心内科-教学讲解课件

“1120”

有“胸痛”到“医院”时间就是心肌、时间就是生命1120—每年11月20日为“中国急性心肌梗死救治日”1120—“1（要）”呼叫“120”1120—“1（要）”在发病“120”分钟内开通梗死冠脉血管急性心肌梗死发病后的120分钟内是最佳的黄金救治时间健康评估

（心血管病）邢台市人民医院心脏内一科张友良心血管病的评估

收集和分析心血管病病人的信息、资料进行总结，做出诊断（护理）信息、资料心血管病的症状心血管病的体征有关心血管病的实验室检查心血管病的症状胸痛（心源性）心悸呼吸困难水肿咳嗽咯血紫绀胸痛（心源性）病因：心绞痛或急性心肌梗死、肥厚性心肌病部位：胸骨后或剑突下或心前区，可向左颈、咽、面颊部放射范围：约手掌大小程度和性质：绞榨样，伴濒死感时间：数分钟至20min,AMI时可以是持续性诱发或缓解因素：活动或情绪激动诱发，休息或舌下含化硝酸甘油可缓解，AMI时不能缓解心血管病的症状胸痛心悸呼吸困难水肿咳嗽咯血紫绀心悸概念：是指病人自觉心脏跳动的不适感或心慌感，可以是生理性或病理性表现：心脏冲动增强；心律不齐；心率加快；心率减慢常见病因：生理性-剧烈活动、精神紧张、抽烟、饮酒、饮茶或咖啡；病理性-各种心脏病、甲亢或甲减、药物影响；心脏神经官能症心血管病的症状胸痛心悸呼吸困难水肿咳嗽咯血紫绀呼吸困难概念：是指病人自觉空气不足，呼吸费力，客观表现为呼吸运动用力，可伴有呼吸频率、深度、节律的异常病因：心力衰竭、心包积液、肺动脉高压、肺栓塞临床表现：左心衰竭多见，常出现夜间阵发性呼吸困难、不能平卧、咳嗽、粉红色泡沫痰、颜面口唇紫绀；右心衰竭也可出现呼吸困难，往往因为胸腹腔积液影响呼吸动度所致心血管病的症状胸痛心悸呼吸困难水肿咳嗽咯血紫绀水肿概念：过多的液体集聚在组织间隙病因：右心衰竭机制：钠水潴留；毛细血管壁通透性增加；毛细血管静水压升高；血浆胶体渗透压降低临床表现：首先出现身体下垂部位水肿，伴有肝大、颈静脉怒张，甚至胸腹腔积液心血管病的症状胸痛心悸呼吸困难水肿咳嗽咯血紫绀咳嗽概念：是呼吸道受到刺激后印发的紧跟在短暂的吸气之后的一种保护性反射动作机制：是延髓咳嗽中暑受到刺激所引起病因：左心衰竭，肺淤血；肺动脉高压临床表现：夜间多见，伴有呼吸困难、咳粉红色泡沫痰或咯血心血管病的症状胸痛心悸呼吸困难水肿咳嗽咯血紫绀咯血概念：是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血并经口排出，包括大量咯血、血痰、痰中带血病因及机制：左心衰竭；肺动脉高压。主要是因为肺泡壁或支气管内模毛细血管破裂临床表现：小量咯血-每日小于100ml;中等量咯血-每日100~500ml；大量咯血-每日大于500ml危害：窒息；肺不张；继发感染；失血性休克心血管病的症状胸痛心悸呼吸困难水肿咳嗽咯血紫绀紫绀概念：是指血肿还原血红蛋白增多或血肿含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤黏膜有青紫机制：血液中血红蛋白氧合不全临床表现：中心性紫绀-肺性紫绀(COPD）

心性紫绀（心衰、紫绀性先心病）

周围性紫绀-周围血管循环障碍-淤血；缺血心血管病的症状胸痛心悸呼吸困难水肿咳嗽咯血紫绀心血管病的症状心血管病的体征有关心血管病的实验室检查心血管病体征视诊（望诊）触诊叩诊听诊视诊（望诊）心前区外形：正常情况下心前区与对侧是对称的，如果心前区隆起见于右心增大（紫绀性先心病）、大量心包积液心尖搏动：正常位于胸骨左缘锁骨中线第五肋间内0.5~1.0cm处

