临床输血课件

第二部分

更新临床输血观念

列举几个关于输血的认识创伤性失血失的是全血，所以要补充全血；全血里什么都有，输全血可以一举几得；新鲜血是刚采出来的血，比库存血好；新鲜冰冻血浆就是刚采出来的血浆；用新鲜冰冻血浆补充蛋白及扩容是不错的主意；Rh阴性血的患者只能输注Rh阴性血；输亲属的血比输别人的血好。

大家判断一下，哪些是正确的创伤性失血患者的输血策略大量失血的定义

1.24小时内失血量超过患者的自身血容量

2.3小时内失血量超过患者自身血容量的一半3.每分钟失血量大于140ml.大量输血的定义（存在片面性）1.24小时红细胞输入量大于或等于自身血容量；2.3小时内红细胞输入量超过自身血容量的一半；3.24小时内红细胞输入量大于20单位4.1小时内输入的红细胞大于8单位5.一次输血量大于2500ml，或24小时输血量等于大于5000ml.大量失血的最终病理生理结果

血容量锐减，组织灌注不足及低体温组织缺氧导致代谢性酸中毒凝血功能障碍，进一步加重出血所以大量失血后的治疗要从这三方面入手

大量输血的定义过分强调了红细胞的输注，这是很不全面的，也是错误的。

准确的描述应该是：为了纠正大量失血引起的血容量不足、组织缺氧及凝血功能障碍而大量输入多种血液成分的综合应急治疗措施。何时输，怎么输，输什么失血开始：能代偿，什么都不需要输最大容许失血量内：有症状，不能代偿，需要输注扩容剂最大容许失血量内：症状明显，不能代偿，需要输注扩容剂和红细胞大量失血：症状严重，不能代偿，需要输注扩容剂红细胞凝血因子血小板

1.最大容许失血量(MABL)的定义

MABL=血容量×(术前Hb值－最低可接受的Hb值)/Hb正常值最低限和最低可接受的Hb值的均值

2.最近几年国外推荐的方案：红细胞与新鲜冰冻血浆的输入比例是1∶1

3.2007年国际共识会议推荐方法：FFP∶RBC∶PLT＝1∶1∶1扩容治疗1.首批晶体液扩容早期有效扩容是改善预后的关键,失血性休克补充血容量和组织间液都很重要,经验证明首批扩容液应“先晶体后胶体”,晶体液用量至少为失血量的3～4倍.首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施（见表1）表1首批2000ml林格乳酸钠液20min内输入后的反应

迅速反应短暂反应无反应生命体征恢复正常短暂改善无改善估计失血量＜20%20%～40%＞40%追加晶体液不一定必需必需输血不一定需要急需备血配血备用配好即输紧急发血手术干预有可能很可能极有可能2.胶体液扩容未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液：⑴有些胶体液的渗透压比血浆大，会把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水；⑵人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生误认为血容量已补足。

失血量<30%血容量，不必补充胶体液。失血量>30%血容量，加用胶体液。

“晶”与“胶”的比例：2:1或3:1，可达4:1。贫血时的代偿机制心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。代偿机制有三方面：1.氧吸取率增加：正常人静息时有70%的氧未被摄取；未被吸取的氧可通过摄取率↑被机体利用；严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率↑，氧耗量维持恒定。2.心输出量增加心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加5倍；急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率加快；血容量补足后，心肌收缩力增强，每搏输出量增加。3.氧离曲线右移

