导管相关性感染张民伟课件

重症医学专科资质培训工作内容

导管相关性感染

张民伟

目的导管相关感染的病原学和感染途径导管相关感染的定义和诊断原则导管相关性感染拔管指征导管相关感染抗生素的选择和疗程导管相关性感染的预防措施2病例分析女性岁，正常体重，无吸烟史因术后肠梗阻性行肠切除术术中留置锁骨下静脉导管术后出现发热，胸痛，心电图显示急性非段抬高心肌梗死（）转入外周血培养和中心静脉导管头培养出白色念珠菌外科手术切口培养无细菌生长。:,,辅助检查3(),().

(,).

心彩超提示：×栓子由右心房至上腔静脉，未发现瓣膜赘生物4×,()(,).().

经食管超声心脏检查提示：发至上腔静脉至右心房的团块5().提示相同的损害6病例分析患者是什么样的感染？其并发症是什么？如何产生的？应立即开始最初的干预是什么？什么因素将影响你对抗生素的选择和疗程？7前言血流感染()发病率正在逐年上升，已成为前位的死亡原因，而导管相关性占其中的。留置血管内导管又是必需的医疗操作，尤其在。但置管存在发生感染的危险，造成严重血流感染和化脓性血栓性静脉炎、心内膜炎和其他血行性播散性感染等并发症就直接影响预后。关键的问题是耐药菌成为优势菌群，念珠菌属中非白念在增加。住院天数、停留时间和医疗费用明显增加。认识和有效的干预是减少此类感染的重要步骤。,;–.美国的医疗机构每年购买亿千万个血管内装置在各类中大约每年共有万个日，报道每个日的发生率。每年发生大约万次导管相关性血流感染，是院内获得性感染的主要原因，其死亡率增加。总体在美国每年有万例导管相关性血流感染，每一次感染有的死亡率发生。治疗每次感染病人需要花费美元，每年的费用在亿美元。,.,,..:.,:,–...;–.前言血管内导管装置的类型外周静脉导管压力监测装置外周动脉导管中长导管（外周静脉导管经肘窝进入贵要静脉和头静脉，但不进入中心静脉）长期（＞天）短期（＜天）完全置入型导管肺动脉导管10导管相关性感染的流行病学和病原学比例发病率‰‰‰‰‰‰个事件的感染来源,;–.年华山医院报到占血流感染总样本中的病人使用了中心静脉导管：全美家医院，历时年半（），，个病例，微生物，个事件类型数量导管天数导管日发生率心内科

心外科

内科

综合教学其他脑外科婴儿室≤

＞儿科外科创伤科呼吸科().的发生率,平均。在相关科室的发病率,;–.血流感染分离出最常见的病原菌病原学()()凝固酶阴性葡萄球菌金葡菌肠球菌菌大肠杆菌肠杆菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌念珠菌球菌球菌、>非白念，白念耐氟康唑’,,,..;–.16主要的病原学分布年年间医院,;–.17,;–.主要的病原学分布导管尖培养＞菌（）（）表皮葡萄球菌棒状杆菌

肠球菌金葡菌其他肠球菌米氏链球菌菌（）（）铜绿假单胞菌肠杆菌变形菌不动杆菌沙雷氏菌柠檬酸杆菌真菌（）（）白色念珠菌非白色念珠菌.,19菌铜绿假单胞菌不动杆菌肠杆菌克雷伯杆菌大肠杆菌嗜麦芽假单胞菌菌凝固酶阴性葡萄球菌金葡菌肠球菌真菌白色念珠菌非白色念珠菌20分离出最常见的病原菌盛慧球,陈尔真,韩立中,等.例次深静脉导管的病原学检测结果分析.中国急救医学;():21分离出最常见的病原菌盛慧球,陈尔真,韩立中,等.例次深静脉导管的病原学检测结果分析.中国急救医学;():22

().,;–.).耐头孢他丁的铜绿耐氨比西林的大肠杆菌在和不同病原菌的死亡率,;–.混合感染的死亡率

,;–.念珠菌的比例和死亡率发病机制及危险因素发病机制导管相关感染的发展与四个不同的途径有关微生物定植途径涉及到静脉导管有关的感染。穿刺导管外表面()和导管内()表面的定植分别包括刺入皮肤位置和导管接头部位。其它还包括微生物污染()和血行播散()。皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段致导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染。外部表面的细菌定植在导管插入穿刺部位时就已经开始，微生物通过导管周围皮肤隧道进入血流。皮肤细菌的定植强烈提示导管相关感染。微生物污染导管接头盒内腔，导致管腔内细菌繁殖，引起感染。导管内表面的定植可能由于导管管口和内表面定植而发生，频繁的打开导管管口目前认为是细菌定植的重要来源。另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上粘附定植，引起。污染的液体或者药物经过血管内导管的播散。发病机制.,.,.,.()–29

