冠心病及冠脉介入诊疗课件

冠心病及冠脉介入诊疗微山县人民医院心内一科

许加魏

冠心病的定义冠状动脉粥样硬化性心脏病

指冠状动脉粥样硬化、斑块形成、血管痉挛等原因引起冠脉血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。CoronaryAtheroscleroticHeartDisease3冠心病的危险因素可以改变的吸烟血脂异常高血压糖尿病肥胖紧张缺乏锻炼饮食病毒性不能改变的遗传因素性别——男性比女性较易患冠心病年龄：

老年人易患（胰岛素抵抗）

中国冠心病危险因素

各种致冠心病危险因素均在上升、冠心病被称为人类健康第一杀手。高血压缺少锻炼饮酒过量吸烟超重糖尿病血脂异常遗传因素不合理膳食结构冠心病的临床表现及分型无症状性心肌缺血型

心绞痛型心肌梗死型

缺血性心肌病型（心衰型）

猝死型动脉粥样硬化疾病的发生发展

(从沉默到爆发)

正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/

裂隙和血栓形成MI

缺血性中风/TIA

严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行UA}ACS*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作动脉粥样硬化发生发展过程正常动脉粥样硬化纤维化钙化冠心病的预防与治疗改善生活行为方式药物预防与治疗介入性治疗外科冠状动脉搭桥术9冠心病的预防与治疗

生活行为方式的改善合理膳食：低脂肪﹑低胆固醇、低盐、低糖清淡饮食戒烟限酒：戒烟是心肌梗死后的二级预防的重要措施，应积极劝导病人戒烟。适当运动：建议病人进行康复训练，适当的运动可以提高病人的生活质量﹑延长存活时间。10冠心病的治疗

生活行为方式的改善

4.心理平衡：指导病人保持乐观平和的心情正确对待自己的病情。

5.控制体重

6.健康普及：学习冠心病相关健康知识。冠心病的治疗

--内科药物治疗1.缓解症状，改善生活质量药物：

硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用β-B：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓劳力型心绞痛首选钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷→心肌氧耗↓；扩张冠状A→增加心肌血供；变异型心绞痛首选冠心病的治疗

--内科药物治疗2.降低发生心肌梗死、猝死风险，延长寿命药物：

抑制血小板聚集：预防血栓--肠溶阿司匹林（aspirin）、氯吡格雷、替格瑞洛。

调脂治疗：降血脂、稳定粥样斑块--阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。

β受体阻滞剂、ACER类药物。冠心病的治疗

--介入治疗冠脉介入治疗取决于：

冠脉狭窄病变的严重程度：供应较大面积心肌血供的血管直径狭窄≥70%，左主干狭窄≥50%。

心肌缺血范围：血运重建治疗可改善缺血面积>左心室面积的10%。药物治疗的情况及效果。冠心病的治疗

--外科手术治疗冠状动脉搭桥手术：冠状动脉弥漫性病变（如三支病变，合并前降支近端病变的复杂双支病变），尤其是合并有糖尿病的患者。

严重的左主干病变。

冠状动脉介入诊疗冠状动脉造影术（CAG）：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：目的：检查全部冠状动脉分布、解剖及功能病理学，包括冠脉粥样硬化、血栓、畸形及痉挛。冠状动脉造影术（CAG）：优点：无创、经济（1800元左右）；缺点：血管影像精度低，血管狭窄判断准确率差，轻度病变判断较准确，中重度病变判断差，误差可达20%；如果发现中重度病变需复查冠脉造影检查进一步明确病变。替代方案：冠状动脉CT检查评估冠脉严重程度，指导治疗；

冠脉无明显狭窄：--排除冠心病；冠脉狭窄30%以下：--改善生活行为习惯；冠脉狭窄50%-75%：--内科药物治疗；冠脉狭窄75%及以上：--介入治疗；冠脉病变弥漫、严重：--冠脉搭桥治疗。冠状动脉造影术作用：正常冠脉造影图像冠脉狭窄病变：

1.医务人员陪同患者由病房到导管室。2.平卧于检查床，常规消毒，铺无菌巾，局部麻醉。3.穿刺右侧桡动脉。4.经桡动脉--肘动脉--肱动脉--锁骨下动脉--主动脉--冠脉开口：送达造影导丝、导管。5.注射造影剂，显示冠脉造影影像；6.撤出冠造管，加压包扎桡动脉，送返病房。冠脉造影过程1.麻醉药品、造影剂过敏；2.造影剂肾病；3.外周血管损伤、血肿形成；4.伤口感染、出血、化脓。冠脉造影并发症1.室颤、心脏骤停；2.冠状动脉夹层、急性冠脉闭塞至心肌梗死；3.冠状动脉穿孔、心包填塞；4.栓塞，导管、导丝断裂、打结等。冠脉支架植入术并发症1.年龄>75岁；2.冠脉病变急症、冠脉病变严重（尤其左主干病变）；冠脉闭塞性病变；冠脉开口、分叉、钙化、血栓、迂曲等病变。3.心功能衰竭、室性心律失常；4.发热及急性感染性疾病；影像并发症发生率的因素：5.肝、肾功能不全，尤其糖尿病患者合并肾功能不全；6.出血性及卒中病史，如消化道出血、脑出血，新近期的脑梗塞。7.有严重影像寿命的疾病：如癌症；影像并发症发生率的因素：8.慢性肺部疾病致呼吸功能不全；9.严重的水、电解质紊乱；10.过于消瘦，或过于肥胖；11.精神疾病；服药依从性差患者。影像并发症发生率的因素：1.造影剂严重过敏2.桡动脉穿刺困难；3.血管迂曲；4.冠状动脉开口异常；5.造影过程中发生严重并发症；冠脉造影不能完成情况分析1.冠脉闭塞病变（CTO），国际经验成功率60%-70%；2.冠脉严重迂曲、钙化、血栓、分叉、开口等复杂情况，支架不能通过；3.出现严重并发症；4.需要进一步择期处理。冠脉支架植入不能完成情况分析1.冠脉支架植入术后患者第一年发生冠脉支架再狭窄机会约5%；2.支架内再狭窄原因：吸烟、不能规范化用药，支架抵抗等。

