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文档简介

大病贫困补助申请书1.申请人基本信息姓名：____________性别：____________出生年月：____________联系电话：____________现住地址：____________邮编：____________病症名称：____________2.家庭情况家庭户籍所在地：____________家庭总人口数：____________家庭年收入：____________家庭成员是否参加社会保险：____________是否有与本人同时患有同一种病的家庭成员：____________3.病情说明病情诊断：____________病情治疗方式：____________病情所需的医疗费用：____________病情所需的其他费用：____________4.申请理由本人家庭属于低收入家庭，经济困难，无法承担病情所需的高额医疗费用。同时，本人所患病情对本人工作及家庭生活产生了严重影响，需要得到相关机构的帮助和支持。故特向有关部门提出申请，希望能够得到大病贫困补助。5.申请材料清单个人身份证、户口本原件及复印件医院开出的病历证明和治疗方案医院开出的本次治疗所需的费用明细家庭收入的相关证明材料与本人同时患病的家庭成员的相关证明材料6.承诺与声明本人声明，所提供的上述信息及材料均属实，如查实有虚假情况，自愿放弃此次申请，并承担由此造成的一切法律责任。7.联系方式联系人姓名：____________联系电话：____________邮件地址：____________以上所述，特此申请

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