Hb＜90～100g/L开始右移

Hb＜65g/L明显右移，有利于组织摄氧。输血指征㈠围手术期输血指征*传统的10/30指征于1941年提出曾被广泛认同。即Hb<100g/L或HCT<0.30

近年研究表明：⒈如无心肺疾患，Hb在100g/L左右不必输血；⒉许多Hb<100g/L病人可以耐受手术；⒊择期手术前Hb分别为60～100g/L与100g/L两组对比,术后死亡率分别为5%和3.2%，无显著性差异。为此，1988年美国NIH建议把输血指征降到80g/L。目前认为，输血指征应根据病情综合考虑。*有心肺疾患或低氧血症的病人，输血指征定在100g/L；*无心肺疾患的年轻病人,Hb在80～100g/L可以耐受手术。急性失血病人的输血指征*大量失血后,补液扩容只能恢复心输出量和组织血流灌注;*如有明显贫血，必须输注红细胞，才能纠正组织缺氧;*失血量＜20%血容量,只要输液,不必输血；*失血量＞20%血容量,HCT<0.30,需要输血.认识上的误区是：

@术前无明显贫血的手术失血600ml↓不输血有顾虑；@明知术中失血不多也要输点血以保“平安”。必须明确的问题是：⒈如无心肺疾患，病人对贫血耐受力强；⒉对于能耐受的贫血，用输血治疗不合理；⒊骨髓功能正常时，补充均衡营养，Hb短期内恢复；⒋输血有风险，决定是否输血应权衡利弊。现在是成分输血的时代全血不全血液保存液是针对红细胞设计的，4℃只能保存红细胞，对其他成分无保存作用。血小板离体后需在22±2℃振荡条件下保存。白细胞中的粒细胞是短命细胞，离体后8小时功能丧失，很难保存。凝血因子需要在﹣18℃以下保存。全血是宝贵的资源什么血叫新鲜血

新鲜血的概念是符合下列条件：*红细胞接近100%存活；*2,3-DPG接近正常；*钾的含量不高。新鲜血ACDA＜5天（3天）;CPDA＜10天(7天)

目前认为CPD或CPDA保存7天内的血即为新鲜血。新鲜全血也不“全”：☆所含血小板和凝血因子浓度低，不够一个治疗剂量；☆保存12h的全血中血小板的功能大部分丧失；☆因子Ⅷ最不稳定，保存1天活性丧失50%；☆因子Ⅴ也不稳定，保存3天活性丧失50%。*输新鲜全血治疗或预防病理性出血不合理。*输新鲜全血来提升血小板和凝血因子不大可能；*病人伤口渗血不止，试图输新鲜全血来治疗效果差；*靠输新鲜血或血浆来促进伤口愈合是认识上的偏差。什么是新鲜冰冻血浆血液从人体采出后，6--8小时内分离出血浆，并迅速冻存在-18℃以下冰箱内的血浆，称作新鲜冰冻血浆，可以保存1年。它含有全部的凝血因子（包括不稳定凝血因子）。简单理解，理论上讲，FFP唯一的用处就是在临床上用于补充凝血因子。除此之外的其他用法都不尽合理。FFP详尽适应症有如下几个单个凝血因子缺乏的补充(无相应浓缩剂时)；肝病病人获得性凝血功能障碍(这是应用FFP的最佳适应证)；大量输血伴发的凝血功能障碍；口服抗凝剂过量引起的出血；抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)缺乏的补充；血栓性血小板减少性紫癜的治疗；血浆置换时的置换液。为补充凝血因子，一般要输FFP10ml／Kg。一级亲属之间禁止输血输血相关性移植物抗宿主病

（TA—GVHD）

TA－GVHD漏诊率极高，疗效差，病死率大于90％。1987年国外才首次确诊。一、发病机制：较为复杂，与下列因素有关：1.与受血者免疫状态有关:TA-GVHD发生于免疫系统严重缺陷或严重抑制的受血者。2.与输注淋巴细胞数量有关：输入供者淋巴细胞数量越多,病情越重,死亡率越高。3.与供受者HLA单倍型基因有关：一级亲属间（父母与子女）输血合并TA－GVHD的危险性比非亲属间输血高11～21倍。二、临床表现症状极不典型，易与药物和放、化疗副作用相混淆。临床以发热和皮疹多见。输血后4～30天（平均21天），皮肤出现红斑和细小班丘疹，逐渐向周身蔓延，伴有发热、腹泻、ALT升高，全血细胞减少，多死于严重感染。三、预防：辐照血液是预防本病唯一有效方法，而去白输血预防的效果欠佳。