进口支架与国产支架再狭窄机会相差不明显；冠脉支架内再狭窄1.冠脉造影费用：总计3900元左右；患方需于造影前一日或造影当日早上缴纳造影费用，保证账户余额3900元以上。2.冠脉支架植入患者：

植入1枚国产支架：总计25000元左右；2枚再增加10000元至35000元左右；植入1枚进口支架：总计35000元左右；2枚再增加20000元至55000元左右；冠脉造影及支架植入费用1.冠脉造影费用：报销全额的70%左右；2.冠脉支架植入患者：国产支架植入：报销全额的70%左右，花费高者有大病统筹报销；进口支架植入：1枚进口支架费用约17000-20000元，1枚国产支架费用最高13000元，进口支架按最贵国产支架报销，超出部分不纳入报销范围。3.县级医院报销比例高于市级10%-20%。冠脉造影及支架植入费用医保报销1、病人心理准备：消除疑虑，安定情绪，术前了解冠状动脉造影的目的及操作的大致过程，使病人减少顾虑，减少副反应。2、评估病人病情，排除禁忌症。完成术前检查，血常规、尿常规、大便常规+潜血，血生化、凝血分析、肝肾功能、心电图、胸片、心脏超声等。冠脉造影术前注意事项3、药物准备：平时不应用抗血小板药物患者：术前一天一次顿服氯吡格雷及阿司匹林各300mg，次日服用维持量1片。或术前当日口服180mg替格瑞洛，300mg阿司匹林。4、饮食准备：术前可进少量易消化流质饮食，手术前避免过饱，防止术中呕吐误吸；术前排空大小便。冠脉造影术前注意事项5、穿衣准备：手术病号服贴身穿，不穿内衣内裤，女性不戴首饰。6、术前当天早晨进行左手留置针植入。7、准备温开水以便术后及时饮用。冠脉造影术前注意事项1.不舒服可与医务人员沟通。2.手术过程中，配合医务人员。术中注意事项3、冠脉病变严重患者影像资料将给患者家属观看，并告知专家治疗建议。需行支架植入术患者将再次签字确认，而后即刻行冠脉支架植入术。术中注意事项1、生命体征的观察：体温、脉搏、呼吸、血压、心电监护等。术后要进行多次血压监测，即返回即刻、术后30分钟、术后60分钟、术后120分钟血压。2、术后不良反应观察：观察术后有无心绞痛发作，有无血管迷走反射发生，有无造影剂过敏反应等其他症状。术后注意事项3、穿刺及相关部位的出血、血肿观察：穿刺及导管经过部位有无渗血、出血、血肿形成，若有则进一步观察有无影响远端肢体供血，静脉回流障碍等，可适当抬高穿刺肢体，以促进血液回流。

注意有无出血倾向，如呕吐物、尿液、大便、皮肤、牙龈、注射部位。

发现出血及时报告当班医师！

术后注意事项4、促进造影剂排出观察：术后应鼓励患者多饮水：行冠脉造影及PTCA术后，患者应尽快排出造影剂，因为造影剂是通过肾脏排出，所以术后患者应该适当的多饮水，一般要求达2000ml左右，术后4小时内应至少排尿800ml。

术后呕吐患者需输液1000-2000ml以助造影剂排出。

术后即可进清淡易消化饮食。术后注意事项：5、穿刺部和肢体护理：穿刺侧肢体腕关节制动24小时，术后使用加压阀止血，观察术侧肢体皮肤的颜色、温度、伤口敷料有无渗血及穿刺周围有无血肿，腕关节制动24小时，3小时、6小时后可给予分别气囊放气2~5mL，12-24h后如未出血，可去除气囊。术后3天内穿刺部位需敷料覆盖、避免沾水。术后1周内避免穿刺侧肢体大力活动，如提重物、拉单杠、推车拖地等。术后注意事项：1、养成良好的生活习惯，控制引起冠心病的危险因素，如低盐、低脂饮食，增加植物蛋白，少吃甜食，多吃蔬菜水果，保持大便通畅，控制体重，控制高血压、高血脂、高血糖、戒烟限酒，不喝浓茶、浓咖啡，要劳逸结合，避免情绪激动冠心病患者出院指导2、遵医嘱按时服药，坚持应用抗凝药、降脂药，如阿司匹林、波利维、立普妥、单硝酸异山梨酯等药物。有高血压病、糖尿病、心衰患者加用其他相关药物。

出院指导3、冠脉支架植入患者需坚持定期门诊随防：术后1月、半年、1年复查血常规、大便潜血，凝血功能，肝功能，血糖血脂，心电图，心脏彩超等，