内科护理学讲义-癔症病人的护理

第六节癔症病人的护理分离（转换）障碍是一类由精神因素，如重大生活事件、内心冲突、情绪激动、暗示或自我暗示，作用于易病个体引起的精神障碍。一、病因1．精神因素2．遗传学研究结果颇不一致，是一种多因素遗传模式。3．神经生理学4．病理心理学解释二、临床表现（一）分离障碍主要表现为急骤发生的意识范围狭窄、具有发泄特点的情感爆发、选择性遗忘以及自我身份识别障碍。1．分离性遗忘症病人没有脑器质性损害，而对自己经历的重大事件突然失去记忆；被遗忘的事件往往与精神创伤有关。2．分离性神游症病人突然从家中或工作场所出走，到外地。此时病人意识范围缩小。历时几十分钟到几天，清醒之后对病中经过不能回忆。3．分离性木僵状态出现较深的意识障碍，在相当长时间维持固定的姿势，仰卧或坐着，没有言语和随意动作，对光线、声音和疼痛刺激没有反应。4．分离性恍惚状态和附体状态恍惚状态表现为明显的意识范围缩小，当事人处于自我封闭状态，其注意和意识活动局限于当前环境的一两个方面，只对环境中个别刺激产生反应。5．分离性身份障碍病人突然失去对自己往事的全部记忆，对自己原来的身份不能识别，以另一种身份进行日常社会活动。表现为两种或两种以上明显不同的人格，各有其记忆、爱好和行为方式，完全独立，交替出现，互无联系。6．其他分离障碍除以上类型分离障碍外，临床上还可见到以下特殊类型。(1)情感爆发：常在与人争吵、情绪激动时突然发作，意识障碍较轻，哭啼、叫喊，在地上打滚，捶胸顿足，撕衣毁物，扯头发或以头撞墙；其言语行为有尽情发泄内一心愤懑情绪的特点。在多人围观的场合发作尤为剧烈。一般历时数十分钟即可安静下来，事后可有部分遗忘。(2)分离（转换）性障碍性假性痴呆：在精神创伤之后突然出现严重智力障碍，甚至对最简单的问题和其自身状况不能做出正确回答，或给予近似的回答，给人以呆滞的印象；但无脑器质性病变或其他精神病存在。(3)Ganser综合征：病人有轻度意识模糊，对提问可以理解，但经常给予近似的回答，女口2+2=3，牛有五条腿等，并常伴有行为怪异，或兴奋与木僵交替发作。(4)童样痴呆：精神创伤之后突然表现为儿童样的幼稚语言、表情和动作；病人以幼儿自居，把周围人称呼为“叔叔”、“阿姨”。(5)分离（转换）性障碍性精神病：受到严重的精神创伤之后突然起病，主要表现为明显的行为紊乱，哭笑无常，短暂的幻觉、妄想和思维障碍，以及人格解体等。（二）转换障碍1．运动障碍可表现为动作减少、增多或异常运动。(1)肢体瘫痪：可表现单瘫、截瘫或偏瘫，伴有肌张力增强或弛缓。(2)肢体震颤、抽动和肌阵挛：表现为肢体粗大颤动，或不规则抽动，肌阵挛则为一群肌肉的快速抽动，类似舞蹈样动作。(3)起立不能、步行不能：病人双下肢可活动，但不能站立，扶起则需人支撑，否则向一侧倾倒；也不能起步行走，或行走时双足并拢，呈雀跃状跳行。(4)缄默症、失音症：病人不用言语表达意见或回答问题，但可用书写或手势与人交谈，称缄默症。想说话，但发不出声音，或只能用耳语或嘶哑的声音交谈时，则称失音症。2．痉挛障碍常于情绪激动或受到暗示时突然发生。缓慢倒地或卧于床上，呼之不应，全身僵直，肢体一阵阵抖动，或在床上翻滚，或呈角弓反张姿势。但无咬破舌头或大小便失禁。大多历时数十分钟，症状缓解。3．感觉障碍可表现为躯体感觉缺失、过敏或异常，或特殊感觉障碍。