临床医学科研设计统计分析技巧课件

临床医学科研设计统计分析技巧46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔临床医学科研设计统计分析技巧临床医学科研设计统计分析技巧46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔临床医学科研设计

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统计分析技巧

中日友好医院李光伟考考你下述研究水平如何？非常好比较好比较差，可修改无可救药随着信息科学的飞速发展，信息技术已渗透到科学和社会发展的各个领域，它不仅极大地提高了社会生产力的发展速度，而且直接影响着人们的工作、学习和生活。为使我国青少年尽早适应信息化社会的发展要求，在本世纪初，教育部就做出了在全国中小学普及信息技术教育，全面实施“校校通”工程，以信息化带动教育现代化，努力实现基础教育的跨越式发展的决定。八年过去了，信息技术教育在我国虽取得了史无前例的蓬勃发展，但在一些农村中小学，信息技术教育仍存在着教育观念滞后、师资力量匮乏、穿新鞋走老路等诸多问题，直接影响着我国中小学信息技术教育的全面普及。为此，多渠道转变农村中小学教师的教育观念，提高他们的信息素养；加大政策扶持力度，进一步强化农村中小学的师资力量，鼓励更多的优秀教师扎根农村中小学势在必行。一、农村中小学信息技术教育存在的主要问题信息技术成为中小学的必修课程之后，近年来，随着国家对中小学学生大量费用的减免，我国农村中小学信息技术教育在当地政府强有力的支持下，取得了非常可喜的成绩，但与城市中小学相比，特别是一些比较偏远的农村中小学依然存在诸多问题，其具体表现为：1.课程表列有信息技术课却几乎不上从课程表上看，大部分公办农村中小学和城市的中小学一样，均设有信息技术课程，但走访中一些学校的学生普遍反映几乎没有上过信息技术课。一些校领导和老师认为，信息技术课不是升学考试科目，上不上无所谓，不会影响学校的升学率，没有必要去耗费那么多精力，他们时常将信息技术课改为做与升学有关的课程作业。更让人无法想象的是，在少数新农村建设示范村和推进村，县财政投巨资为村里的中小学无偿配备了足够的信息技术教育硬件设施，却长时间堆放在学校的库房与灰尘为伴。2.虽开设信息技术课但与要求相差甚远从一些开设信息技术课的学校来看，不少学校的信息技术教师将信息教育等同于计算机教学，只停留在教会学生如何操作计算机上，未能真正实现信息技术与学科课程教学的整合。还有少数教师至今仍认为，计算机的作用没有多大，无非是玩玩游戏、聊聊天而已，只要会点鼠标、打字速度快就足够了。3.师资力量严重匮乏在所走访的农村中小学中，能够掌握信息技术教育理论的专业人才少之又少，特别是在相对偏远的农村小学更是凤毛麟角，这些学校中，稍有才能的信息技术教师大多离校进城高就，而一些想到这里当教师的对口优秀大中专毕业生又苦于没有正式编制。更令人寒心的是，一些学校已有近十年时间没有进过带有编制的新教师，师资力量不但严重匮乏，而且非常老化，这些学校为完成教学任务而临时雇用的教师，由于学校按政策不敢再乱收费，为此付给他们的工资很低，根本不够日常开销，有能力的很少久留。还有一些学校，在现任教师中，无一人通过正规渠道学过计算机知识，为设立信息技术课程只好现找代课教师。4.在计算机辅助教学方面穿新鞋走老路在走访中，一些信息技术教育比较好的学校，虽然也进行了计算机辅助教学，但不少学校却是直接把多媒体技术应用于传统教学，使多媒体技术成为新的教学用黑板，穿新鞋走老路，教学方法没有任何适应现代信息技术发展的改变。一些教师虽学会了计算机的基本操作，学会制作简单的课件，但很多课件设计却是单纯为设计而设计，而没有注意到与教学过程的紧密结合。二、对农村中小学信息技术教育进行改进的措施中国是一个农业大国，现有农村中小学约40万所，农村中小学生约1.5亿名，约占全国中小学生总数的87%。农村中小学信息技术教育的发展，直接关系到我国信息技术教育能否得到真正意义上的全面普及。通过调查分析农村中小学信息技术教育所存在的问题，本人认为，在全面普及农村中小学信息技术教育进程中，要多渠道转变农村中小学信息技术教师的观念，提高他们的信息素养；加大政策扶持力度，强化农村中小学信息技术教育的师资力量，鼓励优秀教师扎根农村，促进他们全心全意献身农村中小学教育事业。1.多渠道转变教育观念，提高教师的信息素养随着计算机及网络技术的迅猛发展，社会已进入信息时代，落后的思想观念，根本不能适应新时代的发展要求。广大信息技术教师必须能够清醒地认识到，在全国中小学普及信息技术教育，是信息技术飞速发展的需要，是适应信息化社会教育方式根本转变的需要，是国家提出的一项事关全局的战略任务。作为一名担负教书育人这一崇高使命的人类灵魂工程师，特别是中小学教师，其自身的教育观念和信息素养，对正在逐步接受新知识并认识这个世界的孩子们来说，其影响是相当大的，因此，以科学的教育思想、教育理论为指导，进一步更新农村中小学教师的教育观念，不断提高他们的信息素养，在当前是十分必要的。本人认为，首先，县级教育主管部门要有计划地定期将全县农村中小学信息技术教师组织起来，采取聘请专家等形式进行专题讲座，向教师讲解最新的有关教育信息化的理论和发展趋势，教育信息化对教师素质的要求等方面的知识，使他们从内心深处能够真正认识到，教育信息化对教育发展的积极意义，以提高教师的教育理论水平，更新教师的教育观念。其次，县教师进修学校要采取多种模式，定期举办培训班，对信息技术教师进行培训。但在培训过程中，绝不能搞一刀切，因目前信息技术教师计算机应用能力差别较大，理解层次深浅不同，所处学校的硬件水平千差万别，要针对不同层次，有针对性地开展订单式教学，以满足不同教师的需要。其三，乡镇级教育主管部门，要组织信息技术教师定期外出，到信息技术教育工作成绩突出的学校进行参观学习。通过参观一些具体的课例展示，让教师亲身感受成功开展教育信息化工作的好处，以增强教师运用现代化教育技术的欲望和信心。其四，学校内部要经常组织教师开展教学示范研讨，带动更多的教师自觉投身于学习和应用现代教育技术之中；要不断加强校园信息化建设，营造一种信息化的工作氛围，让教师在工作中处处离不开信息技术，主动地运用现代教育技术；要经常开展课题研究，组织教师探索信息化时代的学与教，这样不仅有助于改进教学方法，而且能够从根本上提高教师的信息素养。2.政策扶持强化师资力量，鼓励教师扎根农村社会在不断的发展进步，掌握先进思想和先进技术的教师决定着信息技术教育的发展方向与发展速度，师资是推进农村中小学信息技术教育的灵魂，在很大程度上决定着普及信息技术教育的成败。十七大以来，党中央将建设社会主义新农村的号角已经吹响，各项惠农政策均已落实。农村中小学建设作为新农村建设的项目之一，各地县政府不能修一座漂亮的教学楼，举行一次隆重的落成典礼就完事大吉，要深入实际调查研究，制定出台必要的优惠扶持政策，加强农村中小学的师资力量，鼓励更多的优秀教师扎根农村。