心尖搏动移位：生理性包括超力型可向左外上方移位及无力型可向内下移位；病理性包括心脏疾患、胸部疾患、腹部疾患

心尖搏动强度和范围：生理性-体型；活动及情绪激动。病理性-搏动减弱（心肌炎、AMI；心包积液、胸腔积液）搏动增强（高血压、心肌肥厚）触诊心前区搏动心前区震颤心包摩擦感心前区搏动触诊心前区搏动可比视诊更准确判断心尖搏动的位置，范围抬举样心尖搏动-心肌肥厚心前区震颤震颤是用手触诊是感觉到的一种细微的颤动感，是血液流动过程中经由狭窄的管道或瓣膜产生的涡流使瓣膜、心壁或血管震动传至胸壁震颤的意义心前区震颤的意义部位时期常见疾病胸骨右缘第二肋间收缩期震颤AS胸骨左缘第二肋间收缩期震颤PS胸骨左缘3~4肋间收缩期震颤VSD胸骨左缘第二肋间连续性震颤PDA心尖舒张期震颤MS心包摩擦感概念及机理：是心脏收缩、舒张时炎症的壁层和脏层心包摩擦产生的声音意义：见于干性心包炎，当心包积液增多时心包摩擦感消失叩诊叩诊的意义：确定心界的大小、形状及位置叩诊的方法：指指叩诊正常叩诊心脏浊音界右(cm)肋间左（cm)2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9

听诊心脏听诊区听诊顺序听诊内容心脏听诊区二尖瓣听诊区：位于心尖搏动最强点肺动脉听诊区：胸骨左缘第二肋间主动脉听诊区：胸骨右缘第二肋间主动脉第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间三尖瓣听诊区：胸骨左缘第4~5肋间心脏瓣膜听诊区示意图听诊顺序逆时针方向：二尖瓣听诊区-肺动脉瓣听诊区-主动脉瓣听诊区-主动脉瓣第二听诊区-三尖瓣主题曲病变好发部位：二尖瓣听诊区-主动脉瓣听诊区-肺动脉瓣听诊区-三尖瓣听诊区听诊内容心率心律心音额外心音杂音1、心率正常：60~100bpm小于60bpm-心动过缓大于100bpm-心动过速生理性；激动、饮用茶咖啡、活动病理性：各种心脏疾患2、心律期前收缩：提前出现的搏动心房颤动：心室率绝对不规则、第一心音强弱不等、脉率小于心率（脉搏短绌）3、心音第一心音：正常出现第二心音：正常出现第三心音：部分儿童、青少年第四心音：病理性第一、第二心音特点项目第一心音第二心音音调较低较高强度较响较S1弱性质较钝较清脆所占时间较长较短听诊部位心尖最响心底最响S1与S2间隔S1S2间隔较短S2与下一心搏S1较远与心尖搏动关系与心尖同时出现在心尖搏动之后常见心音改变心音强度改变：S1增强与减弱和心肌收缩力有关；S2增强与减弱与主动脉、肺动脉的压力和弹性有关心音性质的改变：钟摆律或胎心率-心肌严重受损心音分裂：S1-两个房室瓣关闭S2-两个半月瓣关闭。当关闭时间差≥0.04sec4、额外心音又叫病理性附加音，是心肌受损，心室舒张顺应性减低，血流充盈时室壁振动所致比如S2之后额外心音叫舒张早期奔马律5、心脏杂音杂音产生机制：血流速度加快、瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道，血管直径异常、心腔内漂浮物导致血液由层流变为涡流，进而形成旋涡，撞击心壁、瓣膜、腱索或大血管壁，使之振动，在相应的部位产生的声音听诊要点：部位、强度、性质、出现的时期部位二尖瓣听诊区：位于心尖搏动最强点肺动脉听诊区：胸骨左缘第二肋间主动脉听诊区：胸骨右缘第二肋间主动脉第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间三尖瓣听诊区：胸骨左缘第4~5肋间性质吹风样：二尖瓣、三尖瓣关闭不全；主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄隆隆样：二尖瓣狭窄叹气样（泼水样）：主动脉瓣关闭不全机器样：PDA强度级别响度听诊特点震颤1最轻很弱无2轻度较易听到，不太响无3中度明显杂音无或有4响亮响亮有5很响亮很响，但听诊器离开胸壁厅不到明显6最响亮极响亮，听诊器离开胸壁也能听到强烈心血管病的症状心血管病的体征有关心血管病的实验室检查有关心血管病的实验室检查化验（心肌坏死标志物）X线检查超声心动图心电图化验（心肌坏死标志物）-1肌钙蛋白测定：心肌肌钙蛋白T(cNT)、心肌肌钙蛋白I(cNI)临床意义：

