常见ST段抬高疾病的鉴别诊断

常见ST段抬高疾病的鉴别诊断ST段是自QRS波群的终点至T波起点间的连段，相当于动作电位2相平台期，代表心室缓慢复极过程。正常ST段多为一等电线，有时也有轻微的偏移但ST段抬高在V1V2导联不超过0.3mVV3导联不超过0.5mVV46及肢体导联不超过0.1mVJ点后6080ms处ST段抬高大于等于0.1mV，右胸导联大于等于0.25mV，左胸导联大于0.1mV为异常。1资料与方法临床上ST段抬高的疾病很多，是一种症候群，常见的有：急性心肌梗死（AM）；急性心包炎；变异型心绞痛；早期复极综合征；Brugada综合征；室壁瘤。1.1急性心肌梗死1.1.1病因和发病机制是心肌缺血性坏死在冠脉病变(冠状动脉粥样硬化和痉挛)的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断使相应心肌严重而持续的急性缺血。1.1.2临床特征①心肌梗死多见于中老年人，多有动脉硬化的危险因素，多有胸痛发作史，疼痛剧烈，持续时间长，可达数小时或数天，休息或含硝酸甘油多无缓解，部分患者上腹部、下颌部、颈部、肩背部疼痛，极少数无疼痛(糖尿病患者和老年人)；②疼痛发生后244h出现发热（38℃以下）；有压；肌⑤确部位和程度。1.1.3心电图急性期ST段抬高处于损伤性改变ST段抬高机制有2种解释：①损伤电流学说；②除极受阻学说。其心电图特征为有定位性、特征性、动态演变。主要为急性期：此期开始于梗塞后数小时或数日，可持续到数周，是一个演变过程。在高耸的T波开始降低后即可出现异常Q波；ST段弓背向上抬高，与直立的T波连续，形成单相曲线。继之，直立的T波开始倒置，并逐渐加深。坏死性的Q波，损伤型的ST段抬高和缺血型T波倒置可并存。另外Q-T间期正常或延长，常伴有心律失常。1.1.4鉴别诊断该病胸痛且ST段抬高，故与急性心包炎、变异型心绞痛、早期复极综合征等疾病鉴别。后三者虽然也有胸痛和ST段抬高，但是①心电图均无病理性Q波及动态演变过程；②心肌酶谱和肌钙蛋白正常；③心包炎的超声心动图示液性暗区，而心绞痛和早期复极综合征者正常；心肌梗死者梗死区功能异常；④冠脉造影正常。1.1.5治疗①药物包括溶栓，抗凝，抗血小板，降血脂，稳定粥样斑块，扩冠，改善心肌代谢，抗休克，抗心律失常，纠正心衰等；②介入包括PTCA及支架植入术；③外科搭桥术。1.2急性心包炎1.2.1病因和发病机制是心包脏层和壁层的急性炎症，可由细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素引起的。1.2.2临床特征①也有胸痛发作，但胸痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，坐位并前倾位时减轻，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗出液时均消失。②心包摩擦音和呼吸困难，心脏两侧扩大，严重者有心包填塞。③心包积液时心脏浊音界与体位有关，即坐位时叩诊心界心尖部增宽，卧位时心底部增宽。④超声心动图可见液性暗区以确定诊断。1.2.3心电图ST段抬高是由于炎症波及心外膜导致心外膜心肌受损所引起。其特征有除aVR外其余导联均有ST段弓背向下抬高，T波倒置，QRS波低电压，电交替，无异常Q波，无动态演变，常伴窦性心动过速。1.2.4鉴别诊断急性心包炎者也有胸痛发作和ST段抬高，故主要与急性心肌梗死鉴别。其不同点:①后者胸痛与体位和呼吸无关，发热发生于疼痛后2448h，一般不超过38℃；而心包炎的胸痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，坐位并前倾位时减轻，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗出液时均消失。可有呼吸困难，心脏两侧扩大，甚至出现心包填塞；②心电图上心梗有定位性、特征性、动态演变、异常Q波；心包炎除aVR外其余导联均有ST段弓背向下抬高，无异常Q波，无动态演变及定位性改变；③心梗有心肌酶和肌钙蛋白升高；心包炎者心肌酶和肌钙蛋白正常。