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儿科病历书写规范培训儿科病历书写规范培训儿科病历书写规范培训病历书写基本规范儿科病历书写详解病历书写基本规病历书写基本规范儿科病历书写详解病历书写基本规病历的定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。高质量的病历为医疗机构和医务人员的医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料,在涉及医疗争议时,又成为帮助卫生行政部门或司法部门判定法律责任,维护医崽双方合法权益的重要依据。病历质量管理已成为医院管理的重要内容之一。病历书写的概念CMDA病历书写是临床医务人员通过问诊、查体、辅助检査、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写是临床医疗工作过程的全面记录,它反映了疾病发生、发展、病情演变、转归和诊疗情况。最基本的书写要求CMDA客观、真实、准确、及时、全面、规范病历书写使用正确的墨水原则上使用中文,外文缩写要规范必须用标准规范的医学术语,杜绝自创术语病案书写的基本要求CMDA病历书写应规范使用医学术语,文字工整、字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确书写过程出现错字时,应使用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。关于病历上的签名CMDA所有签名必须手写,不能打印(纸质)绝对不允许代签名签名者必须有执业资格实习医务人员、试用期医务人员书写的病历应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签字进修医务人员由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历住院病历内容住院病历包括内容:住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检査(治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等入院记录CMDA应由住院医师在患者入院24小时内完成入院记录:是由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写

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