AMI后3~8h开始升高，10~14d降至正常心肌肌钙蛋白T(cNT)、心肌肌钙蛋白I(cNI)超过正常值2倍以上化验（心肌坏死标志物）超过正常值2倍阴性可以除外，阳性不能诊断其他酶学指标（CK、LDH）不作为心肌坏死标志物化验（心肌坏死标志物）-2肌酸激酶同工酶（CK-MB）：作为肌钙蛋白的替代化验项目意义：AMI3~8h开始升高，3~4d恢复正常有关心血管病的实验室检查化验X线检查超声心动图心电图心电图类型①12导联心电图②长时间心电图：Holter、事件记录器、植入性装置③食管心电图：鉴别心动过速的类型④心内心电图：窦房结功能测定、房室与室内阻滞、鉴别心动过速、晕厥鉴别心电图正常心电图异常心电图心脏解剖示意图心脏电解剖图心脏传导系统接受迷走-交感神经支配心脏冠脉示意图心电图正常心电图异常心电图导联链接肢导：

右手腕---红色

左手腕---黄色

左脚腕---绿色

右脚腕---黑色

（如果绿色和黑色的电极夹在一起，夹在哪只脚腕都可以）

胸导：

V1：探查电极放在胸骨右缘第4肋间

V2：探查电极放在胸骨左缘第4肋间

V3：探查电极放在V2

与V4连线的中点

V4：探查电极放在锁骨中线与第5肋间的交点上

V5：探查电极放在左腋前线与第5肋间的交点上V6：探查电极放在左腋中线与第5肋间的交点上正常心电图个波段及意义心电图各波段意义P：心房除极PR：心房复极QRS：心室除极ST-T：心室复极正常窦性心律心率60--100bpmP波与QRS波群固定关系P波标准Ⅱ导联永远直立

P波aVR导联永远倒立心电图正常心电图异常心电图异常心电图心脏肥大：心房肥大、心室肥大心肌缺血心肌梗死心律失常心房肥大左房肥大右房肥大双房肥大左房扩大特点：1、P波增宽≥0.12s，常呈双峰型，双峰间距≥0.04s，又称为“二尖瓣型P波”。2、V1导联上P波常呈现先正而后出现深宽的负向波。将V1负向P波时间乘以负向波振幅，称为P波终末电视（Ptf）。左房增大时，V1导联Ptf≤-0.04mms

右房扩大特点：1、P波尖而高耸，其振幅0.25mV，又称为“肺型P波”；2、V1导联P波直立时，振幅≥0.15mV，如P波呈双向时，其振幅的算术和≥0.20mV双房肥大特点：1、P波增宽≥0.12s，其振幅≥0.25mV；2、V1导联P波高大双相，上下振幅均超过正常范围。心室肥大左心室肥大右心室肥大双心室肥大左心室肥大特点：①左室高电压：RV5＞2.5mV；RV5＋SV1＞4.0mV（男）或3.5mV（女）；RΙ＞1.5mV；RaVL＞1.2mV；RaVF＞2.0mV；RΙ＋SⅢ＞2.5mV②QRS时间延长达0.10-0.11s，V5导联VAT＞0.05s③ST-T改变：V5或R波为主的导联上，S-T段下移、T波倒置④心电轴左偏，但一般不超过-30度右心室肥大特点：(1)QRS波群电压增高Rv5大于2.5mV;Rv5大于4.0mV(女性大于3.5mV);Ravl大于1.2mV;RavF大于2.0mV;Rl大于1.5mV(2)QRS电轴左偏，大多在-10以上