导管外生物被膜是导管放置一周内，发生的主要感染源。同时亦是长期放置导管产生隧道感染的主要感染源。的发病机理导管外定植导管内定植导管内生物被膜是放置超过一周时间导管产生的主要感染源。..()

©

30发病机制：短期中心静脉管

.（），：脉冲场凝胶电泳（）结果导管放置时间：天±

双腔静脉管占％

病人31发病机制导管相关感染的发展与细菌本身的特性有关①生物膜糖蛋白（纤维蛋白原，纤维连接蛋白，胶原蛋白和层粘连蛋白）构成的生物膜，迅速构成一层可以增加细菌粘附几率的生物膜，根据国内外的研究显示，其中特别常见的为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。②一些菌株产生外合成粘液多醣体物质，使菌株获得一定的对抗菌药物的抵抗和干扰中性粒细胞功能。导管相关性感染的危险因素导管本身的特性(一些材料性质和表面不规则易于粘附细菌和形成血栓，（聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅胶）导管血栓形成：（超声结果提示，中静脉血栓发生率约％，其中％是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为％，导管继发血栓形成发生率为非血栓患者的倍之多。）置管的部位（局部感染和危险性为股静脉＞颈内静脉＞锁骨下静脉）导管放置操作经验和教育程度置管的频率导管留置的时间多腔导管病人的个体特性导管相关感染的定义和诊断导管相关感染的定义导管病原菌定植导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长(>菌落形成单位()）静脉炎沿着插入导管的静脉出现的硬结、红斑、热、痛和触痛出口部位感染是指出口部位内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。隧道感染()指导管出口部位和或大于，沿导管隧道的触痛、红斑硬结，伴或不伴有血行感染。皮下囊感染()指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。血管内导管相关性感染的临床实践指南导管相关感染的定义血流感染（）输注相关性是指从输注液和经皮肤采集的血培养出一致的微生物，无其他确定的传染源导管相关性导管相关的血行感染仅限于导管感染导致的血行感染（），能够排除其他部位感染，且导管尖端培养与血培养为同一致病菌。血管内导管相关性感染的临床实践指南36导管相关感染的临床表现插管部位炎症置管部位的红肿、硬结、或有脓液渗出临床脓毒症和严重疾病状态具有下列任何一个症状或体征而无任何证据发热(>℃)寒战低血压(收缩压≤)少尿(<)导管相关并发症感染性心内膜炎、感染性血栓性静脉炎、骨髓炎和其它迁徙性病灶诊断血标本留取的要求启动抗生素治疗前留取用于培养的血液标本经皮抽取血液标本，仔细对穿刺部位进行消毒，（建议使用酒精或碘酊（）或酒精氯己定（）（>），不建议使用聚维酮碘（）；消毒液要充分接触皮肤，干燥时间要足够，以减少血液培养的污染机会（））。经导管抽取血液标本，对接口处（）进行消毒，（建议用酒精或碘酊或酒精氯己定（>），消毒液要充分干燥时间，以减少血液培养的污染机会（））中心静脉导管培养，取末端，而不是皮下段（）。38诊断导管病原菌定植的标准长的导管末端半定量（平皿滚动法，）培养，生长>个菌落形成单位（，）；定量（超声法）肉汤培养，生长>。血管内导管相关性感染的临床实践指南39诊断确诊的标准：有次半定量导管培养阳性(每导管节段≥)或定量导管培养阳性(每导管节段≥)，同时至少一个经皮血液培养和导管末端培养出同种微生物。定量血液培养时，导管血液培养结果是静脉血液培养结果的三倍或三倍以上可以确诊。对于差异报警时间（，），导管血液培养阳性报警时间比静脉血液培养阳性报警时间早小时或以上可以确诊（）。如果从两处取出的血液标本进行定量培养，其中一份的培养结果是另一份结果的三倍或三倍以上，则应该考虑可能存在（）。此时符合诊断标准的血液培养结果的解释尚无定论（）。外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。血管内导管相关性感染的临床实践指南血管内导管相关性感染的预防与治疗指南中华医学会重症分会40临床表现（全身或者局部）┌─────────┴───────┬可证明导管为感染源，至少一个外周血培养(＋)(任一条)┌──────┬───┴───┬───┐导外导外导外外导管周管周管周周管培血血血血血血口养培培培培培培脓养养养养养养液＋＋＋＋＋＋＋＋相同微生物定量血培养定性血培养相同微生物菌落计数导管阳性早≥：└─────────┬─────────┘确诊诊断确诊的条件：41临床表现（全身或者局部）┌──────┬┴───────┐导管可能为感染源不除外导管为感染源（任一条）（任一条）┌──┴──┐┌──┴──┐导临血拔临血导脓拔临血导管床培管床培管毒管床培管培表养无表养培症＋表养培养现抗现养表抗现养生现生＋＋－素＋－素＋－好转两个血培养＋好转一个血培养至少一个外周血导管或外周培养为皮肤共生菌培养为皮肤共生菌└──┬──┘└──┬──┘临床诊断拟诊诊断的条件：皮肤共生菌（例如：类白喉菌，芽孢杆菌，丙酸菌，凝固酶阴性的葡萄球菌，微小球菌和念珠菌等）42导管相关感染的治疗拔除导管的条件怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿金黄色葡萄球菌、肠球菌、革兰阴性杆菌、真菌以及分枝杆菌引起的。念珠菌导致的导管相关性血流感染，。伴有下列情况的患者：严重脓毒症，化脓性血栓性静脉炎，感染性心内膜炎，致病病原体经敏感抗微生物药物治疗小时以上仍有血流感染。44不拔除导管的情况仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养患者有单个血液培养阳性并且是血浆凝固酶阴性葡萄球菌，则需要在启动抗微生物治疗和或拔除导管前再分别从被怀疑的导管和外周静脉抽取血液进行培养，以确定该感染是否是真的血流感染，而该导管是否是可能的感染源。注释：（血浆凝固酶阴性的葡萄球菌是最常见导管相关性感染的病因，大多数病人表现为良性的临床经过极少发生预后不良的脓毒症）45即用高浓度的抗生素封闭导管来杀灭感染菌也能达到治疗效果，抗生素锁技术与拔除导管一样是有效的治疗措施。此观点正被越来越多的学者所接受。抗生素锁治疗是一种对长期导管发生但无出口和隧道感染时的补救措施()抗生素锁治疗中抗生素要和肝素溶液混合使用万古霉素浓度应当≥倍（例：）().,,,.[].()不拔除导管的治疗抗生素锁技术治疗抗生素锁溶液的终浓度抗生素及剂量肝素或盐水()万古霉素，