(1)视觉障碍：可表现为弱视、失明、管窥、同心性视野缩小、单眼复视。常突然发生，也可经过治疗，突然恢复正常。分离（转换）性障碍性失明病例，视诱发电位正常。(2)听觉障碍：多表现为突然听力丧失，电测听和听诱发电位检查正常。4．混合障碍以上三类症状可在同一病人出现。三、治疗原则1．早期充分治疗对防止症状反复发作和疾病的慢性化十分重要。初次发病者，合理的解释，配合理疗和语言暗示，可取得良好的效果。病程已数周，有反复发作倾向者，宜根据病情制订精神治疗与药物和物理治疗相配合的整体治疗计划。2．在诊断基本明确以后，应尽可能避免反复检查，过多的、不必要的检查往往会使病情进一步复杂化。3．在接触病人和治疗过程中应避免环境中的不良暗示。过多的人围观、对症状过分关注，对病人病情发展表现出强烈的紧张不安，都会使病人寻求注意的倾向增强，从而使病情恶化。4．本病是一类容易复发的疾病，及时消除病因，使病人对自己的疾病性质有正确了解，正视存在的个性缺陷，改善人际关系。四、护理问题1．有废用综合征的危险2．部分自理能力缺陷3．预感性悲哀4．舒适的改变五、护理措施1．护理评估(1)躯体功能1)生命体征、全身营养状况、睡眠情况（有无入睡困难、早醒等睡眠规律改变）。2)是否有器官、肢体功能障碍（如单瘫、截瘫、偏瘫以及失语、失声、失聪、视力障碍、感觉过敏、减弱或消失、顽固性的呕吐和过度换气等），程度如何（有无肌肉萎缩）。(2)心理社会功能1)病前性格特点，是否有自恋倾向、多疑、对自身关注过多等，是否容易接受暗示。2)有无明显的精神因素，是否有重大生活事件及对患者的影响程度。3)家庭环境氛围，各成员之间的关系是否融洽，家属对其疾病的态度如何以及对患者的影响。4)患者受教育程度，对相关医学知识的知晓程度，正确与否。5)观察躯体功能障碍程度有无改变，改变的相关因素有哪些，暗示效果怎样。2．接纳病人并接受其症状，建立良好的关系，运用良好的沟通技巧，保持不批判的态度来接纳病人躯体症状，要给予恰当的关心和照顾，需耐心倾听病人的诉说和感受。3．在病人疑病的相关问题上，要遵循科学依据，医、护一定要保持高度一致，防止医源性的不良影响。4．熟练地应用支持性心理护理，以科学合理的解释，鼓励和帮助病人寻找与症状出现的相关心理因素和生活事件，分析这些事件对病人心理的影响；引导病人学会放松，调试心态的方法，减轻压力造成的焦虑情绪。5．保证病人的人量和营养；协助病人料理生活，但要以暗示法逐渐训练病人自身的生活能力；观察用药情况，出现药物不良反应及时上报医生和给予相应的处理。6．鼓励其多参加工娱治疗活动，发泄过多的精力，转移注意力，转移对躯体的注意力，并且在活动中使病人能够体现出自己的价值。六、健康教育1．向病人及家属介绍疾病的相关知识，端正家属对病人的态度，教给家属暗示治疗的原则和技巧。2．注意营造一个温馨、和谐和民主的家庭气氛，不要给病人施加更大的压力；尊重、关心病人但不能过于强化症状。对病人非适应性行为经常予以迁就或不适当强化，均不利于康复。患者女性，36岁，患者因关窗户而扭伤腰部无法下床活动，每天多数时间卧床，要求家人带其去检查，骨科医生认为腰伤不会导致患者不能下床活动。后其丈夫提出离婚，患者情绪激动不愿意离婚，哭泣。腰部不舒加重不能行走，整日卧床，生活不能自理。<1>、可能患有A．其他分离障碍B．分离性神游症C．分离性运动障碍