首先，要及时选拔招聘优秀大中专毕业生到农村中小学任教。目前，自愿到农村中小学任教的优秀大中专毕业生比比皆是，只因县政府为减少财政开支，眼睛只盯着城里那几所重点中小学，长期未为农村中小学补充新的教师，导致农村中小学师资力量严重匮乏。为此，县政府在为农村中小学新建教学楼并配备足够的硬件设施之后，要联系学校在职教师的实际情况，根据学校的在校生人数，以公开、公正、公平为原则，制定计划、出台政策，及时选拔招聘优秀大中专毕业生到农村中小学任教，为农村中小学配备足够的教师。其次，要出台优惠政策，鼓励优秀教师扎根农村。之所以一些信息技术比较过硬的教师不愿留在农村中小学任教，是因为那里不但工作环境差，而且生活待遇没有城里好，靠自己的本领能在城里赚取更多的收入。为此，为不耽误广大农村孩子的教育，县政府要出台优惠政策，鼓励更多的优秀教师扎根农村。比如在晋职、晋级和奖励方面，可规定，在农村教师与城里教师同等条件下，农村教师优先；每年按照工作表现，取得的成绩，并通过严格审查，被评为优秀农村中小学教师的，除正常升级外可破格再提升一级工资；通过学生会考，班集体成绩名列前茅的，给予其任课老师重奖等鼓励办法，进一步调动农村中小学教师的积极性并增加他们的收入。在生活待遇方面，可规定，农村中小学教师每周双休日的回家路费可实报实销；在农村中小学从教20年以上并做出突出贡献的教师，可在城内为他们解决一套经济适用住房；有关部门要积极帮助农村中小学教师解决好其个人的养老、医疗、失业、生育等保险和其子女的就业等措施，以排除农村中小学教师的后顾之忧。农村中小学信息技术教育面临着诸多挑战，我们只有在真正了解其存在问题的基础上，因校制宜、因人而宜加以解决，才能真正推动农村中小学信息技术教育工作的发展。信息时代的车轮不可阻挡，只要我们能够一切从实际出发，以人为本，与时俱进，就一定能够真正实现信息技术教育在我国的全面普及。作为一名信息技术教师，我结合我校的特点和学生的实际，围绕提高课堂教学效益，培养学生的信息素养，展开了信息技术分层教学的具体方法的探索。一、我校信息技术课程教学现状分析我校是一所乡镇完小，每班约20多人，班级每周的信息技术安排一节课。学校在2011年下半年配置了一个新机房，以满足每生一台的上课需要。由于学校以前没有可以用的机房上课，并受到家庭条件的限制，使得学生掌握的知识及操作水平参差不齐。家里条件较好的学生，因为家里有电脑而对计算机的掌握情况较好，反之，家里没有电脑的学生对计算机一无所知，这在一定程度上给教师的授课带来了不少困难，最终我尝试对五年级学生进行分层教学。二、分层教学模式的理论基础分层教学理论的理论基础为布鲁姆的掌握学习理论。美国著名心理学家、教育家布卢姆（B.S.Bloom）提出的掌握学习理论认为：“只要在提供恰当的材料和进行教学的同时给每个学生提供适度的帮助和充分的时间，几乎所有的学生都能完成学习任务或实现规定的学习目标。”与此相关的是掌握学习目标，“要求教师对应各级教学目标制定出相应的教学措施”，“根据每个学生的实际发展水平、学习方式和个性特点进行。三、分层教学的探索1.根据学生的水平分层在开学初对学生调查如兴趣、操作水平、上网经历、有何不足等方面，以此进行具体的分层计划。根据调查情况，发现信息技术学科，学生的兴趣没问题，大家都很喜欢，这一点值得我欣喜。通过他们的基础水平和接受能力，我把学生划分为三个层次：第一层次，有一定的电脑知识，对电脑某几块知识操作已经很熟练，譬如上网、电脑画图、打字等，如卢宇栋、褚创、孙生平等；第二层次，有一定电脑基础，理解接受能力较好，但操作不太熟练；第三层次，没有任何基础。第一个层次的学生就6-8个人，而第二个层次的学生占大多数，第三个层次的学生5个人左右，几乎没有接触过电脑。2.课堂内分层对于学生共同学习的内容，由于学生基础的差别，要确保每位学生都能实现有效教学目标的要求，必须采取一定的分层教学措施组织课堂教学。具体有：（1）设置不同层次的任务。教学目标分层的目的在于针对学生基础的不同情况设置各层次的学生在教学活动中所要实现不同的学习目标，从而有针对性地教给学生不同水平层次的知识，以便和学生的知识结构相适应。例如：在教学第1课《相聚在网上》时，我设置了三个不同的目标。对于没有接触过的学生，我只要求他们认识网络，了解网络是怎么一回事；对第二层次的学生，要求掌握本课的知识目标和技能目标。对第一层次的学生，我希望他们发挥主动性，注册成为网站中的一员，并添加自己的内容，了解学生的信息。在具体实施过程中，要注意观察，针对不同的学生层次完成任务后要提出相应的适当要求，并及时给予鼓励与赞扬，这样学生才能充分发挥学习的主动性。（2）制定不同的评价标准在教学过程中，我们根据不同层次的学生教给不同水平层次的知识，必然要对学生进行不同的评价，如果再以同一标准衡量学生的学习情况和效果的话，就不能有效反映学生实际掌握的水平。因此，对学生进行分层评价，以其在原有知识水平上的进步和提高作为评价学生是否实现教学目标的一个基准，这是进行分层教学的一个重要方面，也是衡量分层教学法是否有效的一个重要手段。（3）分小组学习为了让更多的学生学好学到知识，我采取了分小组学习。我给每小组定下一位小组长，明确小组成员的分工和责任，培养学生的合作意识。上课时，有任务下达后，我会提醒组长照顾到第三层次学生的情感，千万不能在完成任务的时候忽视第三层次的学生。而且在课堂内巡视时，我会倾向性地关注第三层次和第二层次的学生，尽量把时间放到他们身上，发现问题并帮助解决。而且我还要求第一层次的学生在完成任务的同时，指导组内其他学生，让其他学生掌握基本的方法。另外，教师的评价机制也显得十分重要，在评价时我要求评价全组学生的作品，如果一个小组其他三位学生把作品都完成得很好，而有一位学生没有完成，这个小组就不能评为优秀小组。通过一学年的分层教学，我发现五年级的23名学生，每人都有所提高，所有学生都体验到学有所成，进一步促进学生更积极地探索信息技术知识，培养他们的信息素养。而且平时教学时，学生的层间、层内、组内合作变得活跃和突出，这有利于强化学生的参与意识，培养学生的合作精神、团队精神，有利于增强学生的集体观念。通过分层教学，课堂效率大大提高。首先，教师事先针对各层学生设计不同的教学目标与练习，使得处于不同层次的学生都能“摘到桃子”，获得成功的喜悦，极大地优化教师与学生的关系，从而提高师生合作、交流的效率；其次，教师备课时估计了各层中可能出现的问题，并做了充分的准备，使得实际施教更有的放矢，增大了课堂教学容量。总之，我通过这一教学法，有力地提高了课堂教学的质量，提高了课堂效率。当然，分层教学的尝试对于老师来说是很辛苦的，备课时要详细地考虑每一个学生、考虑不同的学习任务、不同的提问、不同的评价等。如果这样能使每个学生都乐于学习、勤于钻研，对于信息技术教师便很值得。例2。不同糖代谢状态