临床输血常见问题问答血站提供的血液制品有哪些？

添加剂红细胞(红细胞悬液、悬浮红细胞)；洗涤红细胞；少白细胞的红细胞(去白膜法或过滤法制备)；冰冻红细胞；浓缩血小板(单采或手工分离)；少白细胞的血小板(新型分离机或过滤法制备)；浓缩白(粒)细胞；新鲜冰冻血浆(FFP)；普通冰冻血浆；冷沉淀；辐照成分血(拥有辐照仪的血站才能制备)；冰冻血小板。为何要去除血制品中的白细胞？输入含有白细胞血液制品的危害：引起非溶血性发热反应；引起急性呼吸窘迫综合征(肺微血管栓塞和急性肺损伤)；引起血小板输注无效；引起输血相关性移植物抗宿主病；引起输血相关性免疫抑制；传播病毒；血液制品中白细胞是一种“污染物”。很多国家要求血站发出的血液制品中白细胞污染率应＜5×106。应高度关注的输血不良反应有哪些？非溶血性发热反应肺微血管栓塞急性肺损伤输血相关移植物抗宿主病肺微血管栓塞一、病因血液在贮存过程中，由白细胞、血小板、红细胞碎片，与变性蛋白及纤维蛋白等形成大小不等，直径为20～80μm的微聚物。在大量输血时，这些微聚物可以通过孔径为170μm的标准输血滤器而进入病人体内，可广泛阻塞肺毛细血管，造成“输血后肺功能不全综合征”。(非大量输血不会引起此病）二、症状在输血过程中病人烦躁不安，极度呼吸困难，严重缺氧，甚至死亡。体外循环病人可引起脑栓塞。三、预防(一)采用微孔滤器（20～40μm）除去微聚物；(二)选用保存期短（7天内）含微聚物少的血液；(三)选用成分输血：如少白细胞的红细胞或洗涤红细胞。输血相关性急性肺损伤

(非心源性肺水肿

)一、病因

献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输给病人，发生抗原抗体反应。二、发病机制抗体（供者）＋抗原（受者)、激活补体→中性粒细胞肺血管内→聚集释放→蛋白酶、酸性脂质和氧自由基→肺血管内皮损伤，通透性↑→肺水肿或ARDS。三、症状和体征输血后1～6小时，突然发热、咳嗽、气喘、紫绀、血压↓.两肺细湿罗音（但无心力衰竭）。X线示双肺浸润。如输血量不大或速度不快而发生酷似心衰伴急性肺水肿的表现，应怀疑本病。

四、治疗

停止输血并及时作对症处理。五、预防妊娠3次以上的女性不宜作献血者。去白输血无预防作用。（采出的血应去除血浆，如洗涤红细胞）。发热病人可以输血吗？只要病情需要，发热病人可以输血。输血前必须用地塞米松吗？输血前在大部分情况下不用；若患者患者输血前已有高热，输血前可以酌情使用；若患者既往有输血发热病史，输血前可以使用异丙嗪或非甾体类药物。Rh（D）阴性患者的输血问题

