休克与液体管理课件

休克与液体管理

1目的要求掌握休克的定义和休克的四种分类1熟悉休克的病理生理及临床特点2掌握不同类型休克的治疗3掌握液体管理治疗时机4掌握液体的种类和特点、输液计划52目的要求掌握休克的定义和休克的四种分类1熟悉休克的病理生理及临床特点2掌握不同类型休克的治疗3掌握液体管理治疗时机4掌握液体的种类和特点、输液计划5345休克的分类

休克

病因分类血流动力学分类神经源性休克过敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克梗阻性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克

678910目的要求掌握休克的定义和休克的四种分类1熟悉休克的病理生理及临床特点2掌握不同类型休克的治疗3掌握液体管理治疗时机4掌握液体的种类和特点、输液计划51112131415161718临床特点—分期根据临床表现休克纠正休克抑制期休克代偿期

休克抑制期

精神紧张、烦躁面色苍白、手足湿冷心动过速脉压减小、尿量减少神志淡漠、反应迟钝口唇发绀、皮肤花斑血压下降、脉压更小无尿、代谢性酸中毒、DIC休克代偿MODS19临床特点

—分级

20休克指数＝脉搏/收缩压，表示血容量正常0.5为正常＝1为轻度休克，失血20％－30％

>1为中度休克>1.5为严重休克，失血30％－50％>2为重度休克，失血>50%休克指数

工

21目的要求掌握休克的定义和休克的四种分类1熟悉休克的病理生理及临床特点2掌握不同类型休克的治疗3掌握液体管理治疗时机4掌握液体的种类和特点、输液计划522232425

早期识别－评估与监测

心率尿量神志毛细血管充盈状态皮肤灌注一般监测

血压26早期识别－特殊监测

休克特殊监测胃肠粘膜内pH值

心排出量心脏指数动脉血乳酸分析DIC检测血气分析肺毛细血管楔压(6-15mmHg)

中心静脉压（6-12cmH2O）27早期识别－组织灌注监测

工

28早期识别－组织灌注监测

工

2930311

镇静吸氧禁食减少搬动仰卧头低位下肢抬高20°-30°有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位注意保暖

心电血压呼吸脉氧饱和度234治疗－一般措施（1）

工

325留置导尿管监测尿量补充血容量改善低氧血症纠正酸中毒678治疗－一般措施（2）工

33四类休克治疗要点3435补液原则补液量补液种类实施晶/胶比3:1Hct﹤0.25或Hb＜60g/L时,补充RBC

先快后慢失血量的2－4倍速度和量根据监测结果调整低血容量性休克－补充血容量

工

361休克纠正:生命体征平稳肢体变暖2补液量不足:5-10min输液250ml后血压不变3心功能不全:补液量足,无出血,而血压仍低4交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高低血容量休克补液评价

工

37383940目的要求掌握休克的定义和休克的四种分类1熟悉休克的病理生理及临床特点2掌握不同类型休克的治疗3掌握液体管理治疗时机4掌握液体的种类和特点、输液计划541

最初6h复苏降低28天内死亡率一经诊断应立即开始复苏不能等到收入ＩＣＵ后再开始治疗液体治疗时机

工

42低灌注时间(h)死亡率（%）ＭＯＤＳ发生率(%)66-24＞240低43164350黄金6h白银24h早期液体复苏工

43血清乳酸纠正时间（h）死亡率（%）＜2424~4848~963.913.342.5液体治疗评估指标工

44CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全/血容量相对过多强心药、纠酸高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低血容量不足/心功能不全补液试验中心静脉压与补液的关系

工

45

取等渗盐水250ml，于5～10min内经静脉滴注。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高3～5cmH2O，则表示心功能不全。如何做补液试验工

461.液体复苏：立即开始，初始3h至少30ml/kg晶体使CVP达到8-12mmHg平均动脉压≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg·h中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO2或ScvO2）≥70%早期目标治疗①2.血管活性药物：首先：去甲肾上腺素

去甲+血管加压素/肾上腺素3.激素：复苏后仍低血压者，氢化可的松200mg/d液体复苏

工

473.输注红细胞

液体复苏使CVP已达到8-12mmHg，但SvO2＜65%或ScvO2＜70%，Hb﹤70g/L，应输注红细胞使血细胞比容＞30%，Hb升至70～90g/L早期目标治疗②4.补充血小板血小板＜5×109/L时，即给血小板悬液1-2Ｕ治疗血小板在(5-30)×109/L，且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板液体复苏

工

48目的要求掌握休克的定义和休克的四种分类1熟悉休克的病理生理及临床特点2掌握不同类型休克的治疗3掌握液体管理治疗时机4掌握液体的种类和特点、输液计划549天然胶体人工胶体林格氏液乳酸林格氏液血制品ＲＢＣ、ＦＦＰ液体的种类