微量白蛋白尿发生的危险因素研究NGT(n=112)IGT(n=205)T2DM(n=356)M/F41/7169/136167/189Age51.8±9.958±9.7*53.9±10.6SBP124±19138±18*133±19*DBP81±1286±11*84±10*BMI25.6±3.228±3.3*27±3.8*FBG5.2±0.66.1±0.6*8.9±2.4*BG27.8±1.39.3±1.8*16.7±5.5*FINS11.5±6.414.5±9.3*16.3±5.4*INS256.3±43.5129±112*45±30*例2。不同糖代谢状态微量白蛋白尿发生的危险因素研究NGT(n=112)IGT(n=205)T2DM(n=356)TG1.48±0.771.56±0.791.97±0.62*TC5.4±1.05.8±1.0*5.6±1.0*HDL-C1.5±0.31.35±0.3*1.2±0.36*SMOKE13.7%17%24.4%*WINE18.8%17%22.4%*DMHIS19%19%35%*UALB(Y,N)4.5%9.8%*18.5%*UALB(mg/24h)5.189.37*18.5*例2.糖耐量异常组微量白蛋白尿发生的危险因素

（线性回归）ßpDBP0.358<0.001PBG0.19<0.001HDL-0.23<0.001TG0.20<0.001SMOKE0.228<0.001例2.糖耐量异常组微量白蛋白尿发生的危险因素

（LOGIST回归）OR95%CIHT2.111.29-2.91PG2H1.741.21-1.78HDL-C0.530.34-0.87例2.新诊DM组微量白蛋白尿发生的危险因素

rpAGEO.1450.006SMOKE0.1590.003HT0.1780.01BMI0.1210.02SBP0.30<0.0001DBP0.31<0.0001TC0.080.11TG0.294<0.0001HDL-C-0.25<0.0001FBG0.21<0.0001FINS0.35<0.0001例2.新诊DM组微量白蛋白尿发生的危险因素

（线性回归）ßpAGE0.0450.337sex0.0480.034smoke0.1270.005DMHIS0.0860.053BMI0.0110.816TC0.0820.07TG0.19<0.0001HDLC-0.1460.001FINS0.354<0.0001FBG0.285<0.0001SBP0.266<0.0001例2.新诊DM组微量白蛋白尿发生的危险因素

（LOGIST回归）OR95%CIHT2.011.09-2.91FINS1.651.54-1.80FBG0.2291.21-1.56HDL-C0.420.24-0.67SMOKE1.571.19-1.88例3。糖尿病大血管及微血管病变危险因素研究560例住院病人(心梗,脑梗…)观察指标:AgeSexBMISBPDBPFPGPG2HFINSINS2HHOMA-IRHOMA-ISTCTGHDLLDLApoA1ApoBUAERDurationofDM统计分析非正态分布变量对数转化后分析PearsonSpearmanCorrelationTtestLogisticregressionResults糖尿病大血管病变:正相关:

SBP

DurationAgeMaleFINSINS2HHoma-IRHoma-ISLDLUAERDBP

BMIFPGPG2HTCTGApoA1ApoB负相关:IAIHDLFemaleLogisticRegression大血管病变(yes,no):危险因素Age2.04（p0.01）HT3.33（p0.0001）(SBPDBP)HINS2.042(p0.004)(FINSINS2H)

Duration1.03(p0.05)ofDM

SexBMIFPGPG2HHOMA-IRHOMA-ISTCTGHDLLDLApoA1ApoBUAER结论&YourOpinion1.高血压是糖尿病大血管病的首位危险因素(OR3.33)（UKPDS为证！）2.糖尿病大血管病与高血糖无相关（因为a.已降糖治疗b.高血糖对高血压的次要地位）（UKPDS为证！）3.高胰岛素血症是糖尿病大血管病的第二位危险因素(OR2.04)(文献A,B,C.D.E…)

微血管病变(偏相关分析)控制FPG影响后负相关:FINSINS2HHOMA-IRHOMA-IS控制FINS影响后微血管病变负相关:HOMA-ISHOMA-IRLogisticRegression微血管病变((DN,DNP,DR):yes,no)

危险因素UAER(0,1)45.64(p0.0001)高血糖1.488(p0.039)(FPGPG2H)HINS0.657(p0.028)(FINSINS2H)

DurationofDM1.004(p0.007)

AgeSex

BMIHOMA-IR

SBPDBP

HOMA-ISTCTGHDLLDLApoA1ApoB结论1.UALB是糖尿病微血管病的首位危险因素??(OR44.64)（No!文献…..）2.高血糖与糖尿病微血管病(OR1.488)（UKPDS为证！）3.糖尿病微血管病与糖尿病病程有关(OR1.004)高胰岛素血症是糖尿病大血管病的危险因素。微血管病保护因素??负相关！

(OR0.65!!)(No!文献接过不一致A,B,C…)结论高胰岛素血症是糖尿病大血管病的危险因素？？正相关！(OR2.06!!)高胰岛素血症是糖尿病微血管病的保护因素??

