妇产科-典型病案大讨论课件

妇产科

典型病案大讨论06.06.01

张××，女，47岁。因发现盆腔包块一年余，迅速增大3个月于2005年8月3日入院。既往月经规律，3-5天/30天，量中，无痛经。2004年8月因无诱因闭经3个月来院就诊，B超发现子宫15.4cm×10.6cm×8.0cm,后壁见不均质低回声12.6cm×9.5cm×6.3cm,双卵巢显示不清，建议手术治疗，患者拒绝。其后2-3个月间自觉肿物增长迅速，再次来院检查，查盆腹腔内巨大肿物达脐上4指。B超示子宫上起剑下5cm，下至耻骨联合，横径右起锁骨中线，左起髂棘，前后径11.6cm，子宫左后壁至宫颈可见19.3cm×18.2cm×10.0cm中低回声，未见异常血流。追问病史，近2-3年尿频、尿急、每夜小便2-3次，无尿痛及血尿。近2个月时有左下腹痛，可自然缓解。无发热、白带增多等不适，无便秘。饮食、睡眠正常，无体重进行性下降。病例摘要腹部检查：腹部微隆，下腹部偏左可及以20cm×80cm大小质硬包块，形状不规则，边界清，活动差，无压痛。肝脾未及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。妇科检查：外阴阴道正常，分泌物不多，宫颈小，位于阴道前穹隆顶部，宫体巨大，上界达脐上3指，左右达腋前线，硬，边界清，活动差，无压痛。后壁近宫颈向直肠凹陷内生长。双侧附件触及不清。实验室检查：RBC6.68×1012/L，WBC5.9×109/L，分类正常，血红蛋白192g/L，血小板132×103/L。凝血功能正常。盆腔B超：子宫上起剑下5cm，下至耻骨联合，横径右起锁骨中线，左起髂棘，前后径11.6cm，子宫左后壁至宫颈可见19.3cm×18.2cm×10.0cm中低回声，未见异常血流。宫颈细胞学检查正常，CA12518.6µ/ml。病例摘要1、本例诊断思考线索有哪些？2、盆腔包块常见于哪些妇科疾病？其主要鉴别诊断的要点有哪些？3、本病发生的继发性病变有哪些？4、本病的治疗原则有哪些？5、本病当发生巨大盆腔包块时，手

术中应注意哪些问题？思考问题及病例讨论一、本例临床特点1、47岁，G3P1，末次月经：2005年9月。2、发现盆腔包块一年余，迅速增大3个月。3、既往月经规律，3-5天/30天，量中无痛经，闭经一年。4、腹部微隆，下腹部偏左可扪及一20cm×18cm大小质硬包块，形状不规则，边界清，活动差，无压痛。5、妇科检查：外阴阴道正常，分泌物不多，宫颈小，位于阴道前穹隆顶部，宫体巨大，上界达脐上3指，左右达腋前线，硬、边界清，活动差，无压痛。后壁近宫颈向直肠凹陷内生长。双侧附件触及不清。6、B超示子宫上起剑下5cm，下至耻骨联合，横径起于锁骨中线，左起髂棘，前后径11.6cm，子宫左后壁至宫颈可见19.3cm×18.2cm×10.0cm中低回声，未见异常血流。7、近2-3年尿频、尿急，每夜需小便2-3次，无尿痛及血尿。8、无发热、白带增多等不适。无便秘。饮食、睡眠正常，无体重进行性下降。9、腹部B超提示：脾大。10、RBC:6.68×1012/L，HB：192g/L。一、本例临床特点子宫肌瘤的临床表现主要和肌瘤的生长部位有关，而与肌瘤大小和个数关系较小。较大的浆膜下肌瘤除摸到包块外，可以无明显症状，而较小的黏膜下肌瘤可以出血很多。二、本例诊断思考线索本例主要以盆腹腔包块及压迫症状为主要临床表现，从盆腔检查所见，子宫增大如孕7个月大小，其后壁突出，质硬，边界清，无压痛；盆腔B超提示巨大子宫肌瘤，子宫左后壁至宫颈可见19.3cm×18.2cm×10.0cm中低回声。

因此，本例首先考虑巨大子宫肌瘤，同时巨大子宫肌瘤常常合并红细胞增多症，其原因不清楚，可以解释病人高血红蛋白。二、本例诊断思考线索从盆腔检查及B超提示，巨大子宫肌瘤位于子宫后壁至宫颈，向直肠凹陷生长，且患者绝经半年余年，既往无月经周期及经量的改变，故子宫肌瘤可能以浆膜下及壁间为主。由于患者病史中提供近2-3个月肿瘤生长迅速，其B超提示肿物回声为低回声，因此，恶变不能排除。二、本例诊断思考线索1、女性，46岁；2、发现盆腔包块1年余，迅速增大2-3个月；3、伴有尿频、尿急；4、既往月经规律，无月经周期及经量改变；5、饮食睡眠佳，无进行性体重下降；6、腹部可触及巨大质硬包块，有凹凸不平感，无压痛；7、妇科检查：子宫增大如孕7个月大小，其后壁突出，质硬，边界清，无压痛；8、盆腔B超提示巨大子宫肌瘤，恶变不排除；9、腹部B超提示：脾大；10、RBC:6.68×1012/L，HB：192g/L。三、诊断依据四、鉴别诊断（一）妊娠子宫：