工

50

葡萄糖被代谢后，余下的自由水将通过血管及细胞壁，按照细胞内液与细胞外液之间的关系重新分配达到新的平衡。细胞内液组织间液血浆液体的特点

工

51

乳酸林格氏液可以在血管内外自由出入，因此输入ＲＬ液体后可以均匀的分布在细胞外液。ＲＬ液20%ＥＣＦ：80%液体的特点

工

52

正常情况下羟乙基淀粉仅可以保存留在血管内，是不能通过血管壁的。细胞内液组织间液血浆液体的特点工

53晶体优点晶体缺点扩容有效大量才能满足扩容效果能更好保护肾功能导致组织、器官水肿万一过量能很快在组织和血管之间重分布价格低廉胶体ＶＳ晶体

工

54胶体优点胶体缺点扩容效果好降低肾小球滤过率血管内容量维持时间长（数小时）干扰凝血功能白蛋白有利于改变sepsis的抗氧化状态万一过量，可造成长时间静水压性肺水肿胶体ＶＳ晶体

工

551.首先晶体液进行液体复苏（1Ｂ）2.不推荐羟乙基淀粉用于重度脓毒症和脓毒症休克的液体复苏3.需大量晶体液时可加用白蛋白进行液体复苏4.怀疑低血容量时，初始至少给予30ml/kg晶体液（可部分为白蛋白等效液）（1Ｃ）胶体ＶＳ晶体

工

56晶体1.补充每日生理所需液体量（2000ml）2.补充组织间隙和细胞内间隙的损失量3.作为利尿效应后的补充依据目的选用

工

57胶体1.维持正常血容量和血流动力学稳定2.维持血浆胶体渗透压3.增加微血管血流量4.保证组织细胞氧供（胶体+红细胞）依据目的选用工

581.快速输入2000ml晶体溶液2.适量输注胶体比单纯输注晶体更优越胶：晶1：2-4，使病人的血胶体渗透压不低于20mosm/ＬＨct大于25%ＤＯ2大于600ml/min3.限制葡萄糖液的使用应尽早使用平衡盐液，不使用生理盐水血流动力学不稳定工

591.白蛋白：“纠正”低蛋白血症＜25-30g/Ｌ2.输血：红细胞、血浆及凝血因子制品不应用于扩充血容量血制品的适应症

工

606162病人的评估液体的评估年龄、性别输液目的病情液体的性质生命体征液体和疗程精神状态、合作程度输液的速度输液通路液体的副反应输液计划工

63病例：91岁，男，诊断为结肠癌并急性肠梗阻，4月5日急诊手术后转入ＩＣＵ监护治疗，顺利脱离呼吸机排除气管插管，4月8日出现发作性呼吸困难，要高流量吸氧，双肺哮鸣音，尿少，双下肢浮肿，ＣＶＰ16cmＨ２Ｏ,胸片提示心影增大，考虑急性左心衰。输液计划工

64医嘱：

西地兰0.4mg

iv,吗啡3mg

iv,速尿20mg

iv

ＮＳ100ml+哌拉西林4.5

ivdripＱ8h

ＮＳ250ml+沐舒敏1005mg

ivdrip

5%白蛋白250mlivdripＱ12h

10%ＧＳ500ml+10%Ｋcl15ml

ivdrip

乳酸林格氏液500ml+10%Ｋcl10ml

ivdrip

输液计划工

65我们还可做什么？1.精确控制液体速度：使用输液泵或微量泵2.精确测量出量3.精确记录液体输注数据4.计算液体平衡输液计划工

66监测输注顺序速度血管通路落实药物使用注意事项

工

67药物输注的速度工

不同年龄，速度不同1.新生儿：3gtt/kg*min2.婴儿：2gtt/kg*min，3-4ml/kg*h3.幼儿：1.5gtt/kg*min，2-3ml/kg*h4.儿童：1gtt/kg*min，2-2.5ml/kg*h不同的药物，速度不同1.高渗盐水、含钾药物、升压药、增快心率、血管扩张剂、脂肪乳、氨基酸的药物2.治疗高颅压的药物（甘露醇）68白蛋白与速尿输注顺序1.肾病综合征的病人，先输速尿，后输入白蛋白，尿蛋白排出量增加不明显，而先输白蛋白的排出量则明显增加2.肝硬化腹水的病人，应先输白蛋白，使病人血浆胶体渗透压提高，腹水转移入血循环中再给予输注速尿，可提高腹水的清除。药物输注的顺序工

691.血管活性药物尽量从中心静脉导管输入，且单独通道输注。2.根据心率，血压参数，遵医嘱及时调整血管活性药物的速度。3.在微量泵“输注完毕”报警之前准备好药物。4.血管活性药物阻塞报警时，应先将延长管与三通脱开放出过多的药液，防止使过多药液泵入血管。血管活性药物使用的注意事项工

705.血管活性药物的浓度和更换药液的方法应该个体化。6.暂停使用微泵时，应先回抽置管内2-3ml弃去，再用另1针筒注入封管液封管，并观察血压变化。严禁不抽回血直接封管或换其它液体输注，以免留置管内存留的血管活性药物快速输入体内。7.如果代酸明显时一定先纠酸，因血管活性药物在酸性环境下（ph＜7.3）是不能发挥作用的。血管活性药物使用的注意事项

工

71一级水平：最基本的液体管理水