万古霉素，

万古霉素，

头孢他啶，

头孢唑林，

环丙沙星，

庆大霉素，

氨苄西林，

酒精

47抗生素锁技术头孢唑林针对甲氧西林敏感的葡萄球菌球菌，万古霉素针对和耐氨苄青霉素的肠球菌头孢他啶、庆大霉素和环丙沙星针对杆菌氨苄青霉素针对其敏感的肠球菌酒精锁针对和混合感染48抗生素锁治疗治疗成功率为–杆菌感染、–表皮葡萄球菌,–金葡菌金葡菌和念珠菌最好拔出导管，除非没办法更新导管().,,,..;–.49抗生素锁治疗抗生素锁治疗必须和系统抗感染治疗结合，疗程天()抗生素锁液更新不要超过小时，卧床股静脉置管病人最好每小时更新一次，透析病人可在每个透析间期更新()。末梢血培养阴性但导管血培养多次发现血浆凝固酶阴性葡萄球菌和杆菌者可单独抗生素锁治疗天()。目前尚缺乏数据推荐酒精锁来治疗().50经验性抗菌药物应用鉴于葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌，且存在高耐药性，糖肽类抗菌药物应作为导管相关感染经验性治疗的首选药物。流行趋势高的医疗单位，推荐使用万古霉素作为经验治疗药物；分离株中>者高的医疗单位，应该使用替代药物。盛慧球,陈尔真,韩立中,等.例次深静脉导管的病原学检测结果分析.中国急救医学;():导管相关感染的抗生素治疗基于当地抗微生物药物敏感性数据和疾病的严重程度决定是否覆盖杆菌覆盖杆菌的联合用药:疑似中性粒细胞减少，免疫功能低下，严重脓毒症，已知定植，降阶梯治疗）。,,.()导管相关感染的抗生素治疗经验性抗菌药物应用52导管相关感染的抗生素治疗经验治疗应该用于有真菌感染危险因素的脓毒症患者：经验治疗应该使用棘白菌素。氟康唑可以用于治疗前三个月内没有使用过唑类药物，并且所在的医疗机构克柔假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌感染危险性很低（）。经验性抗菌药物应用疑似的抗真菌治疗53

