张炜宁-老年病的特点与老年人用药课件

老年病的特点与老年病用药

张炜宁医学博士后主任医师深圳市第七人民医院

西方发达国家根据俾斯麦（Bismarck）规定的65岁为退休年龄并以此作为老年期的开始。1982年联合国老龄问题世界大会上提出以60岁为老年期的开始年龄，我国与此是一致的。

一、老年人的定义以病人为中心以奋斗者为本世界卫生组织将44岁以下的人群称为青年人，45到59岁的人群称为中年人，60到74岁的人群称为年轻的老年人，75以上的才称为老年人。一、老年人的定义以病人为中心以奋斗者为本到2035年我国人口将进入老龄化高峰期，21世纪中叶老年人将超过4亿，约占全国人口的25%。在老龄化过程中，75-80岁以上人口增长

是最快的。一、老年人的定义以病人为中心以奋斗者为本面对老年人口的急剧增加，对老年病的诊断和防治就显得尤为重要。随着人口的高龄化，老年病必将越来越成为社会关注的问题之一。安全和有效的药物疗法仍然是临床老年病学中最大课题之一。一、老年人的定义以病人为中心以奋斗者为本

①多病共存；②起病缓慢；③变化迅速；④发病方式独特；⑤表现不典型；⑥并发症多；⑦药物不良反应多二、老年病的特点以病人为中心以奋斗者为本

一般60岁以上老年人平均有6种以上疾病，且随增龄而增加。疾病之间常存在着可能的相互关系。一种情况是多个器官疾病共同存在，如：高血压、高脂血症、冠心病、糖尿病、前列腺增生；另一种情况是：一个脏器共存多种疾病，如在心脏可有冠心病、钙化性心脏瓣膜病、房室传导阻滞等。二、老年病的特点①多病共存以病人为中心以奋斗者为本

部分老年疾病，如骨质疏松、糖尿病、老年性痴呆，起病隐匿，发展缓慢，难以确定其发病时间。二、老年病的特点②起病缓慢以病人为中心以奋斗者为本

虽然老年人起病缓慢，但当某脏器功能处于失代偿边缘时，一旦应激反应，将导致病情恶化。老年冠心病、心功能不全的病人，并发肺炎时，易诱发急性左心衰。因肺炎可加重心脏负荷，部分医生过分强调补足液体均是重要诱因。二、老年病的特点③变化迅速以病人为中心以奋斗者为本

随着增龄，尤其是75岁以上老年人，常以老年病五联征之一或几项起病。①跌倒；②不想活动；③精神症状；④大小便失禁；⑤生活能力丧失二、老年病的特点④发病方式独特以病人为中心以奋斗者为本

老年人患病时，一部分与成年人一样具有典型的症状和体征，而相当一部分表现不典型。二、老年病的特点⑤表现不典型1、疾病的特异症状看似非特异症状，如：老年人严重感染时（肺炎、泌尿系感染、败血症）可无发热，这种情况似乎更加危重。2、共病之间相互影响，使症状不典型。如：糖尿病神经病变致使急性心梗时无胸痛。老年无痛性心梗占心梗的20%～80%，而成年人仅7%。以病人为中心以奋斗者为本3、无症状多

“三多一少”是糖尿病的典型症状老年人50%的无此典型症状，而成年人仅15%4、认识不足，将典型表现误认为不典型如将老年感染患者无发热，误认为不典型，而实为常识！二、老年病的特点⑤表现不典型以病人为中心以奋斗者为本

并发症多：①感染；②水电解质紊乱；③多器官衰竭；④长期卧床致运动减少性疾病，老年人髋部骨折，一年内死亡率达50%以上。二、老年病的特点⑥并发症多以病人为中心以奋斗者为本

药物不良反应多：一般较成年人多三倍。原因是用药种类多，病人体型瘦小、心衰、肝肾功能不全。以神经精神症状、消化道症状、低血压最常见。如：喹诺酮癫痫西比林震颤硝酸盐低血压二、老年病的特点⑦药物不良反应多以病人为中心以奋斗者为本

