腹腔间隔室综合征高腹内压综合症

关于腹腔间隔室综合征高腹内压综合症第1页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三概述1984年，Kron等第一次提出了ACS这一名词2004年临床调查研究表明，IAP>12mmHg占58.8%，表现为ACS的占8.2%国外文献报道ACS死亡率高达29%～62%

IAH是ICU患者病死率的独立影响因素，与器官功能衰竭及ICU滞留时间息息相关。第2页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三WHAT’SACS(腹腔间隔室综合症)室隔综合症：是指在一个有限的解剖空间内压力增高后影响其组织器官的血液循环，进而对其功能及活性造成威胁各种原因引起的腹腔压力出现持续升高并且>２０mmHg(伴或不伴有腹腔灌注压＜60mmHg)，同时合并有IAH相关的新的器官功能障碍/衰竭第3页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三4

1、概念

腹腔灌注压(APP}：平均动脉压-腹内压

APP≥60mmHg及以上具有良好的预后判断价值。腹内高压(intra-abdominalhypertension,IAH)

：

指持续或反复的IAP病理性升高(≥12mmHg)

（世界腹腔间隔室综合征协会WSACS2007.03）第4页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三5

2、病因腹腔内容物体积增加。腹膜后体积增加：炎症、出血或水肿。腹部的外来挤压：烧伤焦痂、加压关腹或腹壁缺损和巨大切口疝修复。毛细血管渗透/液体复苏：酸中毒、凝血功能障碍、大量液体复苏（>5L/24h)第5页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三腹压增高心：CVP和PCWP

增加，CO降低肺：膈肌上移，胸内压增高引起气压伤、高碳酸血症和低氧血症脑：直接使颅内压升高腔静脉受压，（IAP8-12mmHg）

导致回心血量下降preload）

（肠：减少肠道血流、

导致缺血、坏死和多脏衰肾：肾灌注压降低，少尿导致AKI和ARF第6页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三7

3.1病理生理之心血管舒张末期心室容积下降IAH可以明显增加心脏后负荷心搏出量减少及代偿性心率增加

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3.2病理生理之呼吸功能高通气压力低氧血症呼吸衰竭高碳酸血症肺部感染机会增加

第8页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三9

3.3病理生理之腹腔脏器

肠道对腹内压升高最为敏感恶性循环发生细菌易位腹内压继续升高还可导致肠坏死常在回肠和右半结肠第9页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三10

3.4病理生理之肾脏

少尿、无尿对扩容无反应的肾前氮质血症扩容及多巴胺和袢利尿剂治疗无效腹内压下降能迅速纠正少尿第10页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三内脏血管阻力↑腹内压↑心输出量↓血管受压膈肌抬高器官直接受压↑RVP下腔静脉血流↓心脏受压胸腔压力↑心肌收缩力↓心脏后负荷↑心脏容积肾血管阻力↑肺静脉压↑肾衰腹壁缺血、水肿呼衰细胞内压↑内脏缺血危重患者IAH对器官功能的影响第11页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三视频暴风转码\abviser操作_baofeng.avi第12页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三13

4、临床表现与诊断

早期：呼吸道阻力增加和高碳酸血症伴少尿，尿量<0.5ml/(kg·h)，中心静脉压升高。后期：严重腹胀，常难以忍受，可伴有腹痛。伴对称性全腹膨胀和腹肌紧张，MODS第13页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三

13.6%不熟悉对器官功能的影响1.3%从未听说62.9%相信体格检查结合IAP是诊断IAH的最好方法24.1%单用IAP诊断IAHMeasuringIAP=knowing

第14页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三不测量腹内压的后果

晚监测=晚识别晚识别=晚干预晚干预=有限的治疗选择有限的选择=不良结果第15页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三16

5、ACS监测腹高压的评估方法患者在入住ICU时，存在两个或更多的IAH/ACS危险因素，或存在新的或渐进的器官衰竭——>测量病人的腹内压，以建立基准压力值第16页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三腹内压测定间接测定法直接测定法胃内压测定下腔静脉测定膀胱压测定第17页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三膀胱压测定腹内器官顺应性好操作简便金标准无创第18页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三19

