外科学教学课件：颅内压增高

1颅内压增高

（IncreasedIntracranialPressure)2

颅内压增高是神经外科常见临床病理综合征，是颅脑外伤、颅内肿瘤、血管病、脑积水和颅内炎症等发展到一定阶段，使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续超过正常上限，从而引起的相应的综合征。2概述概述3acr

成人的颅腔容积固定不变，为1400-1500ml3颅内压的形成与正常值颅腔内容物脑组织脑脊液（约10%）血液（2%～11%）内容物使颅腔内保持一定的压力，称为颅内压（IntracranialPressure,ICP）成人颅内压0.7kpa~2.0kpa(70mmH2O~200mmH2O)儿童颅内压0.5kpa~1.0kpa(50mmH2O~100mmH2O)4一般以侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测量脑脊液的静水压临床还可以通过颅内压监护装置，进行持续地动态观察4颅内压的测量5颅内压持续在2.0kpa(200mmH2O)以上,引起相应的综合征，称为颅内压增高（IncreasedIntracranialPressure，IIP）颅内压增高6

颅内压可以在小范围内波动，与血压，呼吸关系密切收缩期呼气时颅内压的调节与代偿颅内压增高舒张期吸气时颅内压降低7

主要通过脑脊液量的增减来进行颅内压的调节与代偿颅内压过低时(＜0.7kpa)脑脊液的分泌增加脑脊液的吸收减少颅内压过高时(＞0.7kpa)脑脊液的吸收增加脑脊液的分泌减少8脑脊液循环图颅内压的调节与代偿9脑脊液的总量占颅腔总容积的10%，约150ml颅内压增高时，有一部分脑脊液被挤入脊髓蛛网膜下腔，起下调颅内压的作用当颅腔总容积超过5%时，颅内压开始增高，当颅腔总容积超过8%～10%时，则会产生严重的颅内压增高颅内压的调节与代偿101.颅腔内容物的体积增大颅内压增高的原因脑水肿(脑组织)脑积水（脑脊液）脑血流量增加静脉回流受阻2.颅内占位使颅内空间变小颅内血肿脑肿瘤脑脓肿3.颅腔的容积变小狭颅症颅底凹陷症（血液）11（一）影响颅内压增高的因素1.年龄颅内压增高的病理生理小儿的颅缝未闭或闭合不全，颅内压增高可使颅缝裂开而增加颅腔容积，使病情缓和。老年人则由于脑萎缩使颅腔容积增大，可缓解颅高压。122

2.病变扩张的速度颅内压增高的病理生理由于存在调节机制，颅内开始增加时，颅内压上升缓慢，当达到一定的临界值后则迅速上升，当释放一定的颅内液体后颅内压下降迅速。体积—压力曲线13

3.病变的部位

颅脑中线或颅后窝的病变颅内压增高的病理生理阻塞脑脊液循环梗阻性脑积水易导致颅内压增高14

4.伴发脑水肿的程度颅内压增高的病理生理脑寄生虫病、脑脓肿、脑结核瘤、脑肉芽肿等炎症性反应及脑转移癌，均可伴有明显的脑水肿，故症状出现早。15

5.全身系统性疾病颅内压增高的病理生理尿毒症毒血症酸碱平衡失调继发性脑水肿颅内压增高高热也可以加重颅内压力增高的程度16（二）颅内压增高的后果1.脑血流量的降低正常成人每分钟约有1200ml血液进入颅内通过脑血管的自动调节功能进行调节颅内压增高的病理生理17脑血流量（CBF）=平均动脉压-颅内压=脑灌注压（CPP）即脑血流量（CBF）=脑血流量的调节平均动脉压（MAP）-颅内压(ICP)脑血管阻力(CVR)