负相关！(OR0.65!!)Whatisyoursuggestiontous?为防止糖尿病并发症医生在治疗中应该提高还是降低糖尿病人的胰岛素水平？存在问题吗？研究目的（一个？多个？）明确吗？变量选择（多？少？）和处理（连续？等级二分？三分？四分？）合理吗？结果解释（各取所需？）恰当吗？结论能说服人（能自圆其说？）吗？前言

科学研究：是用新的方法去研究新问题临床科研：常常是研究发病因子与疾病的因果关系，或药物干预与疗效的因果关系真实性是我们追求的最高目标许多类型的误差（选择偏倚，信息偏倚，混杂）都会将研究者引入歧途，偏离真实的结果。观察效果=真实效果+随机误差+混杂

统计学定义

统计学(statistics)：就是研究随机现象内在规律性的一门学科。它是为获得可靠必要的推断结论，研究如何获取数据、组织与表达数据、分析数据与解释结果的科学与艺术。理论基础：概率论与数理统计的原理和方法。研究对象：生命科学领域中随机现象。研究方法：科学设计、资料搜集、整理、综合归纳、表达及分析发现随机现象背后隐藏的统计学规律。医学统计学医学研究的分类从研究的目的可以分为：验证性研究与探索性研究从研究的对象可分为：

以正常人群为基础的社区干预试验、以病人为基础的临床实验以动物或其他实验材料为基础的动物实验。。医学研究的分类从研究的指标可以分为：单变量研究与多变量研究；从研究的时限来看可以分为：前瞻性研究、回顾性研究和横断面研究；临床医学研究分类实验研究－－以病人为研究对象、前瞻性、随机对照的验证性研究。

（用统计设计原则控制临床研究中存在的偏倚）观察研究－－以病人为研究对象、前瞻性或回顾性、非随机的观察对比研究。

（用统计分析方法分析资料中的混杂因素）科学研究的基本程序提出一个欲待研究的问题---选一个有意义的课题严密的科学研究设计(专业设计和统计设计)获取试验与观察的资料(搜集资料)

数据审核与计算机录入(整理资料)对资料进行恰当的统计分析

(描述性统计和统计推断)分析结果的合理解释；以审慎的态度看研究的结果得到科学的合乎实际的结论。(专业结论)在科学的入口处就像在地狱的入口处一样

做一项有价值的科研必要的先决条件，是研究者对研究所涉及的领域有广博的知识和深入的了解

若研究得到的结果不是真理而是缪误,则既害人又害已。一、选题

临床科研系指以病人为研究对象的医学科学研究其目的是为了提高诊断水平和治疗效果，改善预后和对疾病病因做宏观研究。选题是临床科研的起点体现科研设计和实施的指导思想影响临床科研工作的全过程因此在科研过程中自始至终处于主导地位。从这个角度来说，选题比科研方法更重要。选题就是要正确地发现和提出问题这些问题有的来自于临床实践有的来自文献资料所谓正确就是这些提出的问题要符合科学的认识规律提出新问题、新假设比完成一项科研工作更难没有好的科研假设，再好的科研方法也不会有好的科研成果。

例:提出新问题

医生的共识----冠心病来自已知危险因素。但是无已知危险因素的人为什么发生冠心病？冠心病人群血同型半胱氨酸水平显著升高，那末同性半胱氨酸是否是冠心病新的危险因素？使之下降发生冠心病危险是否会下降？选题----同型半胱氨酸是否是冠心病新的危险因素？

我国的临床科研选题:国家科研攻关项目高技术研究发展计划项目个人经验和兴趣立题仅从短期内是否可以完成、是否可以做出结果,发表文章而不是从临床迫切需要解决的问题着眼选题,出文章，但不会产生重大的临床科研成果。临床科研选题的原则

首先是研究的问题要涉及我国的常见病、多发病、危害人民健康较严重的疾病。第二个原则是所选的课题要有创造性和先进性，要选择前人没有解决或没有完全解决的问题。研究的结果应该是前人不明了或不完全明了的。开拓性（独创性）研究最有价值。发展性研究，争鸣性研究也有一定的价值没有探索性，缺乏创造性，只是重复前人做过的工作，不能算作好的科研。科研工作的特点就是创新选题是一项非常艰苦繁重的工作，没有该领域扎实的理论基础和对国内外有关信息深入了解，不可能有好的科研设想在信息时代，利用各种信息工具，充分掌握该领域国内外的信息和动态，经过充分的思索，是产生好的选题和立题必经之路。

选题必须具有科学性。所提出的新问题、新假设、新思路必须要符合客观规律。临床实践是临床科研选题的源泉:在日常临床实践中，人们无时无刻不面临着许多诊断、治疗、病因和预后估计等问题，诊断方法和治疗措施有待于科学的系统评价,这些课题其中不少可能具有较高的研究价值临床医学已发展成为一门综合性的学科，不仅涉及生物医学，而且涉及临床经济学和医学社会等,这一方面有许多有待研究的临床问题。

最后一个原则是可行性,指研究课题主要技术指标实现的可能性。选题时必须考虑完成课题的条件，包括人力、物力等，如果这些条件不能满足或根本没有条件，即使所选课题有创造性、科学性又具有临床价值，也无望于成功。临床科研选题时应注意几点：前沿,新颖，最好实用(近5-10年有无类似工作，或存在某些问题）涉及人群健康的重大问题（发病危险因素，提出新的诊断方法）建立新实验方法（提供研究新手段）确定新药疗效及副作用DCCT/EDIC强化血糖控制与冠脉钙化对象和方法：DCCT后续研究1150例患者随访7～9年以CT检查冠脉钙化，以钙化评分（CAC）>0,>100,和>200Agatstonunits分组P.Cleary,etal.[652-P]，63rdADASteno-2研究目的在有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，比较强化多因素达标治疗(包括行为和药物干预在内的)与常规治疗（8年）对心血管疾病的影响Steno-2研究

