子宫颈癌的临床诊断及治疗课件

子宫颈癌的临床诊断及治疗1子宫颈癌发病率位列女性恶性肿瘤第2位据WHO报道，每年新增病例57万，约31.1万女性因宫颈癌死亡在中国，每年新增病例约14万，死亡约3.7万人高发年龄为50~55岁由于子宫颈癌筛查的普及，得以早期发现和治疗子宫颈癌和癌前病变，其发病率和死亡率明显下降病理类型浸润性鳞形细胞癌腺癌其他：腺鳞癌、腺样基地细胞癌、绒毛膜管状腺癌、内膜样癌等上皮性癌，神经内分泌肿瘤，间叶性肿瘤等转移途经直接蔓延：最常见，癌组织向邻近器官及组织扩散，常累及阴道壁、宫腔、主韧带等淋巴转移：癌灶侵入淋巴管，形成瘤栓，随淋巴液引流入局部淋巴结淋巴结转移一级组：子宫旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结淋巴结转移二级组：腹股沟深浅淋巴结、腹主动脉旁淋巴结血形转移：极少见，晚期可转移至肺、肝或骨骼等临床分期采用国际妇产科联盟（FIGO，

2018

年）的临床分期标准I期癌局限在子宫(扩展至宫体将被忽略)IA镜下浸润癌，浸润深度<5mmIA1间质浸润深度<3mmIA2间质浸润深度≥3，

<5mmIB肿瘤局限于宫颈，镜下最大浸润深度≥5mm,IB1浸润深度≥5mm，最大径线<2cmIB2最犬径线≥2cm，<4cmIB3最大径线≥4cmII期肿瘤超越子宫，但未达阴道下1/3或未达骨盆壁IIA侵犯上2/3阴道，无宫旁浸润IIA1癌灶最大径线<4cmIIA2癌灶最大径线≥4cmIIB有宫旁浸润，未达骨盆壁III期肿瘤累及阴道下1/3和/或扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能和/或累及盆腔和/或主动脉旁淋巴结IIIA肿瘤累及阴道下13，没有扩展到骨盆壁IIIB肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能IIIC不论肿瘤大小和扩散程度，累及盆腔和/或主动脉旁淋巴结【注明r（影像学）或p（病理）证据】IIIC1仅累及盆腔淋巴结IIIC2主动脉旁淋巴结转移IV期肿瘤侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜(活检证实)和/或超出真骨盆(泡状水肿不分为IV期)IVA侵犯盆腔邻近器官IVB远处转移临床表现早期子宫颈癌常无明显症状和体征子宫颈管型患者因子宫颈外观正常易漏诊或误诊随病变发展，可出现以下症状：阴道流血：常表现为接触性出血阴道排液：多数患者有白色或血性、稀薄如水样或米泔状、有腥臭味的阴道排液晚期症状：根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状以及贫血、恶病质等妇科检查微小浸润型：可无明显病灶，子宫颈光滑或糜烂样改变外生型：息肉状、菜花状赘生物，常半感染，质脆易出血内生型：子宫颈肥大、质硬、子宫颈管膨大阴道壁受累：可见赘生物生长或阴道壁变硬宫旁组织受累：宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻骨盆诊 断早期病例：采用子宫颈细胞学检查和（或）HPV检测、阴道镜检查、子宫颈活组织检查的“三阶梯”程序子宫颈有明显病灶：可直接在癌灶取材子宫颈活检为HSIL但不能除外浸润癌者、或活检为可疑微小浸润癌需测量肿瘤范围或除外进展期浸润癌者，需型子宫颈锥切术确诊依据：组织学检查辅助检查：超声、CT、MRI、PET-CT、静脉肾盂造影、膀胱镜检查、直肠镜检查等治 疗根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等综合考虑，个体化治疗手术和放疗为主，化疗为辅手术治疗主要用于早期子宫颈癌（IA~IIA期）患者优点：年轻患者可保留卵巢及阴道功能IA1期：无淋巴脉管间隙浸润者行全子宫切除术；有淋巴脉管间隙浸润者按IA2期处理IA2期：行改良广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术或考虑前哨淋巴结绘图活检（Sentinellymphnode,

SLN）手术治疗IB1和IIA1期：行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术或考虑前哨淋巴结绘图活检，必要时行腹主动脉盘淋巴结取样部分IB2和IIA2期广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术和选择性腹主动脉盘淋巴结取样同期放、化疗后行全子宫切除术采用新辅助化疗后行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术和选择性腹主动脉旁淋巴结取样未绝经、<45岁的鳞癌患者可保留卵巢手术治疗2020-4-30宫颈癌初始治疗手术切除范围手术治疗保留生育功能的手术IA1-IB1期鳞癌，可选择保留生育功能小细胞神经内分泌肿瘤、肠型腺癌和微偏腺癌等不推荐I

AI期无淋巴脉管间隙浸润：子宫颈锥形切除术(至少3mm阴性切缘)1AI期有淋巴脉管间隙浸润和1A2期：可行子宫颈锥形切除术加盆腔淋巴结切除术或考虑前哨淋巴结绘图活检，或和1B1期处理相同一般推荐肿瘤直径<2cm的1BI期行广泛性子宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术或考虑前哨淋巴结绘图活检手术治疗前哨淋巴结显影肿瘤直径＜2cm时检测率和显影效果好宫颈3、9点或3、6、9、12点注射前哨淋巴结通常位于髂外血管内侧、侧脐韧带外侧或闭孔窝上部切除所有显影的淋巴结→切除任何可疑淋巴结（不论有无显影）→

一侧没有显影淋巴结时，切除该侧髂内和髂外等高危淋巴结→肿瘤和宫旁组织整块切除放射治疗包括体外照射和腔内放疗外照射放疗以三维适形放疗及调强放疗为主，主要针对子宫、宫旁及转移淋巴结腔内放疗多采用铱-192高剂量率腔内及组织间插值放疗，主要针对宫颈、阴道及部分官旁组织给以大剂量照射两者合理结合，使病变部位的剂量分布更符合肿瘤生物学特点，提高局部控制率放射治疗根治性放疗：部分1

B2期和IA2期IIB~IVA期患者全身情况不适宜手术的IA1~IB1/IIA1期患者辅助放疗：手术后病理检查发现有中、高危因素的患者姑息性放疗：晚期患者局部减瘤放疗或对转移病灶姑息放疗放射治疗辅助放疗高危因素：淋巴结阳性、切缘阳性、宫旁浸润具备任何一个高危因素，术后补充盆腔外照射+顺铂同期化疗±阴道近距离放疗中位因素：肿瘤大小、间质浸润、淋巴脉管间隙阳性按“Sedlis”

标准，补充盆腔外照射±含顺铂同期化疗淋巴脉管间隙浸润间质浸润肿瘤大小+深1/3任何大小+中1/3最大径≥2cm+浅1/3最大径≥5cm-中或深1/3最大径≥4cm全身治疗包括全身化疗，靶向治疗和免疫治疗化疗：主要用