脑灌注压（CPP）脑血管阻力（CVR）CBF：cerebralbloodflowCVR:cerebralvascularresistanceCPP:cerebralperfusionpressuremSAP:meansystemicarterialpressure18当ICP增高时：CPP降低，同时血管扩张使CVP降低，维持CBF不变当ICP进一步增高时：血管调节功能失效使CPP/CVR比值变小，导致CBF减小当ICP=mSAP时：CPP=0即CBF=0脑血流量的调节19

2.脑移位和脑疝

（详见急性脑疝）颅内压增高的后果203.脑水肿：血管源性或细胞毒性颅内压增高的后果颅内压增高脑的代谢脑血流量脑水肿脑的体积增大21血管源性脑水肿：细胞毒性脑水肿：脑水肿的分类外伤、肿瘤可使血管的通透性增加毒素使脑细胞代谢功能障碍致细胞内钠水潴留22

4.库欣（Cushing）氏反应

库欣氏于1900年用等渗盐水灌入狗的蛛网膜下腔以造成颅内压增高，当颅内压增高接近动脉舒张压时，血压增高、脉搏减慢、脉压增大，继之出现潮式呼吸，血压下降、脉搏细弱，最终呼吸停止，心脏停搏而导致死亡。

当颅内压增高接近动脉舒张压时，血压升高、呼吸节律减慢、心跳和脉搏缓慢（又称“两慢一高”），称为库欣氏反应多见于急性颅内压增高病例。

颅内压增高的后果235.胃肠功能紊乱及消化道出血颅内压增高时可导致下丘脑、海马回、沟回等植物神经中枢缺血而致消化道功能紊乱；也有人认为颅内压增高时，消化道粘膜血管收缩造成缺血，导致胃十二指肠溃疡形成而发生出血或穿孔。颅内压增高的后果246.神经源性肺水肿较少见5%～10%原因：下丘脑，延髓受压导致α-肾上腺素能神经活性增强，血压反应性增高，左心室负荷过重，左心房及肺静脉压增高，肺毛细血管压力增高，液体外渗，引起肺水肿；多见于急性颅高压；病人表现为呼吸急促，痰鸣，并有大量泡沫状血性痰液。颅内压增高的后果25神经外科最常见的临床表现易引发脑疝，呼吸循环衰竭，死亡正确诊断和及时处理颅内压增高26根据病因不同根据病变发展的快慢不同颅内压增高的类型弥漫性局限性急性亚急性慢性27特点1.压力均匀升高无明显的压力差2.脑组织无明显的移位3.释放部分脑脊液效果很好4.压力解除后神经功能恢复良好弥漫性颅内压增高常见于弥漫性脑膜炎，弥漫性脑水肿，交通性脑积水，静脉窦血栓28特点1.颅内有局限性的扩张病变2.明显的压力差3.脑组织、脑室、脑干及中线结构移位4.病人耐受力低，压力解除后功能恢复慢5.极易形成脑疝局限性颅内压增高常见于脑肿瘤，颅内血肿等29

病因

急性颅内压增高急性颅脑损伤引起的颅内血肿，高血压性脑出血等。特点病情发展快，症状和体征严重，生命体征变化剧烈。30

病因亚急性颅内压增高发展较快的颅内恶性肿瘤，转移瘤及各种颅内炎症等特点发展快但没有急性那么紧急，颅内压增高的反应较轻或不明显31

病因慢性颅内压增高多见于生长缓慢的颅内良性肿瘤，慢性硬膜下血肿等。特点发展慢，可长期无颅内压增高的症状和体征，病情发展时好时坏。32颅脑损伤颅内感染颅内肿瘤脑血管性疾病引起颅内压增高的疾病33脑寄生虫病颅脑先天性疾病良性颅内压增高脑缺氧引起颅内压增高的疾病34

头痛是颅内压增高的最常见症状之一部位多在额部及颞部以早晨或晚间较重程度随颅内压的增高而进行性加重（当用力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重）性质以胀痛和撕裂痛多见颅内压增高的临床表现35

呕吐头痛剧烈时可伴有呕吐和恶心呈喷射性可发生电解质紊乱颅内压增高的临床表现36

视神经乳头水肿颅内压增高的临床表现颅内压增高的重要体征37头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的典型临床表现“三主征”可以其中一项为首发症状三主征38