导管相关感染的病原微生物以及抗菌药物敏感性一旦明确，应根据微生物和药物敏感试验的结果调整抗菌药物，应尽快转变为目标性治疗。若抗菌药物治疗反应性好，患者无免疫功能低下、心脏瓣膜病和血管内假体，可进行短疗程治疗(周以内)。植入隧道式深静脉导管或植入装置的患者并发导管相关感染，如表现为隧道感染或者植入口脓肿，需要移除导管和植入装置，并且进行天的抗菌药物治疗目标性抗菌药物应用和使用的疗程54凝固酶阴性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌)致病力相对偏低，单纯拔管后感染有可能得到控制，但多数专家仍建议接受抗菌药物治疗天。金黄色葡萄球菌导致的导管相关感染，一般在拔除导管后必须使用敏感抗菌药物治疗天。肠球菌导致的导管相关感染，一般在拔除导管后必须使用敏感抗菌药物治疗天对多重耐药的杆菌应当接受最初种不同抗杆菌抗生素联合用药，根据药敏降阶梯至一种，疗程天。一旦诊断为念珠菌导管相关感染，应立即进行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失和血培养最后一次阳性后两周。目标性抗菌药物应用和使用的疗程55目标性抗菌药物应用和使用的疗程对感染性心内膜炎患者、化脓性血栓性静脉炎患者、有骨髓炎的儿科患者，如果拔除导管后仍有持续性真菌血症或细菌血症（即拔除后超过小时仍有菌血症），应该给予到周的抗微生物治疗；对成人骨髓炎患者，需要治疗到周。感染性血栓性静脉炎主要由金黄色葡萄球菌引起，其它病原微生物还包括念珠菌和革兰阴性杆菌。感染性血栓性静脉炎治疗主要包括：拔除导管、抗凝如低分子肝素、外科切开引流或结扎切除受累的静脉等，不推荐溶栓治疗。56份血培养(份外周血)见下图血培养(-)，导管头培养(-)血培养(-)，导管头培养≥15CFU血培养(+)，导管头培养≥15CFU考虑抗感染治疗如果感染源不确定，拔除导管，进行导管头培养，更换置管部位或通过导丝更换导管2份血培养(1份外周血)；拔除导管，进行导管头培养，更换置管部位或通过导丝更换导管开始恰当抗感染治疗短期留置CVC或动脉导管，且存在急性发热者轻中度者（无低血压或脏器功能衰竭）严重者（低血压、低灌注、存在脏器功能衰竭的症状与体征）血培养(-)，未行导管头培养如果持续发热，且找不到其他感染源，拔除导管并进行导管头培养寻找其他感染源对金葡菌治疗5-7天，密切监测感染征象，重复进行血培养57合并非合并(血流感染，发热在72h消退，除去心内膜炎、感染性血栓性静脉炎、金葡菌感染，患者无血管内装置)感染性血栓性静脉炎，感染性心内膜炎，骨髓炎凝固酶阴性葡萄球菌金葡菌肠球菌G-菌念珠菌拔除导管，抗生素治疗4-6周，成人骨髓炎治疗6-8周。拔除导管，抗生素治疗≥14天。拔除导管，使用抗生素治疗7-14天。拔除导管，使用抗生素治疗7-14天。拔除导管，抗真菌药治疗在第一次血培养阴性后14天。拔除导管，抗生素治疗5-7天；保留导管，使用抗生素及抗生素锁技术治疗10-14天。短期留置CVC或动脉导管感染-CRBSI58拔除导管，抗真菌药治疗在第一次血培养阴性后天。念珠菌保留导管或植入装置，使用抗生素及抗生素锁技术治疗10-14天；如果临床症状恶化或出现菌血症复发，则拔除导管或