老年常见危重病冠心病（心绞痛、心肌梗死）高血压、主动脉夹层脑血管意外COPD、重症肺炎、肺栓塞肿瘤肾功能不全消化道出血、胰腺炎、肝硬化脓毒性休克三、老年危重患者的诊断以病人为中心以奋斗者为本1、多元论与一元论诊断思维必须采用多元论，而不宜用一元论。如：老年冠心病、心肌梗塞并肺部感染导致休克，导致休克的原因为感染，心输出量降低。三、老年危重患者的诊断以病人为中心以奋斗者为本2、诊断标准难以明确

1）症状标准如：少尿标准，有人推荐为（926ml/day男708ml/day女）

2）疾病诊断标准多病共存使老年病人的诊断标准难以符合所有共病。如：老年人肺心病与冠心病，肺心病病史体征较为突出，冠心病表现常被掩盖。三、老年危重患者的诊断以病人为中心以奋斗者为本3、器官功能不全或衰竭常被掩盖如:

高龄患者，尿素氮、肌酐值在正常范围，但肌酐清除率却很低。有些人收缩血压很高，舒张压却很低，同时存在心室舒张和收缩功能不全。免疫功能低下，激素水平不足。肾功能、胃肠功能衰竭极易被忽视。容量的评估问题常出错。三、老年危重患者的诊断以病人为中心以奋斗者为本4、主要疾病或主要矛盾难以明确多种疾病并存时，难以确定先处理那个疾病，那个疾病为主。三、老年危重患者的诊断以病人为中心以奋斗者为本1、抓住要矛盾2、统筹兼顾3、注意细节、保护重要脏器四、老年复杂危重病患者的处理以病人为中心以奋斗者为本一、老年生理生化功能变化及药效学特点（一）CNS系统1．大脑重量减轻70岁5%、80岁10%，皮层萎缩明显，对药物耐受性降低，常规剂量（成年人）则可出现较强的刺激反应。如对镇静催眠药、吗啡类、抗抑郁药等CNS抑制药特别敏感。五、老年人生理特点与用药以病人为中心以奋斗者为本

2、脑细胞总数20%退化，脑血流量减少。受体数量及亲和力降低，（如普萘洛尔阻断β受体功能↓）。脑内酶活性减弱，神经递质减少，神经冲动传导减慢。因此反应迟钝，对内外环境变化适应性及调节能力明显比年轻人差。如应用降压药易产生体位性低血压。用强心苷类易发生洋地黄中毒。对药物治疗依从性下降。

五、老年人生理特点与用药以病人为中心以奋斗者为本（二）心血管功能（65岁老人与25岁青年人比较）1．心脏收缩力↓CO↓30~40%，应激力差。血管压力感受器，体位性低血压（降压药不良反应）敏感性降低，易诱发心绞痛。2．血管弹性减弱，阻力↑应用β-R阻断剂易抑制心肌，诱发心、脑、肾动脉硬化供血不足。3．由于心血管功能不足，影响全身器官供血（心肝、肾等）4．室上性早搏的心律失常发生率达93.9%.五、老年人生理特点与用药以病人为中心以奋斗者为本(三）呼吸功能：肺泡面积（70岁）为30岁的80%，心排出量↓肺血流量↓残气量增加50%，肺功能↓肺活量↓25%FEV1↓PEFR↓气道粘液分泌↑，支气管—肺泡高反应性→气道阻塞狭窄，炎症反应。老慢气→支哮→肺气肿→慢性阻塞性肺病、肺心病。β-R阻断剂或吗啡易抑制呼吸诱发哮喘。五、老年人生理特点与用药以病人为中心以奋斗者为本（四）消化系统功能：心输出量减少引起