(3)QRS间期延长大于0.10s(一般不超过0.11s)，V5或V6的室壁激动时间延长超过0.05s(4)ST-T改变STV5、V6、avL、avF下移超过0.05mv，T波低平、双向或倒置双心室肥大特点：1.大致正常心电图，由于双侧心室电压同时增高，增加的除极向量方向相反互相抵消。

2.单侧心室肥大心电图只表现出一侧心室肥大，而另一侧心室肥大的图形被掩盖。

3.双侧心室肥大心电图，既表现右室肥大的心电图特征又存在左室肥大的某些征象心肌缺血心肌缺血的类型：

ST段改变（压低、抬高）

T波改变（倒置、高耸）心肌缺血心肌缺血的类型：ST段改变（压低、抬高）心肌缺血（T波改变）心肌梗死（急性）特点：动态ST-T改变心肌梗死（陈旧性）特点：病理性Q波形成心律失常概述：心律失常分类各种常见心律失常心电图表现心律失常分类激动起源异常激动传到异常一、激动形成的异常1、窦性心律失常①窦性心动过速②窦性心动过缓③窦性心律不齐④窦性停搏2、异位心律⑴被动性异位心律①逸搏(房性、房室交界性、室性）②逸搏心律(房性、房室交界性、室性）⑵主动性异位心律①期前收缩(房性、房室交界性、室性）②阵发性心动过速（房性、房室交界区、房室折返性、室性)③心房扑动、心房颤动④心室扑动、心室颤动二、激动传导异常1、生理性干扰及房室分离2、病理性①窦房传导阻滞②房内传导阻滞③房室传导阻滞④束支或分支传导阻滞(左、右束支或左束支分支传导阻滞）或室内阻滞3、房室间传导途径异常预激综合症心律失常概述：心律失常分类各种常见心律失常心电图表现窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏病态窦房结综合征窦性心动过速

（sinustachycardia)心电图：

窦性心律心率>100bpm窦性心动过速-临床意义一、意义：生理状态：吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动、情绪激动病理状态：发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心衰以及肾上腺素、阿托品等药物二、治疗：针对病因对症-β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂窦性心动过缓

（sinusbradycardia)窦性心律心率<60bpm窦性心动过缓—临床意义意义：生理状态-健康青年人、运动员与睡眠状态病理状态-颅内疾患、严重缺氧、低温、甲减、阻塞性黄疸以及拟胆碱药、胺碘酮、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类药治疗：无症状-无需治疗有症状-药物（阿托品、麻黄碱、异丙肾上腺素）或起搏窦性心律不齐窦性心律Ｒ－Ｒ间隔大于0.12sec心率６０～１００bpm窦性停搏（静止）

(sinusarrest)心电图：①一段较长而②不规则的时间内③窦性P波缺如窦性停搏（静止）-临床意义一、意义：迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏下壁心肌梗死、窦房结变性或纤维化、脑血管意外或应用洋地黄类药物、乙酰胆碱二、治疗：参照病态窦房结综合征病态窦房结综合征

（sicksinussyndrome.SSS)概念：sicksinussyndrom简称SSS是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。患者可以是在不同时间出现一种以上心律失常病因：众多病变过程如淀粉样变性、甲减、某些感染、缺血、迷走圣经张力增高、药物临床表现：心悸、头晕、黑朦甚至晕厥，可伴心绞痛治疗：起搏器加药物病态窦房结综合征—心电图持续而显著的心动过缓，心率小于50bpm窦性停搏与窦房传导阻滞窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存心动过缓与心动过速综合征（慢-快综合征）异位心律期前收缩心动过速扑动和颤动逸搏和逸搏心律1、房性期前收缩