5、1腹内压测定

膀胱测压法的操作标准：患者仰卧位下，将测压管与Foley导尿管(传统导尿管)相连接，向膀胱内注入20ml等渗盐水，然后通过三通管连接压力计，以耻骨联合为零平面，测出的数值即为膀胱压。第19页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三第20页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三视频暴风转码\abviser操作_baofeng.avi第21页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三22

5、2测量注意事项以毫米汞柱表示（1mmHg=1.36cmH2O）在呼气末期测量，仰卧位操作在髂骨处腋中线位校零注射不超过25ml生理盐水灌注30-60秒后测量，使逼尿肌放松注意无菌技术保持尿道的通畅专人测定，Q4h或Q6h第22页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三测量腹内压的频率是多少？取决于患者的情况。目前的建议是“每4-6小时”，正在进行积极复苏和生理状态急剧波动的病人，需要每1-2小时监测如果压力仅仅是小幅改变，则减少到每4-6小时。第23页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三24

IAH分级：正常人:

0-5mmHgICU患者：5-7mmHg

I级：IAP为12—15mmHgII级：IAP为16—20mmHgIII级：IAP为2l一25mmHgIV级：LAP>25mmHg第24页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三危重病人IAP水平“成年危重病人正常IAP约5-7mmHg”IAP随疾病严重程度变化IAP>15mmHg可以引起明显的脏器功能不全、衰竭甚至病人死亡.正常成人0-5mmHg典型ICU病人5-7mmHg剖腹术后病人10-15mmHg脓毒性休克病人15-25mmHg急腹症伴休克病人25-40mmHg第25页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三6、ACS诊断26

SustainedIAP≥20mmHg腹内压持续≥20mmHg——>是：明确诊断腹高压——>通知主管医护人员评估器官功能。按照IAH/ACS诊断流程处理——>否：病人没有IAH——>继续观察病人。如果病人的情况恶化，再次测量腹内压第26页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三123ACS诊断标准第27页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三7、ACS治疗干预实施前都应考虑干预措施是否合适。干预应当以渐进形式应用如果没有达到预期的治疗效果，治疗应当升级到流程的下一步第28页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三7、ACS治疗胃肠内容物处理

腹腔占位性病变处理

改善腹壁的顺应性优化输液管理

改善全身/局部灌注

Step1

插入鼻胃管和/或直肠管腹部超声确定病变确保足够的镇静&镇痛避免过多的液体复苏目标导向的液体复苏给予胃肠动力制剂移除限制性敷料或衣服，腹部焦痂处理目标为第3天液体平衡或负平衡维持腹腔灌注压≥60mmHg第29页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三30

7、ACS治疗Step2最大限度的减少肠胃内营养腹部CT确认病变避免俯卧位，床头＞20°使用高渗的液体，胶体进行液体复苏血流动力学监测指导复苏给予灌肠剂经皮腹腔引流适当予以利尿剂Step3

考虑结肠镜减压停止肠内营养考虑病灶清除术考虑神经肌肉阻滞考虑血液透析/超滤血管活性药物以保持腹腔灌注压≥60mmHg第30页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三7、治疗

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Step4如果腹内压＞25mmHg（和/或腹腔灌注压＜50mmHg）且存在新器官功能障碍/衰竭，病人的IAH/ACS难以控制。建议尽快考虑腹部减压手术。第31页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三第32页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三第33页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三第34页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三第35页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三案例分析

患者男，49岁，因“中上腹剧烈疼痛4h”入院，行CT检查，诊断为“急性重症胰腺炎”，查体：全腹膨隆，肌紧张明显，压痛反跳痛，自述腹胀难忍。入院后第二天出现呼吸困难，血气分析示：Po259mmHg,Pco250mmHg,Spo288%，血压82/43mmHg,24小时总结：输入6200ml