麻醉专业培训-骨科手术中神经阻滞的选择

骨科手术和神经阻滞的选择神经阻滞麻醉定义：采用药物作用于神经节、根、丛、干和末梢周围，使其传导功能被暂时阻断历史悠久相比全身麻醉具有明显的优势对全身的生理干扰小保留病人正常的反射，防止返流误吸满意的术后镇痛经济便宜恶心呕吐发生率低；术后恢复快、住院时间短；明显的优势神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉全身麻醉较局部麻醉成功率高且效果确切-即使是有经验的麻醉医生或使用神经刺激器仍有一定的失败率-最主要问题实施时间明显延长可能导致病人疼痛有些神经阻滞：单凭异感很难成功局麻药中毒的风险尽管很多优势，但使用仍然受限神经阻滞使用的现状臂丛神经较为广泛-肌间沟和腋路入路为主其余的很少使用基层医院-硬膜外或蛛网膜下腔麻醉为主上级医院-全麻为主近年来国际和国内重新肯定了神经阻滞麻醉的作用及地位医疗现状对神经阻滞进一步研究科技进步病例一患者，女，83岁诊断：左股骨颈骨折拟手术：股骨颈骨折闭合内固定术入院时测血压209/109mmHg，予静脉泵注硝酸甘油，口服拜新同、代文，血压控制于14-150/80-90mmHg，于4-25行左股骨颈闭合内固定术入室：患者极度消瘦，脊柱侧弯，血压150/80mmHg，心率70次/分，SPO280%（吸空气）病例二患者，女，35岁，诊断1肾病综合征2左侧小腿坏死3双肺感染4重度贫血5低蛋白血症拟行左小腿截肢术查体：患者神清，心率130次/分，SPO290%（吸空气），BP130/80mmHg，全身重度水肿，严重贫血，呼吸困难，强迫半卧位，双肺可闻及较多湿罗音，左小腿坏死。患者每日皮下注射低分子肝素两次。病例三患者，男，78岁诊断：股骨颈骨折手术：股骨颈骨折闭合复位内固定术既往：高血压病史入室：患者意识清楚，血压160/90mmHg，心率80次/分，SPO290%（吸空气），双下肺可闻及少量湿罗音采用全麻，术后带管送至ICU，第三天因呼吸循环衰竭死亡医疗现状

-重新审视麻醉的选择病人病情越来越重-极高龄、合并症更为复杂严重病人要求提高-对麻醉质量及术后镇痛的要求更高医疗环境越来越恶劣麻醉不仅是无痛，更多关注的是如何减少术后并发症，提供术后满意的镇痛，缩短住院日，提高生存质量，降低医疗成本神经阻滞麻醉重新返回舞台近年来大量研究证实局部麻醉

降低手术及麻醉并发症：深静脉血栓、肺栓塞、输血需要、肺炎、呼吸衰竭、心肌梗塞、肾功能衰减、手术部位感染及手术死亡率提高术后恢复质量和患者的生存质量并发症明显低于椎管内麻醉超声引导下的神经阻滞

-里程碑式的改革VisuallocationofthenerveNeedleguidanceLocalanaestheticinjection可视化超声在神经阻滞中的应用

-里程碑的改革“看着来做”-可视化神经和穿刺针“选着来做”-根据需要选择相应神经来阻滞“挑难得来做”-结合神经刺激器几乎可以完成所有的神经阻滞“反复做”-在没有置管的情况下也可以反复穿刺适应不同的手术时间超声引导下的神经阻滞保证了穿刺成功率减少局麻药用量显著降低神经阻滞的并发症例数Cardiacarrest(致死性/总数）NeurologicalcomplicationSpinalanesthesia406406/2624others630900/610合计1037303234神经阻滞麻醉目前应用情况神经阻滞麻醉得到越来越多的临床应用术中麻醉和全身麻醉联合使用术后镇痛-单次或持续神经阻滞神经阻滞麻醉的选择

---分类上肢神经阻滞臂丛神经-不同入路桡神经、尺神经、正中神经等腕阻滞下肢神经阻滞腰丛坐骨神经-不同入路踝阻滞躯干神经阻滞-椎旁、TAP神经干神经阻滞外周神经阻滞近中枢神经阻滞神经末梢阻滞神经阻滞麻醉的选择

---分类符合手术操作区域不影响术后神经功能检查无禁忌症患者配合并同意神经阻滞麻醉的选择

---原则了解患者诊断、手术-判断手术操作范围、体位-确定支配该区域的相应神经判断术后是否需要神经功能检查判断是否需用止血带排除禁忌症确定麻醉方式征得患者同意和配合神经阻滞麻醉的选择

