人员一律平等，各种设想全部记录。7.不强调(qiángdiào)个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。8.不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。鱼骨图分析法第四十五页，共七十五页。整理课件鱼骨图使用步骤

★查找要解决的问题；★把问题写在鱼骨的头上；★召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题；★把相同的问题分组，在鱼骨上标出；★根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因；★拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？★针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）；★当深入到第五个层次后，认为无法继续进行(jìnxíng)时，列出这些问题的原因，而后列出至少20个解决方法。鱼骨图分析法第四十六页，共七十五页。整理课件分析的要点:

⑴、确定大要因(大骨)时，现场作业一般从“人机料法环”着手，管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；⑵、大要因必须用中性词描述(不说明好坏)，中、小要因必须使用价值判断(如……不良)；⑶、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；⑷、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因——问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；⑸、如果某种原因可同时(tóngshí)归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准(必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。)⑹、选取重要原因时，不宜超过7项，且应标识在最末端原因。鱼骨图分析法第四十七页，共七十五页。整理课件什么(shénme)是6M:测量6M方法物料机械人力环境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature鱼骨图分析法第四十八页，共七十五页。整理课件鱼骨图基本(jīběn)结构:３２１４５６７鱼骨图分析法第四十九页，共七十五页。整理课件鱼骨图分析法的步骤:①决定问题的特性。

简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议(huìyì)目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。１特性鱼骨图分析法第五十页，共七十五页。整理课件特性和主骨特性写在右端，用四方框圈起来。主骨用粗线画，加箭头(jiàntóu)标志。１２特性主骨鱼骨图分析法第五十一页，共七十五页。整理课件③大骨和要因。大骨上分类(fēnlèi)书写3～6个要因，用四方框圈起来。３要点：绘图(huìtú)时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。

鱼骨图分析法第五十二页，共七十五页。整理课件④中骨、小骨、孙骨。中骨「事实」。（不从事实开始的话，要做出对策(duìcè)的要因的真实味就淡了。）小骨要围绕「为什么会那样？」来写。孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。孙骨曾孙(cénɡsūn)骨中骨大骨小骨４鱼骨图分析法第五十三页，共七十五页。整理课件⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。要因记入

[没有对策的反馈｣。

例：「没有照明」

「没有盖子」

「没有报警」

「没有干劲」

「学习不足」

「注意不足」反复寻找为什么，摸索探询的话比较好要因是｢主语＋谓语｣的形式比较好。

例：「软管→软管长」

「涂料→涂料飞溅」现地(xiàndì)现物前要围绕事实系统的整理要因。鱼骨图分析法第五十四页，共七十五页。整理课件⑥深究要因。考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。追查要因的时候，要由全员讨论决定。将深究的要因称为｢主要因」，用〇标记。「主要因」是对策的内容可以用眼和数据确认的。决定复数(fùshù)的「主要因」的时候，从「真要因」「和有效对策有关的要因」中解析，按顺序用〇标记标注Ｎｏ．。６鱼骨图分析法第五十五页，共七十五页。整理课件绘制时，重点应放在为什么会有这样(zhèyàng)的原因，并依照5W1H的方法。1.WHAT做什么去除不必要部门和动作,改善对象是什么？改善目的是什么？是否无其他可做？应该做些什么？2.WHERE何地改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是否在正确状态？为什么在那地方做？在何处做才是效率最高？3.WHEN何时改变发生的时间、时期或顺序。为何在那时做？是否在别的时间做更有利？4.WHO何人人的组合或工作的分担，重新加以检查讨论。为何要这个人做？是否有可以做的更好的人？5.HOW如何做改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较低，使用费用更低的方法。为何要这么做？有无其他可替代的更好的方法？6.WHY为何将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。为何要照目前的工作方式进行？有无其他任何补充和改变可以更好？鱼骨图分析法第五十六页，共七十五页。5-Why分析法丰田汽车公司前副社长大野耐一曾举了一个例子来找出停机的真正原因(yuányīn)

大野问:为什么机器停了？工人答:因为机器超负荷，保险丝烧断了。大野问:为什么机器会超负荷？工人答:因为轴承的润滑不够。大野问:为什么轴承会润滑不够？工人答:因为润滑泵吸不上油了。

所谓5why分析法，又称“5问法”，也就是对一个问题点连续以5个“为什么”来自问，以追究其真正原因。虽为5个为什么，但使用时不限定只做“5次为什么的探讨”，主要是必须找到真正原因为止，有时可能只要3次，有时也许要10次。这种方法(fāngfǎ)最初是由丰田佐吉提出的。