(atrialprematurebeats)提前出现的QRS，且与窦性QRS相似QRS之前有P波，P波直立不完全代偿间歇房性期前收缩—临床意义意义：吸烟、饮酒与咖啡治疗：一般无需治疗如有明显症状可用普罗帕酮、莫雷西嗪及β-受体阻滞剂2、室性期前收缩—心电图提前出现的宽QRSQRS之前无P波完全代偿间歇室性期前收缩分级（lownwoff）0级：无室性期前收缩1级：偶发室性期前收缩（每分钟少于6个或每小时少于30个）2级：频发室性期前收缩（每分钟大于6个或每小时大于30个）3级：多源4级：4a-二联律或三联律；4b-短阵室性心动过速5级：R-on-T室性期前收缩—临床意义病因：正常人、各种心脏病临床表现：症状-心悸或无症状体征-早搏、脉搏间歇3、房室交界区性期前收缩

(prematureatrioventricularjunctionalbeats)心电图：①提前出现的QRS，且QRS与窦性QRS相似②P波在QRS之前、当中或之后，P波倒置③完全或不完全代偿间歇治疗：一般无需特殊治疗异位心律期前收缩心动过速扑动和颤动逸搏和逸搏心律心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室性心动过速尖端扭转性室性心动过速1、阵发性室上性心动过速心电图：①心率150~250bpm②QRS正常③P波为逆行，于QRS当中④突发突止阵发性室上性心动过速意义临床意义：病因-通常为特发性临床表现-心悸、胸闷、心绞痛、头晕、黑朦、晕厥2、室性心动过速—心电图三个或三个以上室性期前收缩连续宽QRS波群心室率>100BPMR-R间隔基本规整房室分离心室夺获与室性融合波室性心动过速-临床意义1、病因：特发性室性心动过速各种器质性心脏病(急性心肌缺血、各种慢性心脏病）2、临床表现：症状-气促、心绞痛、低血压、晕厥体征-心律轻度不规整3、尖端扭转性室性心动过速（torsadesdepointes)病因：原发性或继发性长QT间期综合征意义：室颤前兆异位心律期前收缩心动过速扑动和颤动逸搏和逸搏心律1、心房扑动(atrialflutter)心电图：①规律的锯齿状扑动波②心室率规整或不规整③QRS形态正常临床意义：病因－①可以无器质性心脏病②风心病、冠心病、高心病、心肌病③肺栓塞、心衰、瓣膜病④甲亢、酒精中毒、心包炎临床表现—可无症状、心绞痛、=心悸、头晕、黑朦、晕厥2、心房颤动(atrialfibrilation)心电图--①小而不规则颤动波，频率350~600bpm②心室率极不规则③QRS波形态正常临床意义：病因--①甲亢②瓣膜性心脏病③心肌病、高心病、慢性肺部疾患④正常人临床表现—心悸、胸闷、心绞痛、头晕、黑朦、晕厥心房颤动(atrialfibrilation)

临床分类（3P分类）阵发性房颤（paroxysmalAF)持续性房颤(persistentAF)永久性房颤(permanentAF)4、心室扑动与心室颤动－心电图1、心室扑动：呈正弦曲线图形心率１５０～３００bpm２、心室颤动：波形、频率与振幅均不规则，无法辨认ＱＲＳ、ＳＴ、Ｔ心室扑动与心室颤动－临床意义临床症状：意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡病因：各种器质性心脏病治疗：参照心脏骤停与心脏性猝死异位心律期前收缩心动过速扑动和颤动逸搏和逸搏心律逸搏特点：1）在一较基本心动周期为长的心室间歇之后，延迟出现的心室激动波形

2）QRS波群宽大畸形

3）QRS波群前如有P波，则P-R间期<0.12秒，表示P与QRS无关。偶有室性融合波，

4）室性逸搏偶有逆传至心房者，此时畸形QRS波群后有逆行P波，R`-P`间期>0.20秒。逸搏心律特点：连续出现三个以上室性逸搏者称室性逸搏心律传导阻滞窦房传导阻滞心房内传导阻滞房室传导阻滞心室内传导阻滞一、房室传导阻滞一度房室传导阻滞二度房室传导阻滞三度房室传导阻滞房室传导阻滞

(a