169位有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者9名患者因C肽<600而退出160位患者随机分组80位患者接受常规治疗80位患者接受强化治疗15例死亡7例发生CVD5例癌症3例其他原因12例死亡7例发生CVD2例癌症3例其他原因2例自动退出1例自动退出63例完成研究67例完成研究Steno-2

初级终点:所有心血管疾病心血管死亡非致死性心梗冠脉搭桥非致死性中风血管重建截肢

次级终点:微血管疾病肾病的进展视网膜病变的进展神经病变的进展8年后的终点事件达到的治疗目标糖化血红蛋白<6.5%胆固醇<4.5mmol/l甘油三酯<1.7mmol/l收缩压<130mmHg舒张压<80mmHg8年后达到治疗目标的患者%p=0.06p<0.0001p=0.19p=0.001p=0.21Steno-2研究强化组常规组强化组常规组强化组常规组强化组常规组强化组常规组12243648607284960随访时间（月）危险患者例数常规治疗组强化治疗组808072787074637159665063446141591319危险比0.47(0.24～0.73);p=0.007常规治疗组强化治疗组初级终点事件的概率初级心血管终点事件瑞格列奈与格列齐特试验目的比较经4周治疗后,瑞格列奈与格列齐特对于2型糖尿病患者胰岛素分泌的疗效试验方法对照性试验,共20名2型糖尿病患者,随机分为两组:瑞格列奈1mgtds,每餐前服用格列齐特40mgbd,早餐及晚餐前服用-追踪4个月参数：HbA1c,空腹血糖,胰岛素AUC0-30和AUC0-240

男女比例平均年龄BMIkg/m2HbA1c瑞格列奈组9/151317.8%格列齐特组3/758307.7%LAWRENCES.etal.1923-PO,63rdADA瑞格列奈与格列齐特试验结果1:两者降低糖化血红蛋白和空腹血糖的作用相似瑞格列奈格列齐特HbA1c(%)空腹血糖(mmol/L)0-1-2-3-4与基线比较的改变1.040.720.891.21

试验结果2:经4个月服用,瑞格列奈显著改善了2型糖尿病患者的胰岛素的1相分泌，而格列齐特无此作用瑞格列奈组胰岛素AUC0-30和AUC0-240明显增加,但格列齐特组没有明显增加(p<0.001)比较胰岛素联合二甲双胍与三种口服降糖药应用在两种口服药失效时的疗效P.Hollanderetal.P452总结在两种口服药治疗不佳的糖尿病患者，分别使用三种口服药或胰岛素＋二甲双胍治疗，空腹血糖和HbA1c疗效相当，但后者治疗失败率低胰岛素＋二甲双胍治疗费用远远低于三种口服药治疗P.Hollanderetal.P452，63rdADA入选人群平均年龄52.1(10.0)岁BMI28.6(4.5)kg/m2FPG6.0(0.5)mmol/lHbA1c5.9(0.5)%17%2h血糖>=11.1mmol/l37%IGT,21%IFG，46%NGT

糖尿病早期干预试验（EDIT）A+M155P+M160M315A+P157PP159P316A312P319631糖尿病早期干预试验（EDIT）结果：31％发展为糖尿病，14％失访发生糖尿病的危险性在3个药物治疗组没有差异入选时为IGT的患者，阿卡波糖组糖尿病发病危险性降低(0.66,p=0.046)，二甲双胍(1.09,p=0.70)或两药合用(0.72,p=0.27)没有作用。药物干预的效果与患者是IGT或者是IFG有关糖尿病早期干预试验（EDIT）Extrapolationofthetimetodeteriorationofbeta-cellfunctionAdaptedfromUKPDS16.Diabetes1995;44:1249–58YearsfromdiagnosisBeta-cellfunction(%) –10 –8 –6 –4 –2 0 2 4 6–12100806040200Name:YLSex:maleAge:28JiL,unpublisheddata罗格列酮可预防2型糖尿病患者发生冠脉再狭窄对象和方法：随机双盲、前瞻性研究对象为冠脉支架植入的2型糖尿病患者罗格列酮组（4mg/天）45例，56个支架；安慰剂组48例，60个支架从第1次支架植入开始随访6个月植入支架的管腔狭窄程度超过50％定义为发生再狭窄SungHeeChoi,etal.82-OR,63rdADA★★★，p<0.001罗格列酮可预防2型糖尿病患者发生冠脉再狭窄Rosiglitazone(4mg-26weeks)reducescoronarystentrestenosisintype2diabetes100806040200%ofin-stentrestenosisafter6months%ofstentswithlesionsafter6monthsCONCONN=45stents=56stents=60N=48RSG***RSG***ChoiSHetal2003ADAabstractNo82-oralDouble-blindplacebo-controlledstudyCRP60%CRP60%%ofpatients有的放矢

无病呻吟二、研究设计

科研设计是科研的灵魂严密的设计是取得有价值结果的先决条件从这个意义上说没有“设计”就没有科研。不少回顾性分析,内容包罗万象,是研究无主题的反映:研究者在研究之初对研究要解决的问题即主攻方向心中无数，对研究所报的态度是’逮着什么算什么’，并不是想通过研究解决某一特定的问题，或不知道通过研究能解决什么问题。这些研究缺乏严格的设计或无设计,这类研究即使有重要的发现也属偶然。

“前瞻性”研究,无前瞻性的设计

几年前做了几万人的糖尿病普查,发现了400例糖尿病和500例糖耐量低减，几年后的今天忽然想起这些病例很可能出一篇文章，于是又去调查了一番，找到了200例糖尿病和300例糖耐量低减。