意识障碍颅内压增高的临床表现嗜睡、昏睡浅昏迷、昏迷深昏迷可伴有瞳孔散大、对光反射消失、脑疝、去脑强直，直至死亡生命体征变化血压升高、脉搏变缓、呼吸深大、体温升高、最后呼吸循环衰竭死亡39

其它症状和体征头晕、猝倒、头皮静脉怒张小儿可头围增大、颅缝增宽或分裂、前囟饱满隆起一侧或双侧外展神经麻痹和复视

颅内压增高的临床表现40全面而详细地询问病史认真细致地神经系统检查准确而科学的辅助检查诊断41是诊断颅内占位性病变首选的辅助检查措施可对绝大多数占位性病变作出定位诊断，有助于定性诊断无创伤性易于被患者接受MRI对中线部位、颅底及后颅窝的病变具有较大的优势CT和MRI检查42DSA（数字减影）：主要用于脑血管畸形和动脉瘤的诊断头颅X线片SPECT其它辅助检查43一般处理病因治疗降低颅内压治疗激素应用冬眠低温疗法或亚低温疗法抗生素的应用症状治疗治疗原则44凡有颅高压的病人应留观，密切观察意识及生命体征的变化频繁呕吐者应禁食，补液量以维持出入量的平衡为度，过多会使颅高压恶化吸氧有助于降低颅内压意识不清或咳嗽困难者考虑作气管切开保持大便通畅(一)、一般处理45颅内占位病变应首先考虑作病变切除良性病变尽量作根治切除不能根治者可作部分切除或减压术脑积水者可作脑脊液分流术脑疝发生时应紧急抢救或手术处理（二）、病因治疗46适应于颅高压病因未明或病因虽明但需非手术治疗的病例意识清醒者选用口服药物，意识障碍或症状较重宜选用静脉或肌肉注射药物常用的口服药有①双氢克尿噻②氨苯喋啶③速尿④乙酰唑胺（抑制脑脊液的产生，也可用于治疗青光眼）常用有注射剂：20%甘露醇250ml，快速静滴，每日2～3次，以病情而定浓缩血浆，20%人血清蛋白也有效（三）、治疗降低颅内压47地塞米松5～10mg静脉或肌肉注射，每日2～3次氢化可的松100mg静脉注射，每日1～2次可减轻脑水肿，有助于缓解颅内压增高多与降颅压的药物同时使用（四）、激素应用48有利于降低脑的新陈代谢率减少脑组织的耗氧量有助于颅内压的降低（五）、冬眠低温疗法49过度换气：使体内CO2排出，当动脉血的巴比妥类药物CO2每下降1mmHg时可使脑血流量递减2%巴比妥类药物脑脊液体外引流对症治疗（六）、其它疗法50主要为对症治疗：疼痛者可予镇痛剂忌用对呼吸有抑制作用的药物如吗啡等类似药物烦躁病人给予镇静剂（七）、症状治疗51急性脑疝52概念当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管、神经等重要结构受压和移位而被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。急性脑疝53

任何颅内占位性病变发展到严重程度均可发生脑疝

1、颅内血肿

2、颅内脓肿

3、颅内肿瘤

4、颅内寄生虫病及各种肉芽性病变5、医源性因素:腰穿放液过多诱发脑疝脑疝的病因54

按脑疝的部位脑疝的分类小脑幕切迹疝枕骨大孔疝大脑镰下疝按疝入的内容物

颞叶海马回、钩回疝小脑扁桃体下疝扣带回疝55解剖学基础56枕骨大孔疝57小脑幕切迹疝58小脑幕切迹疝的临床表现颅内压增高的症状“三主症”瞳孔改变病初患侧瞳孔变小随着病情进展瞳孔逐渐散大、光反射消失脑疝进一步发展影响脑干供血双侧瞳孔散