1．胃肠血流量减少60%（80岁）

2．肝血流量减少40~45%（65岁）

3．胃粘膜萎缩（胃酸分泌↓胃蛋白酶↓）→Ca2+，Fe2+吸收↓→萎缩性胃炎，缺铁性贫血，老年缺钙骨质疏松。五、老年人生理特点与用药以病人为中心以奋斗者为本（五）泌尿系统功能：随着年龄增大，肾小球滤过率↓，经肾排泄的药物清除率降低，肾功能降低是老年最重要的改变。

1．肾重量减轻50%，肾单位↓肾皮质丢失﹥肾髓质。

2．肾滤过率GFR↓32%，由于肾血流量减少40%以上。肾肌酐清除率↓50%，心脏供肾血（输出量25%，1500ml/min）

五、老年人生理特点与用药以病人为中心以奋斗者为本以病人为中心以奋斗者为本（五）泌尿系统功能：3．肾小管排泄功能减少20%。4．膀胱收缩无力，前列腺增生肥大男性病人→尿潴留（尿频、尿紧、夜间多尿或排尿困难），忌用抗M胆碱受体药物如阿托品，654-2，安坦等五、老年人生理特点与用药（六）内分泌系统功能：

1．性激素↓，肌萎缩，骨质疏松易并发骨折（慎用糖皮质激素—促钙排泄，减少钙吸收，诱发高血压，糖尿病。

2．受体细胞数目减少，亲和力或敏感性反应性降低（老年性糖尿病—糖耐量反应能力↓，与产生胰岛素受体—抗体改变有关）五、老年人生理特点与用药以病人为中心以奋斗者为本（七）免疫系统功能：

1．T细胞亚群Th及Ts数量↓

2．肠腺萎缩（thymosin↓）3．T/B细胞比例失调，功能↓

4．血清中自身抗体增高

5．T细胞数量↓合成↓五、老年人生理特点与用药以病人为中心以奋斗者为本（八）其它：老年人总体液含量减少，脂肪含量增多，血浆蛋白浓度降低，因此水溶性药物分布区域少，而脂溶性药物分布区域增大；水溶性药物血浆浓度峰值增高，药效增强；脂溶性药物血浆峰浓度值（Cmax）降低，Vd增大，t1/2延长。五、老年人生理特点与用药以病人为中心以奋斗者为本二、老年人药代动力学特点及对血药浓度的影响

药代动力学过程降低，多数口服药物吸收不变，但吸收排泄慢。肝脏代谢药物能力降低，首过效应减少，药物消除半衰期延长，血药浓度增高。

五、老年人生理特点与用药以病人为中心以奋斗者为本（一）吸收：脂溶性药物被动吸收转运，水溶性药物被动或主动吸收转运。铁钙及维生素为主动吸收减少

1．胃酸及胃蛋白酶分泌减少，胃粘膜吸收Fe2+↓，易产生老年缺铁性贫血尤其是萎缩性胃炎患者。

2．胃肠流量及肝血流量↓40—50%，口服药物吸收后经肝首过效应减少，生物利用度增加，血药浓度增高。五、老年人生理特点与用药以病人为中心以奋斗者为本以病人为中心以奋斗者为本①胃粘膜萎缩，胃酸降低②胃肠血流下降③胃肠道吸收表面积因细胞减少而下降④胃肠排空减慢以上因素造成药物吸收下降，易出现胃肠道不良反应。五、老年人生理特点与用药（二）分布：1．因体水减少，体脂增多，影响脂溶性药物或水溶性药物分布（Vd=D∕C）2．因血浆蛋白少，血浆蛋白结合率降低，游离型增加，药效增强五、老年人生理特点与用药以病人为中心以奋斗者为本以病人为中心以奋斗者为本五、老年人生理特点与用药以病人为中心以奋斗者为本观察指标体脂/总体重血浆容量血浆白蛋白血浆球蛋白总液体细胞外液传导速度心脏指数肾小球滤过率肺活量心输出量内脏和肾血流量从20岁到80岁的变化（%）