写出1.糖尿病人冠心病危险因素分析2.高危人群糖尿病的危险因素.这种研究是残缺不全的随访,并不是前瞻性研究,缺点是难以弥补的。高达50%的失访率会造成严重的信息偏差（informationBias）:若是有问题的人’召之即来’,则发病率会被高估;若严重者已去医院看病不来参加，来的只有轻的病人，则会低估疾病的发病率。例如糖尿病人群中有许多人合并了高血压、高血脂病不少人已用药物治疗治疗中有的长期坚持用药，有人仅偶尔用药有人血压或血脂一直控制很好，有些人时好时差此时不论以随访的血压、血脂指标，还是以末次随访的指标分析，都不能反映干预对疾病的影响。这些重要混杂因素的干扰，分析的结果常会远离实际情况.更糟糕的是有些研究者对这种情况非常不以为然，当审稿人提出问题让他们补充此方面材料的，得到的回答是‘估计‘服药的人很少，不会对结果发生影响殊不知“差之毫厘，谬之千里，”在你轻易的原谅自己的疏忽的时候，统计学的P值随之发生了改变。终点事件过少

有些研究者为了某种原因，希望尽早发表自己研究的结果，仅随访极短的时间(半年或一年)，仅有几个或十几个终点事件（如死亡）就进行多因素分析，寻找危险因素。终点事件过少的这种分析看上去可能条条是道，但其结果往往是不可靠的。应延长随访时间，增加终点事件后再分析Navigntor研究设计出现1000个终点事体时才结题。为保证科研的成功,一个完整的科研设计应包括以下几项内容:有理论或实用价值的选题选择合适的研究对象制定可靠的测量指标选择科学的统计分析方法若能对结果做恰当的描述，则会得出符合实际的结论。

例1大庆糖尿病研究设计目的：探讨单纯生活方式干预是否可有效预防糖尿病对象：非糖尿病成人样本量：500例随机分组：四组，拉丁方块设计CDED+E随访期：预计8年第0.5年每月，以后每3月随访终点：OGTT判定DM分析：多因素分析排除混杂因素干扰后证实生活方式干预有效。例2：DPS比大庆研究干预目标体重下降7%例3：DPP干预目标体重下降7%，增加药物干预组

治疗性研究设计的基本要素

研究设计的方案要科学：在研究方案的设计上，必须要坚持三条基本原则：①

随机化的原则（randomization）;②

对比原则（comparison）,设置对照组；③

盲法原则（blindness）。符合上述三原则者为随机盲法对照试验（randomizedblindcontrolledtrial,RCT）是治疗性研究设计首选方案。随机化分配的原则的基本要求是每研究对象均有相同的机会被分配到实验组和对照组，使两组具备充分的可比性防止偏倚的干扰和人为的主观干预有效地避免选择偏倚（selectionbias）。随机化的应用主要用于以下两个方面：①从总体中随机抽取样本进行研究。因为在临床研究中，不可能将所有的某种疾病的患者都纳入研究，为了使抽取的样本能代表总体，就必须采用随机抽机样的方法。②在随机对照的试验研究中样本的随机化分配（randomassignment）即将研究对象随机分成实验组和对照组。

随机化的方法①简单随机化：可能参照统计学工具书中介绍的方法，最不带偏倚的方法是运用随机数字表法，或电子计算器/机随机编码法。②区组随机化：如将研究对象总人数，分成四人一区组，对各个区组内的患者，分别根据随机数字进行编号分组，确定奇数和偶数各属于哪一组，其排列组合如下表所示，将24患者分A、B两组。可先按时间先后的顺序将24名研究对象分为6个组，每组4名为例，表1区组随机排列组合区组号123456排列组合ABABBABAABBABAABAABBBBAA随机抽取6个区组号，得3、1、6、5、2、4分序号，再按下法将研究对象分组，见表2。表2研究对象分组患者号123456789101112分配序号316研究对象分组ABBAABABBBAA患者号131415161718192021222324分配序号524研究对象分组AABBBABABAAB患者号为1、4、5、7、11、12、13、14、18、20、22、23的研究对象随机分配到A组，其余患者号共12例分配到B组。③分层随机化：是根据研究对象的主要临床特点或预后危险因素等其分为不同的层，现将层内不同数量的研究对象随机分配到试验组和对照组

例如：已知与研究对象预后有关的重要因素有年龄、性别和吸烟，则分层方法见表3。表3三层因素分层表年龄（岁）性别吸烟史1、40~491、男1、现在吸烟2、50~592、女2、过去曾吸烟现已戒烟3、60~693、从未吸烟由上表可得3×2×3=18层次，每层次内再进行随机化分组。随机化法的应用，可以平衡实验组和对照组中已知的和未知的混杂因素，有效地避免选择性偏倚，提高两组可比性，为研究结果的准确性提供了重要保证。随机化分组在大多数情况下十分重要，但随机化并非总是有利的和有道理的。在某些情况下有比随机化更重要的东西那就是要满足适应症的要求。适应症不合理，随机化反使结果变糟。

髋关节骨折手术及保守治疗存活率（28天）

手术保守

存活102/139(74%)34/65（52%）结论:手术效果优于保守疗法

符合适应症不符合适应症

手术保守手术保守存活102/129（73%）30/33（91%）1/10（10%）18/82（12.5%）结论:保守疗法不逊于手术效果女性激素补充治疗的循证研究

（妇女健康倡议研究WHI)19世纪70年代结论：雌激素加孕激素能有效缓解更年期症状，治疗泌尿生殖道萎缩，防止骨质疏松。但不会增加子宫内膜癌危险。WHI（大规模，多中心，随机对照）结论：雌激素孕激素联合治疗不宜用于绝经后妇女心血管疾病预防，预防骨质疏松时应考虑乳腺及心血管病风险。弊多利少！心脏事件29%，卒中41%，乳腺癌26%，结肠癌37%，髋骨骨折34%妇女健康倡议研究（WHI)

-----再好的研究也有缺陷！50-79岁均值63岁有子宫者随机用雌激素孕激素联合治疗无子宫者随机用雌激素妇女健康倡议研究（WHI)

-----再好的研究也有缺陷！忽略了HRT最明显的益处：（缓解更年期症状，治疗泌尿生殖道萎缩，防止骨质疏松）没有遵照处方药应该严格掌握适应症的原则（性激素低下而非所有老年妇女，更不是健康老年妇女。该研究中80%以上是没有绝经期症状的老年妇女。不具有HRT适应症结论不应随意扩大（品种，剂量，种族）与某些风险相比WHI所阐明的HRT对各种事件的绝对风险是很低的妇女健康倡议研究（WHI)

