脑卒中防治新策略焦艳

关于脑卒中防治新策略焦艳第1页，讲稿共42页，2023年5月2日，星期三背景立足中国疾病谱特征：我国是脑卒中发病大国立足中国遗传特征：高Hcy、高血压是我国脑卒中高发的最主要原因重视国家地区特征性危险因素，综合防治，窗口前移

心内科医生应该站在脑卒中的上游！FightStrokeandHeartAttackOntheFront!第2页，讲稿共42页，2023年5月2日，星期三LancetNeurol2009;8:345–54年龄、性别调整卒中死亡率第3页，讲稿共42页，2023年5月2日，星期三第4页，讲稿共42页，2023年5月2日，星期三脑卒中导致了巨大的社会经济负担占卫生总费用比例直接医疗费用社会经济负担美国2.16%$112亿NA中国3.02%￥199亿￥400亿中国卫生部卫生经济研究所.中国卫生经济.2005，24（7）:43-46第5页，讲稿共42页，2023年5月2日，星期三2007年脑卒中发生率以每年8.7%的速度增加亚太NO12020年脑卒中280万脑卒中达370万脑卒中：我国重大的公共卫生问题8.7%/年Zhaoetal,Stroke,2008(国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA-北京调查结果

)第6页，讲稿共42页，2023年5月2日，星期三WHO对1990-2030年中国脑卒中死亡人数的预测

BasedonAnnualRateofChange(%),China

1990-2030nochange(impactofageing)(3.9m)

-2%decrease(1.7m)+1%increase(5.8m)BasedonurbanChinaratesfromWorldHealthSTATISTICSAnnual,WHONumberofstrokedeaths第7页，讲稿共42页，2023年5月2日，星期三卫生部成立脑卒中筛查与防治工程委员会2010年8月12日，由卫生部医政司、中国老年保健医学研究会、中国医药卫生事业发展基金会组织召开的“卫生部脑卒中筛查及干预基地”相关医院工作会议在京召开。

卫生部副部长尹力，中国老年保健医学研究会会长、卫生部全国人大常委、中国工程院院士、卫生部原副部长王陇德，解放军总后卫生部原副部长、中国老年保健医学研究会常务副会长傅征，疾控局局长陈贤义、医政司司长王羽、北京卫生局副局长赵春惠、卫生部办公厅副主任邓海华等领导，国内相关领域知名专家，来自全国各省、区、市“卫生部脑卒中筛查及干预基地”相关医院的领导、专家200余人参加了会议。

会议还宣布成立了以陈竺部长为主任，马晓伟、尹力、王陇德副部长为副主任的“卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会”。第8页，讲稿共42页，2023年5月2日，星期三降压是硬道理推荐联合降压早期降压达标是关键降压获益体现在对靶器官的保护和心脑血管事件降低

大部分高血压患者伴有其它危险因素血压越高，伴随其它危险因素的危险水平越高并存的危险因素互相协同

重视国家地区特征性危险因素，综合防治，窗口前移治疗的终极目的——保护靶器官降压控制伴发危险因素第9页，讲稿共42页，2023年5月2日，星期三东西方心脑血管疾病分布的差异在我国，卒中发病率高于冠心病AHAHeartDiseaseandStrokeStatistics-2009updateReportonCVDinChina2006FourthNationalSurveyonHealthService

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患病例数（百万）第10页，讲稿共42页，2023年5月2日，星期三第11页，讲稿共42页，2023年5月2日，星期三重视国家地区特征性危险因素，综合防治，窗口前移第12页，讲稿共42页，2023年5月2日，星期三降低脑卒中的最佳策略

——降hcy、降压不同药物对IHD和卒中的预防效果不同针对西方国家IHD高发特点，美国辉瑞公司选择降压药氨氯地平和降脂药阿托伐他定组合成Caduet片，而选择针对卒中的降压药和叶酸组成符合我国国情的复方。BMJ2003;326;1419第13页，讲稿共42页，2023年5月2日，星期三

高Hcy+高血压增加心脑血管事件30倍051015202530ReferenceCholesterolSmokingHypertensionNoElevatedFastingHomocysteineElevatedFastingHomocysteineRiskFactors

RelativeRisk(Vascular

Disease)JAMA.1997;277:1775-1781第14页，讲稿共42页，2023年5月2日，星期三我国高血压伴HCY升高的高达75%91%63%75%李建平等，北京大学学报（医学版）2007；(39)614-618第15页，讲稿共42页，2023年5月2日，星期三NOTES:Estimatesareage-adjusted.Startingwith1999data,causesofdeathwerecodedaccordingtoICD–10.SOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystem.ChartbookHealth,UnitedStates,2008冠心病和脑卒中的死亡率趋势及中美比较Stroke1950196019701980199020002005Year10,00010010Deathsper100,000population(logscale)Heartdisease19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USALishengLiu,CardiovasculardiseasesinChina,Biochem.CellBiol.85:157–163(2007)StrokeCHD13854211.146.6China第16页，讲稿共42页，2023年5月2日，星期三19991999同型半胱氨酸——21世纪的胆固醇第17页，讲稿共42页，2023年5月2日，星期三心血管主要危险因素相对危险度比较*“五高”心脑血管相对危险度比较1、JAMA.1997;277:1775-17812、DiabetesCare1999;22(2):233-240.3、Epidemiology，1999，10(4)：391．