+35

－8

－10

－10

－17

－40

－20

－40

－50

－60

－30～－40

－40表1身体组分与功能的变化（三）代谢：1．肝血流量减少40—50%，肝代谢酶活性降低，药物经肝清除率降低，首过效应减少，血浆药物浓度增加，肝血流量减少原因是心脏输出量减少所致。2．药物消除半衰期延长；3.血浆蛋白结合：老年人血浆蛋白减少，与血浆蛋白结合率高的药物游离血药浓度升高。如华法令等。4．肝脏微粒体酶不易诱导。五、老年人生理特点与用药以病人为中心以奋斗者为本(四）排泄：老年排泄药物能力下降

1．肾小球滤过率(GFR)或肌酐清除率(CLcr)下降35%，80岁老人为60-70ml/min(正常人为120/ml/min)。肾血流量减少原因是：心输出量减少；肾血管阻力增加；肾血管床减少。

2．肾肌酐清除率是判断肾功能的指标，GFR↓，半衰期延长，药物易蓄积中毒，因此应用经肾排除的药物时必须测CLcr以调整剂量。五、老年人生理特点与用药以病人为中心以奋斗者为本以病人为中心以奋斗者为本肾重量

肾小球细胞数肾小管上皮细胞数肾动脉硬化肾血流肾药物排泄能力五、老年人生理特点与用药1）CLcr(ml/min)=（140-年龄）×体重(kg)／72×血清肌酐(mg/dL)

（女性：以上测算值乘以0.85）2）测剂量调整因素(Kx)Kx=1F(Kf-1)+1给药间隔时间不变时：调整后剂量应为：原剂量／Kx给药剂量不变时：调整后给药间隔时间为:原给药间隔时间×Kx以病人为中心以奋斗者为本老年人用药一般原则老年人出现的药物不良反应属公共卫生问题，它可能是由医生或病人造成的，这两种情况都直接涉及到医生的责任。药物的不良反应对老年人尤为严重。因其征象不典型，故医源性事故常被发现得较晚，或带有假象，或被认为是多种病理现象的结合，总体来说后果是严重的。五、老年人生理特点与用药以病人为中心以奋斗者为本以病人为中心以奋斗者为本老年人用药一般原则引起老年人医源性疾病的高发病率的因素：老年人的多种病理情况经常结合在一起，从而导致了多种药物并用。老年人的药物动力学和药效学也随着年龄的增加而有所改变。老年人感觉神经机能的衰退妨碍了对药效的观察。不同医生处置疾病的观点并不总是一致，既同病异治。五、老年人生理特点与用药以病人为中心以奋斗者为本开处方时遵守以下几个原则：㈠明确诊断开始一个疗程之前必须先进行深入的诊查。衰老表现与多种病理现象的交织加大了对老年性疾病诊断的难度。因此治疗前应对病人做反复认真的检查。五、老年人生理特点与用药以病人为中心以奋斗者为本㈡对每种病理现象估计一下治疗的利弊关系高龄本身就会干扰治疗目标，因此要考虑到病人的实际年龄及所伴随的病理现象，同时也不要混淆了不正常现象与疾病的概念。五、老年人生理特点与用药以病人为中心以奋斗者为本㈢确定优先治疗目标老年人身上所有的伴发病理现象往往不能同时治疗，因为同时使用多种药物治疗有增加药物相互作用的极大危险，并妨碍观察结果。因此，当遇到急性疾患时，应重新审核一下所开的所有药品，因为有些不是优先治疗的药品可以暂时停用。五、老年人生理特点与用药以病人为中心以奋斗者为本㈣经常修订治疗方案老年病理的一个特殊性就是疾病的连锁反应。在无器质性心脏病的情况下，失血性贫血可引起老年人心功能不全，因此可用强心利尿药治疗。但在输血后，长期维持这种治