一、基本知识（一）Rh血型系统有5种抗原（D、C、c、E、e）；（二）凡带D抗原者称为Rh阳性，不带D抗原者称为Rh阴性；（三）Rh（D）阴性称为Rh阴性个体，汉族人中仅占0.34%；AB型Rh（D）阴性者则更为稀有，仅有4/万左右，媒体称之为“熊猫血”（三）D抗原分几种表达方式：1.“正常”D；2.弱D：抗原量少，无“质”的变化，也称为Du；3.部分D：抗原数不少，但表位不全；4.Del：吸收放散型（非常弱）D；5.增强D：表位“增多”。（四）常规检查为Rh阴性个体中，约1/3实际上是Del（放散型D）1.无特异性抗弱D血清，但有针对不同D表位的单克隆抗体；2.凡初筛为Rh（D）阴性者，要进一步检查是否弱D或Del；3.黑人弱D多见，我国汉族人罕见。（五）Rh抗体1.Rh抗体多由输血或妊娠产生，为IgG型；2.Rh阴性个体输1单位Rh（D）阳性红细胞，约80%在2~5个月以内产生抗-D；3.也有人发现Rh（D）阴性个体输1~40mlRh阳性红细胞，15%~30%产生抗-D；4.有20%~30%Rh（D）阴性个体反复输Rh（D）阳性血，包括妊娠并不产生抗-D，这些人称为“无反应者”，可能与受血者免疫应答状态、带有D基因但不表达D抗原者,如Del,输入红细胞数量以及其他未知因素有关；5.血小板膜上虽无D抗原，但因制品中所含红细胞足以刺激机体产生抗-D（此点有争论）；6.除抗-D外，其它易见的Rh抗体为抗-cE,还有Ce等.二、红细胞输血问题（一）弱D患者要看作Rh（D）阴性尽量输Rh（D）阴性血（供者为弱D要当Rh（D）阳性血用）；（二）患者为Rh（D）阴性，又含有抗-D，必须输Rh（D）阴性血；（三）紧急情况下,患者为Rh（D）阴性，没有检测到抗-D，男患者或无生育能力的妇女可输Rh（D）阳性血（将来也许只能输Rh阴性血）；（四）患者为Rh（D）阴性，体内虽未检测到抗-D，但患者是有生育能力的妇女（包括女童），应输Rh（D）阴性血；（五）上述（四）一时找不到阴性血，不立即输血会危及患者的生命，应本着抢救生命第一的原则（生命权优先于生育权，没有了生命谈何生育？更谈不上“将来输血”），先用Rh（D）阳性血抢救。Rh（D）抗体的产生至少2周以后，此时病人已渡过危险期，有了充足时间寻找Rh阴性血，但要在《输血治疗同意书》中注明并征得家属同意（可能产生抗-D，将来只能输Rh阴性血，或发生新生儿溶血病）；（六）尽管血小板表面无D抗原，但制品中含有一定量的红细胞（可使患者致敏），故Rh（D）阴性生育期的女患者（包括女童）应输Rh（D）阴性血小板。至于Rh（D）阴性男患者和Rh（D）阴性无生育能力的女患者只要体内无抗-D，在紧急情况下完全可以输注Rh（D）阳性血小板。

关于此问题还有其他看法，详见后续讨论。Rh(D)阴性患者的血浆输注

请看一篇新闻报道：2007年，北京一位Rh(D)阴性O型少女不幸患上肝衰竭，急需大量血浆和红细胞进行肝移植治疗，全市爱心人士纷纷赶往献血点……直到手术成功，此患者共用去Rh(D)阴性O型血浆9400ml，红细胞2400ml，血小板400ml.……Rh(D)阳性血浆：无红细胞，无D抗体Rh(D)阴性血浆：无红细胞，可能有D抗体（比如献血者有妊娠史）

况且：血浆都是冰冻保存的，当血浆融化时，其内含的少量红细胞完全溶解，即便Rh(D)阳性是血浆内有红细胞，红细胞上有D抗原，也会因此失去抗原的活性，自然就不会导致受血者产生D抗体。Rh(D)阴性患者的血小板输注

请看一篇新闻稿件：2009年，某省城媒体题为“省城临床Rh阴性血小板告急”的报道折射出我国临床Rh阴性血小板临床用血的尴尬处境。资源永远是稀缺的……我国Rh阴性血的人本来就少，而捐献血小板的人更少，采出来的血小板保存期又短，势必造成Rh阴性血小板供应紧张……再来看看这个结论：

国外回顾性研究证明：Rh(D)阴性患者反复多次输注Rh(D)阳性血小板未发现D抗体的产生。知识链接：就血小板本身而言，根本不用考虑Rh血型问题，因