第18页，讲稿共42页，2023年5月2日，星期三Hcy的代谢同型半胱氨酸是一种含硫基氨基酸，是蛋氨酸代谢产物遗传第19页，讲稿共42页，2023年5月2日，星期三Hcy病理作用示意图氧化应激反应，导致内皮细胞和内质网损伤破坏机体凝血和纤溶之间的平衡，使机体处于血栓前状态引起血管平滑肌细胞的增殖和胶原的合成Stroke.2004;35:345-347.全程参与动脉粥样硬化的发生与发展第20页，讲稿共42页，2023年5月2日，星期三最新欧洲指南：Hcy是动脉粥样硬化和脑卒中/TIA的独立危险因素第21页，讲稿共42页，2023年5月2日，星期三关注：高同型半胱氨酸水平增加了脑卒中的风险第22页，讲稿共42页，2023年5月2日，星期三高同型半胱氨酸水平增加了脑卒中的风险第23页，讲稿共42页，2023年5月2日，星期三JANA.2004；7；11-24Circulation2006;113;e409-e449

2006年美国AHA指南，将高同型半胱氨酸血症

由1999年的Hcy>15umol/L更改为>10umol/L第24页，讲稿共42页，2023年5月2日，星期三遗传因素决定了中国人群易发生高Hcy血症！！第25页，讲稿共42页，2023年5月2日，星期三Hcy的代谢同型半胱氨酸是一种含硫基氨基酸，是蛋氨酸代谢产物遗传第26页，讲稿共42页，2023年5月2日，星期三MTHFRC677T基因型

与同型半胱氨酸（Hcy）水平P=0.000P=0.000Huoetal.2010(paperunderreview)高血压患者TT基因型Hcy水平约比CC/CT基因型高一倍第27页，讲稿共42页，2023年5月2日，星期三MTHFR基因C677T变异存在地区差异性AmJEpidemiol.2000;151:862–877

第28页，讲稿共42页，2023年5月2日，星期三CellBiochemFunct.2008;26:352-8;HypertensRes2007;30:585–592;ArchMedRes.2008;39(1):125-30.;MolGenetMetab.2001Jun;73:188-95

全球高血压患者MTHFR基因C677TTT型

第29页，讲稿共42页，2023年5月2日，星期三“0级”预防(Preemption)心血管疾病最大限度提高健康水平，降低医疗负担第30页，讲稿共42页，2023年5月2日，星期三脑卒中防治公共卫生策略脑卒中一级预防系指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑卒中不发生或推迟发病年龄的目的；从流行病学角度看，只有一级预防才能降低疾病的人群发病率；便于筛查、定期跟踪检查、有效治疗第31页，讲稿共42页，2023年5月2日，星期三H型高血压作为脑卒中防治的切入点H型高血压病人多:接近1.5亿人H型高血压危害大:是脑卒中的最主要危险因素H型高血压检查与随访监测方法简单H型高血压治疗效价好,社会和经济效益好H型高血压疗效评价方法简单第32页，讲稿共42页，2023年5月2日，星期三

降低Hcy水平

降血压

显著降低

脑卒中？国家I类新药依那普利叶酸片第33页，讲稿共42页，2023年5月2日，星期三自由联合？OR固定复方？第34页，讲稿共42页，2023年5月2日，星期三固定复方制剂在多重危险因素综合控制中的优势地位第35页，讲稿共42页，2023年5月2日，星期三降低不良反应改善依从性减少花费

如美国南加州大学进行一项回顾性队列研究,对平均年龄76岁,女性占82.6%共2336例服用FDCs(Lotrel),3368例为Free-Combination组,随访1年;结果:FDCs组顺从性为63.4%,Free组为49.0%;经费比为3179:5236$;总支出平均降低12.5%,p<0.003.AmJCardiovascDrugs2008;8:45~50固定复方制剂的优点第36页，讲稿共42页，2023年5月2日，星期三第37页，讲稿共42页，2023年5月2日，星期三可能的协同机制1、同时崩解、同时吸收，增加生物利用度 依那普利（PH2）降低十二指肠PH值，利于叶酸（PH4）的稳定2、马来酸依那普利由于其分子中具有亲核和亲电子基团，受热后易发生分子内反应而失活。叶酸的谷氨酸和蝶啶环利于马来酸依那普利的稳定性第38页，讲稿共42页，2023年5月2日，星期三固定复方在H型高血压人群中降低同型半胱氨酸疗效的优势地位孙宁玲等.中国新药杂志,2009,18(17):1635-40降低Hcy相对有效率提高10%，降压或降低Hcy提高22%第39页，讲稿共42页，2023年5月2日，星期三依那普利叶酸片与依那普利+叶酸的区别叶酸没有治疗高同型半胱氨酸血症的适应症目前叶酸适应症分别为巨幼红细胞性贫血，预防新生儿椎管畸形；