恐慌后的冷静思考共同意见：HRT能有效缓解绝经症状及预防骨质疏松；应用小于4年风险小。HRT不用予心血管疾病预防。风波后的冷静思考：不是否定而是更深入不是终止而是要阻止滥用不是恐慌和困惑而是更成熟和清醒HRT不是更危险而是更安全(一).研究对象的选择

要想证实研究者的思想，确定入选和排除标准，选择合理的研究对象是关键的一环。

1.研究对象要有代表性

做疾病患病率的调查，随机化的原则可保证研究样本是总体人群的“缩影”，从而避免结果失真。从某一局部地区“整体人体”调查出的“率”如推广到普遍认群，应说明该局部的“整体”人群与全局的人群结构相似。

1.研究对象要有代表性随机化抽样的缺点是研究对象地域较为分散，每个单位仅有少量病例，这对于干预治疗的前瞻性研究的病人管理极为不利，耗费更多人力，常使研究无法进行。而在人群较多的社区进行“整群”调查，会在相对较小的地域找到较大样本，从而有利干预治疗的管理。如果其人群结构接近全局的人群，其统计的“率”也有重要参考价值。

如果仅为测定一个“率”做几万人的调查则较为浪费人力物力，而随机分层抽样可以以最小的样本，最少的花费取得有代表性的结果。随机化大样本研究基线资料组间不一定可比，如果差别显著,可用分层分析或多因素分析消除混杂因素的影响。

“随机化”的另一缺点是可能有时“随机化”分组得到的两组（或几组）对象的某些参数值不可比，在样本量较小时尤其突出。一般来说大样本的随机对照研究试验组资料会有可比性，但有时也会有显著差别。病例对照研究可保证所选各组对象参考数的平衡，

2.样本含量的估计

队列研究属前瞻性研究，应考虑到失访的可能性，故一般需再加10%的样本量。

失访率40%以上，其研究的真实性就会受到严重怀疑。如果失访与暴露或疾病都有联系，那么即使随访率达到80%以上也难以防止偏倚的发生。

3.从生物学医学原理选择持定的合理人群

（不犯人群结构错误）

研究对象中所观察变量的梯度

例1,看生长激素水平与身高的关系：对25—74岁者测GH与身高结果发现GH与身高不相关结论肯定错了因为GH的最重要作用在于促生长原因是人群选择失当GH促生长表现在身高增长期，即儿童期

成人身高已不再增高。

例2：在高血压（或血压正常）人群研究血压水平对冠心病发生的影响或研究致高血压因子的作用都可能得出假阴性的结果.研究某些变量的生物学作用时，这些变量必须有一定梯度，否则会掩盖因果关系。例如：研究继发性高血压的病因有研究者发现某些著名的继发性高血压与其公认的病因无关：

柯兴氏病高血压与皮质醇水平不相关活动性肢端肥大症血压与生长激素水平不相关。

这些怪事如何解释？材料都是真实可靠！！研究对象中所观察变量没有足够梯度所有来诊病例是经长期辗转来到研究者单位看病时病情都十分典型，激素水平都很高，该变量梯度很小，掩盖了激素与血压的相关关系。

解决的办法：在激素水平相当人群，若能发现病程长短与血压水平有关，也算是发现了激素对血压的影响。但若病程长短也相同，还是不会有阳性发现。但若手术后激素水平下降，血压也下降，将治疗前后的病情加以比较则必会发现继发性高血压与激素水平的关系那是因为人为的制造了梯度。研究肥胖与糖尿病的关系不能仅选择超重和肥胖的人群（BMI25-30）因为（BMI25-27）与（BMI27-30）的人群糖尿病的患病率可能无明显差别，但与BMI〈24人群差别会很显著变量的梯度是成功的关键。

例.G蛋白ß3基因C825T亚型多态性与血压,胰岛素抵抗,肥胖的相关性:

2000年一位作者在血压正常人群未发现该基因多态性与血压相关;2002年Hyperten一文发现该基因多态性与胰岛素抵抗及肥胖相关.因为他选择了高血压人群也未发现该基因多态性与血压相关.(170/105mmHg)在1999年一项大规模的人群调查基础上的包括高血压(43%)和非高血压人群的研究却发现两种不同亚型基因的患者高血压患病率相差3倍(OR=3.43)GNB3C825T多态性对胰岛素抵抗与收缩压相关性的影响(第一代子女组)GNB3C825T多态性对胰岛素抵抗与舒张压相关性的影响(第一代子女组)LnIAI-4.21-4.8-5.15-4.21-4.81-5.15FINS(uIU/ml)12.222.432.512.222.432.5

SBPDBP第一代子女825CT/TT基因型组不同胰岛素敏感性及空腹胰岛素水平与血压的关系（调整年龄、性别）（n=376）P<0.05P<0.01

P<0.001GNB3C825T多态性对胰岛素抵抗与血压关联的影响(第一代子女组)

GNB3C825T多态性对胰岛素抵抗与收缩压相关性的影响(第一代子女组)

GNB3C825T多态性对胰岛素抵抗与舒张压相关性的影响(第一代子女组)4、设定恰当的入选和排除标准

恰当的入选和排除标准可防止混杂因素的干扰，保证研究结果的科学性，这是在各项研究遵守的。例如，看血压与胰岛关系，不可纳入有心功障碍及肾病患者，否则可结果会有偏差。

4、设定恰当的入选和排除标准

入组的研究对象的准入指标，是保证研究质量的最重要和最基本的条件，在研究设计和发表的论著中务必详细交代。但这种选入排除标准应是实事求是的而不是过于苛求。

在制订纳入和排除标准时，在保证研究质量的前题下，一定要考虑研究成果的代表性和研究结果推广的受益面。例:有一重点课题仅考虑入组病例诊断的严格性排除标准竟设计了17项

合格的纳入对象约占整个患该病人群的10%左右90%左右的患者被排除掉。即使该研究的结果有高度的内在真实性（internalvalidity）,其代表性也仅为10%左右。

过度严格的选择会有轻型病人被排除,使研究结果出现偏差。例：冠心病与胰岛素的关系仅用冠脉造影资料作为诊断标准结果发现冠脉造影（-）者：FINS22mm/ml冠脉造影（+）者：FINS23mm/ml结论是冠心病与胰岛素无关问题出在什么地方？问题出在“诊断标准”:

冠脉造影（-）的人为什么能接受这种不无危险的检查？因为这些人已有许多危险因素！！或有轻度狭窄但达不到“狭窄的定义”的切点没达到“狭窄”切点,只是时间尚短。这并不能说明胰岛素与冠心病无关。选入排除标准过于苛求例:研究胆石症与胰岛素抵抗的关系(国家自然基金项目):选择对象为l

手术证实的初发胆囊胆固醇结石l

年龄,性别,BMI相配(!!)l

血压,糖耐量,血甘油三脂,尿酸,PAI1,

尿蛋白量正常(!!)