---依据臂丛神经：C5，6，7，8和T1神经根组成。分为根、干、股、束、支五部分，终末形成腋、肌皮、桡、正中、尺神经。在根、干、束部有神经分支发出。C5神经根主要形成腋神经，支配三角肌；C6神经根主要形成肌皮神经，支配肱二头肌；C7神经根主要形成桡神经，支配上肢伸肌群；C8神经根主要形成正中神经，支配指屈肌群；T1神经根主要形成尺神经，支配手内部肌群神经阻滞麻醉的选择

---上肢手术肌皮神经

发出肌支支配肱二头肌、肱肌等，皮支分布于前臂外侧皮肤腋神经

肌支支配三角肌和小圆肌；皮支分布于肩关节周围的皮肤胸长神经

起自臂丛神经根，经其后方进入腋窝，沿前锯肌表面下降，支配前锯肌和乳房。损伤此神经可引起前锯肌瘫痪，出现“翼状肩”体征胸背神经

自臂丛发出后沿肩胛骨外侧缘下降，支配背阔肌

神经阻滞麻醉的选择

---上肢手术臂丛神经阻滞传统：肌间沟及腋路是最常使用的入路超声引导下不再受限根据手术需要选择：肩部、锁骨的手术-肌间沟上肢-锁骨上、锁骨下手掌、前臂-腋路不同部位的结合：腋路+肌间沟、腋路+锁骨上、外周神经阻滞+臂丛双侧臂丛神经阻滞安全性高、药量减少、成功率高，完全满足

上肢手术上肢外周神经阻滞桡神经正中神经尺神经腕阻滞肌皮神经下肢感觉支配下肢运动支配下肢骨骼神经支配神经阻滞麻醉的选择

---下肢手术下肢感觉支配下肢运动支配11.13和11.14下肢骨骼的神经支配腰丛的分支骶丛的组成及分支腰神经丛腰丛由L1-L3前支和L4前支的一部分组成50%的人群腰丛包含T12前支的一部分和/或L5前支的一部分上部三支神经：髂腹下神经、髂腹股沟神经（L1）及生殖股神经；支配髋部和腹股沟区皮肤下部三支神经：股外侧皮神经（L2-3）、股神经（L2-4）及闭孔神经（L2-4）；支配大腿前外内侧和外生殖器。骶神经丛由腰骶丛（L4余下部分及L5前支）及骶尾神经组成主要分支：臀上神经（L4-S1）、臀下神经（L5-S2）、阴部神经（S2-4）、坐骨神经（L4-S3）及股后皮神经支配绝大部分的小腿、足及臀部骨盆手术-全麻髋关节-单纯神经阻滞无法完成下肢手术（需止血带）-腰丛+坐骨下肢手术（无止血带）-根据手术区域选择相应神经阻滞足部手术（无止血带）-踝阻滞神经阻滞麻醉的选择

---下肢手术腰丛神经阻滞提供大腿前内外侧、膝及膝下隐神经支配区域的麻醉相比椎管内麻醉：对体位无严格要求，并发症少，血流动力学影响小适应于绝大多数患者：如凝血功能异常、脊柱侧弯、腰椎压缩性骨折等在老年人、心肺功能受损的患者中应用有明显的优势腰丛神经阻滞潜在并发症：腹膜后血肿、损伤腹膜后器官、局麻药全身毒性、硬膜下或鞘内注药等---限制了其应用超声引导下结合神经刺激器可以最大程度避免损伤重要器官结合坐骨神经阻滞几乎可以完成下肢的各种手术坐骨神经阻滞体内最粗的外周神经支配小腿绝大部分和股后区域分为：梨状肌处行、臀下及腘窝处三个入路的坐骨神经阻滞根据不同手术需要选择相应部位进行阻滞超声引导下成功率高、效果确切超声引导下股神经阻滞超声引导下股神经阻滞超声引导下股神经阻滞14.11梨状肌出口处坐骨神经的超声成像图14.17臀下坐骨神经超声成像的图术后镇痛提高患者满意度减少术后并发症：心血管、神经系统研究证实完善的术后镇痛可以降低术后认知功能障碍的发生有利于术后的康复训练，促进患者恢复多模式镇痛-神经阻滞在其中占主要地位神经阻滞在术后镇痛中应用单次神经阻滞神经周围置管术后持续神经阻滞辅助口服镇痛药超前镇痛无阿片类药的多模式镇痛神经阻滞在术后镇痛中应用与硬膜外置管持续镇痛相比：镇痛效果相当，但并发症少，易保存，患者容易接受耐乐品：“动静分离”