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文档简介

医疗司法鉴定申请书申请人基本信息姓名：性别：年龄：职业：身份证号码：联系电话：住址：被鉴定人基本信息姓名：性别：年龄：身份证号码：鉴定请求事由（在此部分详细描述申请鉴定的原因，包括但不限于病例概述、诊断结果、治疗记录、医学历史及相关证据等情况，以便鉴定机构更好地了解申请鉴定的事由）鉴定请求内容（在此部分详细描述申请鉴定的具体内容，包括但不限于鉴定对象、时间、范围、鉴定技术、鉴定程序等要求，以便鉴定机构能够准确地理解和执行鉴定要求）聘请鉴定机构说明（在此部分说明申请人聘请的鉴定机构，包括但不限于鉴定机构名称、执业许可证书编号、鉴定技术水平等情况，以便法院在审理时能够更好地了解鉴定机构的权威性和可信度）附加资料（在此部分提供申请鉴定所需的附加资料，包括但不限于病历、检查报告、治疗记录、证明材料、证人证言等相关资料，以便鉴定机构更好地开展鉴定工作）申请人声明本人已如实填写了上述信息，所提供的资料均为真实有效，如有不实之处，愿意承担相应的法律责任。申请人签名：日期：法定代理人声明（适用于未成年申请人）本人系被申请人的法定代理人，已如实填写了上述信息，所提供的资料均为真实有效，如有不实之处，愿意承担相应的法律责任。法定代理人签名：日期：收件人信息收件人姓名：收件地址：收件电话：鉴定机构回执鉴定机构已收到医疗司法鉴定申请书并正式受理，将根据相关法律规定和技术标准，及时、公正、客观地开展鉴定工作，保证鉴定结果的科学性和权威性。鉴定机构名称：日期：鉴定

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