表:胆囊胆固醇结石与胰岛素抵抗的关系

结石组对照组P年龄33.9+9.3239.97+9.710.85BMI22+2.4422.14+2.350.23WHR0.83+0.060.81+0.070.05FINS17.6+1.317.8+1.20.72INS2H47.5+1.438.9+1.50.04SBP111.4+11.1102.4+11.90.00InsSenindex-4.37+0.29-4.42+0.250.33结果:未发现胆石症与胰岛素抵抗相关,SBP,INS2H升高是胆石症的危险因素(??)(二)、选择试验效果测试指标：

选择要求关联性：指标与研究目的有本质的联系，应能确切反映处理因素的作用。

生物学意义合理：冠脉造影，HbA1c看降糖药物疗效。灵敏性：指标能正确反映效应变化的最小数量或最小水平。特异性：对治疗反应的阳性结果要能准确地测量和确定，其特异性越强越好；尽量选用客观指标作为主要观察指标。精确性：包含准确度(效度)和精密度(信度)两个方面。稳定性：变异程度经济可行：在考虑敏感性和特异性的基础上，应从各种方法比较中，选择经济及可行性良好的测试方法和指标。指标的选择要少而精在治疗性研究方法中相应的预防和处理的措施如防止选择性偏倚，使用随机抽性与随机分配法；避免测量偏倚，使用盲法；减少机遇因素的影响，采用限制Ⅰ型及Ⅱ型错误水平的方法；有的混杂因素可通过配对及统计分层分析法加以避免或处理；通过严格培训人员，严格实验仪器、条件和方法以防止混乱；通过医学知识教育，改善医疗服务环节，以促进患者的依从性等这些措施和方法均应贯穿整个设计、执行和资料分析的全过程，保证研究的高质量，从而获得科学的结论。三.统计分析

在我国临床科研的统计学应用中，在统计方法的选择上存在过分强调统计检验而忽略统计学估计的倾向，存在统计方法越复杂越好的片面看法。在发表的医学论文中，大多强调是否得到差别有统计学意义，而较少对测定值进行95%可信区间估计，提及样本量估计及抽样方法、样本代表性问题的文章就更少了在80年代初期，国外医学杂志针对类似的情况曾进行广泛的讨论，提出应重视区间估计的意义而不能将注意力集中在P值是否小于0.05上。

现在大多数的国际医学刊物发表的论文中要求作者同时给出点估计、区间估计和具体的检验统计值，如相对危险度（RelativeRisk,RR,RR值就是暴露人群发病机与非暴露人群发病机率之比，即a/(a+b)与c/(c+b)之比），RR的95%可信限和P值。诸如95%可信限的区间估计可以提供更多有价值的信息但在我国临床科研的统计学应用中尚未引起足够的重视。片面地认为越复杂的统计方法越好，而忽视统计检验方法的适用性和恰当性。(1)、描述性统计

描述性统计分析是统计检验的基础，能提供资料的总体特征，不论在最后的论文报告中描述性统计分析的结果占多大的比重，它都是实际的资料分析过程中的起点它为选择进一步的分析方法如选择合理的变量提供重要的信息,发现原始资料中的错误忽略必须的描述性统计分析是导致统计方法应用不当的原因。

从简单到复杂最基本的分析形式为单个因素的不匹配不分层资料组间比较的分析这是病例对照研究推断性统计的基础。可比较病例组与对照之间危险因素的分布情况，分析其危险因素与患病之间的联系。由于病例和对照只是总体的代表,无法直接计算真实的患病率，也就无法直接计算RR值，可以估计相对危险度OR，用以来代替RR。表6饮酒与食管癌病例对照研究资料饮酒食管癌组对照组合计大量a328b258586不饮c107d193300合计435451886

将表6的数据代入公式得：OR=ad/bcOR值是两个概率的比值，这一数值范围是从0到无限大的正数。当数值为1时，表示暴露与疾病危险无关联，当数值大于1说明疾病的危险度增加，叫做“正”关联，当数值小于1说明疾病的危险度减少，叫做“负”关联。(2)、统计分析中变量的选择

变量的确定：研究的目的是相看哪两个变量之间的关系（不妨假设一因，一果）例;高血压为因，冠心病为果A.明确变量的性质

重点和首要的看变量是否为正态分布分析中对变量进行正态分布检验血胰岛素、血脂、生长激素、皮质醇、尿微量白蛋白，骨密度等都常为非正态分布。非正态分布的变量是不能以原始资料进行参数统计分析，此时不进行正态化处理，得出结论会面目全非。B.注意变量的动态变化

由于前瞻研究的期限较长，有些长达几年甚至十几年，这类研究中特别要注意变量的自身演变，有些变量是不会变的，如身高；有些因素在“成长”，如血压、血糖；有些变量在某一时期在“成长”，在某时期却在“衰减”，甚至消失，

例:血胰岛素水平从糖耐量正常到糖耐量低减这几年，胰岛素水平在逐渐升高;从糖耐量低减到糖尿病胰岛素水平在下滑;晚期糖尿病胰岛素则‘衰亡’,水平很低

在一个包括NGT、IGT、DM的人群中观察数年期间有的个体胰岛素水平在升高有的胰岛素水平在下降故此在这总人群以基线水平去预测某种疾病自然得不出正确的结论在演变中未变成糖尿病人群中，可以发现胰岛素对某事件的阳性作用，而在IGT演变为糖尿病，尤其是糖尿病病情恶化的人群中，则会看到它的阴性作用。这种影响的两级分化在极大程度上还会受观察期限的影响:在非糖尿病人群落观察十年，如不删除研究期间恶化为糖尿病的病例，就可能大大低估胰岛素的致病作用在NGT人群观察5年，则不会出现上述偏移对这种消亡中的变量，如不在人群选择和研究时限上加以严格的限制，很难有可靠的结果。对象和方法1986-19921986年170非糖尿病人（25-74岁）(107NGT63IGT)