如有停经史及明显的妊娠症状，妊娠子宫和子宫肌瘤不难鉴别。但停经史不清楚时，有时易发生误诊。一般说来，妊娠子宫软，球形规则增大，表面无隆起。而子宫肌瘤硬，且不规则生长。在本病例中，患者虽停经半年余，但B超下未发现妊娠物，故可以排除妊娠的可能。四、鉴别诊断（二）卵巢肿瘤：一般子宫肌瘤与卵巢肿瘤的鉴别是不困难的。子宫肌瘤质硬，位于下腹正中，随子宫活动而活动。卵巢肿瘤多数为囊性，位于子宫一侧，除非因粘连附着于子宫上外时，推动子宫，卵巢肿瘤并不随之而移动。当盆腔肿物巨大，B超下双卵巢显示不清时，需将二者进行鉴别。可通过探针探测宫腔深度，有肌瘤的子宫，宫腔一般较长。特别是在恶变不能排除的情况下，在探宫腔的同时可以进行诊刮，明确诊断。在本病例中，术前拟行探宫腔及进行诊刮，但由于子宫颈被推向前穹隆顶部无法暴露，操作失败。四、鉴别诊断（三）炎性肿物：可有反复出血及发热等感染病史，检查时可发现有实性或囊性肿物附着于子宫，有时难以与子宫肌瘤相鉴别。但在本病例中，过去无感染及出血病史，盆腔包块巨大，质硬，边界清，无压痛，故可以排除。四、鉴别诊断（四）子宫肌腺症及子宫肌腺瘤：也可有子宫不规则增大，并有月经过多等现象，常伴有痛经，子宫亦很少超过2.5个月妊娠大小，可资鉴别。四、鉴别诊断5、其他：下坠于宫颈口或阴道内的有蒂肌瘤，应和慢性子宫翻出相鉴别。前者通过双合诊或三合诊检查，可发现在肿瘤的上方可及子宫颈部。子宫肌瘤阴道不规则出血发生在绝经前后，应和子宫体癌相鉴别。

多生育的经产妇，亦可有月经增多等症状，检查时子宫球形增大，质硬，但很少超过2个月妊娠大小，应与壁间肌瘤相鉴别。五、继发性病变子宫肌瘤的血运供应来自“假包膜”内血管。当肌瘤生长较快时或血运供给不足，营养缺乏，肌瘤易发生继发性病变，主要为玻璃样变、囊性变、脂肪性变和钙化、萎缩性变、红色样变、感染、恶性变。其中恶性变主要为肉瘤样变，据协和医院统计3437例子宫肌瘤伴有继发性病变，肉瘤样变发生率为0.41%。六、治疗原则子宫肌瘤的处理原则，必须根据◆肌瘤大小及部位；◆有无自觉症状；◆患者年龄及对生育的愿望；◆最近发展情况及并发症；◆诊断是否明确来确定。治疗可分为非手术和手术治疗两种（一）非手术治疗1、保守治疗：患者近绝经期，肌瘤大小小于2个半月妊娠子宫大小，为浆膜下肌瘤和壁间肌瘤，无自觉状，可暂时观察，不予处理。等待绝经后肌瘤自然萎缩。但必须加强观察。（一）非手术治疗2、激素治疗：患者年龄近绝经期，月经紊乱后经量增多，但因其他不适合手术治疗，经内膜病检除外恶性变后，也可以考虑应用雄激素治疗，以对抗雌激素的作用。临床常用的雄激素有两种：甲基睾丸素，每日口服1-2次，每次5-10mg；丙酸睾丸酮，每周肌注2-3次，每次25mg。但不论口服或肌注，每月剂量不宜超过300mg，以免引起男性化。（二）手术治疗目前最常用，其适应情况如下：◆有明显的症状；◆肌瘤超过3个月妊娠大小；◆肌瘤生长迅速，有恶变的可能；◆粘膜下有蒂的肌瘤，特别是已突出于子宫颈口者；◆宫颈肌瘤；◆肌瘤有蒂扭转或发生感染时；◆青年妇女尚未生育者，为避免影响生育，可及早行肌瘤摘除术；◆诊断不明确，有卵巢肿瘤可能者。手术方法有以下几种：1、腹式肌瘤摘除术：

主要用于年轻而希望生育的患者。2、阴道内有蒂肌瘤摘除术3、子宫切除术（二）手术治疗3、子宫切除术：经产妇、肌瘤大（超过3个月妊娠大小），症状明显，有恶变可能，可考虑手术切除子宫。手术范围有部分子宫切除和全子宫切除。部分子宫切除的优点是手术简单，危险性小，但其缺点是残留的宫颈有复发的可能，故不如手术时一并切除为好。全子宫切除手术途径，亦有经腹和经阴道两种。近年来，随着腹腔镜技术的不断发展，一部分子宫肌瘤可以在腹腔镜下行全子宫切除。（二）手术治疗（二）手术治疗子宫切除时，卵巢的保留与否问题，目前尚无统一的意见。一般认为，凡是40岁以下的妇女，应尽力保留双侧卵巢；45-50岁以上的妇女，可以切除一侧或双侧。（三）巨大肌瘤手术中注意事项

巨大子宫肌瘤，特别是宫颈肌瘤或阔韧带肌瘤，常压迫输尿管、膀胱及髂内外动静脉，使之失去正常的解剖关系。手术时需要注意避免这些