大野问:为什么润滑(rùnhuá)泵吸不上油？工人答:因为油泵轴磨损了，松动了.大野问:为什么油泵轴会磨损了，松动呢？工人答:因为没有安装过滤器，油里混进了杂质。经过连续五次不停地问“为什么”,才找到问题的真正原因和解决的方法，在油泵上安装了过滤器。如果员工没有以这种追根究底的精神来发掘问题，他们很可能只是换根保险丝草草了事，真正的问题还是没有解决。经典案例鱼骨图分析法第五十七页，共七十五页。整理课件事实(shìshí)推定(tuīdìnɡ)推定(tuīdìnɡ)推定推定长度不良是为什么刹车导管长度不良特性：例1尺寸混乱是为什么工件不固定是为什么夹紧力不够是为什么气压过低是为什么机械・设备夹具夹紧力不够工件不固定汽缸气压过低切断的尺寸混乱中骨【事实】所以所以所以所以所以切断尺寸混乱工件不固定夹具夹紧力不够汽缸气压过低从汽缸漏气汽缸漏气第五十八页，共七十五页。整理课件事实(shìshí)推定(tuīdìnɡ)推定(tuīdìnɡ)推定推定花费时间是为什么搬运空箱较费时间特性：例2分离是为什么不能放是为什么大是为什么多是为什么设备放空箱架子尺寸大不能放到作业工程内从工程下来的空箱多放空箱的架子和工程分离中骨【事实】所以所以所以所以所以放空箱的架子和工程分离不能放到作业工程内放空箱架子尺寸大从工程下来的空箱比较多需要箱子的组装零件种类多需要箱子组装的零件种类较多第五十九页，共七十五页。整理课件事实(shìshí)推定(tuīdìnɡ)推定(tuīdìnɡ)推定推定流向后工程是为什么毛刺流向后工程特性：例3不知道是为什么没有时间是为什么竭尽全力是为什么不适应是为什么支援作业者竭尽全力完成计划台数没有检查毛刺的时间作业不适应不知道是不良品，所以放任自流中骨【事实】所以所以所以所以所以不知道是不良品，所以放任自流没有检查毛刺的时间竭尽全力完成计划台数作业不适应训练时间短训练时间短第六十页，共七十五页。整理课件事实(shìshí)推定(tuīdìnɡ)推定(tuīdìnɡ)推定推定不活泼是为什么改善活动不活泼特性：例4件数少是为什么不能发现是为什么不了解作业是为什么不教授是为什么临时工不了解前后工程不能发现职场的问题点提案件数少中骨【事实】没有作业训练计划所以所以所以所以所以改善提案件数少不能发现问题点不了解前后工程只教授自工程作业没有作业训练计划只教授自工程作业第六十一页，共七十五页。整理课件事实(shìshí)推定(tuīdìnɡ)推定(tuīdìnɡ)推定推定不良过多是为什么区别针安装不良多特性：例5为什么开了为什打的方法不好为什么身体倾斜为什么反手拉设备方法反手拉设备区别针开了中骨【事实】皮坐椅上有褶皱所以所以所以所以所以区别针开了枪的打点方法不好打时身体倾斜反手拉设备皮坐椅上有褶皱枪的打点方法不好打时身体倾斜第六十二页，共七十五页。整理课件各要素(yàosù)与特性值间不存在原因关系，而是结构构成因系。鱼头在右，特性(tèxìng)值通常以“为什么……”来写。整理(zhěnglǐ)问题型原因型对策型鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。鱼骨图的三种类型鱼骨图分析法第六十三页，共七十五页。整理课件经典(jīngdiǎn)实例鱼骨图分析法第六十四页，共七十五页。整理课件鱼骨图分析法—经典(jīngdiǎn)案例第六十五页，共七十五页。整理课件案例(ànlì)：1、员工流失率第六十六页，共七十五页。整理课件案例(ànlì)：2、送货时间太长环境工具/设备方法人送货时间太长太多的电话未听到声音电话系统故障Beepers运转不正常无遥控器不清楚谁接收搬运工太少第六十七页，共七十五页。整理课件案例：3、管道(guǎndào)焊接裂缝管道焊接裂缝裂缝问题管道缺陷供应商未认可裂缝扩产错误的程序设备更换设备缺陷未保养没有人保养人无人监控裂缝无预算销售额下降没有紧跟的程序未培训态度不端正程序不可用第六十八页，共七十五页。整理课件鱼骨图分析方法培训(péixùn)案例：4、如何(rúhé)使发料更容易案例(ànlì)4、如何使发料更容易第六十九页，共七十五页。整理课件案例：7、A12立车换件准备(zhǔnbèi)时间过长案例(ànlì)5：A12立车换件准备时间过长第七十页，共七十五页。整理课件鱼骨图分析方法培训(péixùn)案例：9、快速扩大销售规模（颜色(yánsè)分区）案例6：快速扩大销售(xiāoshòu)规模（颜色分区）第七十一页，共七十五页。