1.2.5治疗①病因治疗包括抗结核；②心包穿刺；③支持对症等。1.3变异型心绞痛1.3.1病因和发病机制是冠心病的一种类型，为冠脉突然痉挛所致，后者可引起短暂、突然、显著的心外膜冠状动脉直径缩小，从而导致心肌缺血。吸烟、高胰岛素血症、胰岛素抵抗是重要危险因素。1.3.2临床特点胸痛多在休息或熟睡时发生，起病前可无任何使心肌耗氧量增加的诱因。不易为硝酸甘油所缓解，而钙拮抗剂有效。1.3.3心电图ST段抬高是由于冠脉痉挛使相关的局部心肌供血显著减少或中断，导致急性缺血损伤。其特点：发作时有关导联的ST段凹面向上型抬高。与之相对应导联则ST段可压低T波高耸，或原有倒置的T波变为直立，出现伪性改变，但无异常Q波，给于钙拮抗剂后症状迅速缓解而ST段恢复正常。1.3.4鉴别诊断变异型心绞痛患者胸痛和发作性ST段抬高，故该病主要与急性心梗鉴别，其鉴别点有。①心梗胸痛剧烈，持续时间长，可大于数小时或数天，不易硝酸甘油所缓解，多伴休克，心律失常，心衰；而变异型心绞痛胸痛多在休息或熟睡时发生，胸痛持续时间较短，一般在30min以内，钙拮抗剂有效。一般无休克、心律失常、心衰。②心梗的心电图有特征性、动态性、定位性改变，而且对应导联的ST段压低；而变异型心绞痛有关导联的ST段凹面向上型抬高，与之相对应导联则ST段可压低T波高耸或原有倒置的T波变为直立，出现伪性改变，但无异常Q波。给于钙拮抗剂后症状迅速缓解而ST段恢复正常。③心梗有心肌酶和肌钙蛋白有演变过程；心绞痛者心肌酶和肌钙蛋白正常。④心梗超声示梗死区功能异常。⑤心梗冠脉造影明确病变部位和程度；而变异型心绞痛冠脉造影无器质性狭窄。1.3.5治疗①一般治疗包括戒烟；②药物治疗主要为钙拮抗剂等。1.4早期复极综合征1.4.1病因和发病机制心肌除极结束以前已有一部分心肌已经复极。是一种正常变异，与迷走神经张力高有关。1.4.2临床特点多见于青年男性，大部分无症状，少数有胸痛，心悸，头晕等。1.4.3心电图J点及ST抬高为正常变异，系心室肌除极结束以前已有一部分心肌已经复极所致。其特点为。①ST段形态：左侧心前导联型J点抬高QRS波呈qRSr型J点光滑右侧心前导联型ST段马鞍形拱形抬高②ST段抬高幅度V35联35mm，V6导联不明显；而心梗者V3V5导联510mm，V6导联23mm，对应导联改变。③导联分布：左侧型：V3V5、肢导Ⅱ、Ⅲ、aVF导联；右侧型：V1V2导联，均无对应导联改变。④ST段无易变性，ST段抬高可长期不变，无动态演变，T波高大。⑤运动、过渡换气后ST段回落，而用心得安后ST段抬高更明显。⑥无异常Q波。⑦Q-T间期正常。⑧无伴有心律失常。1.4.4鉴别诊断少数早期复极综合征患者也有胸痛并且ST段和J点抬高，因此临床上主要与急性心梗鉴别，两者不同之处有：①心梗多见于中老年，多有动脉硬化危险因素；而早期复极者多见于青年男性，无动脉硬化的易患因素；②心电图上心梗者ST段弓背向上型抬高，有病理性Q波，且特征性、动态性、定位性改变，而且对应导联的ST段改变。另外ST段形态、幅度、导联分布、易变性、持续时间等方面与早期复极不同；③心梗者心肌酶、肌钙蛋白升高，而早期复极者正常；④冠脉造影进一步鉴别两者。即心梗者相应的冠脉有严重病变，而早期复极者正常。1.4.5治疗主要是对症治疗。1.5Brugada综合征1.5.1病因和发病机制是一种遗传性心脏离子通道疾病，遗传特征符合常染色体显性遗传，编码钠通道，短暂的外向电流［Ito］、Ik-ATP、钠-钙交换电流等通道的基因均被认为是可能的候选基因，而目前唯一已被证实的致病基因是编码钠通道a亚单位的SCN5A基因。SCN5A基因突变是该疾病发病的分子遗传基础。1.5.2细胞电生理机制动作电位2相折返引起的触发活动。由于遗传突变引起钠通道电流密度下降，跨壁电压梯度增加，心外膜动作电位的切迹加重，引起ST段抬高。如果心外膜复极先于M细胞和心内，，则电图上的ST段呈马鞍形抬高T波为正向。如钠电流进一步减少，心外膜动作电位延长超过M细胞和心内膜，切迹加重以至于跨壁电压梯度方向逆转，引起下斜型ST段抬高和T波倒置。1.5.3临床特征①好发于300岁男性，常有晕厥和猝死家族史，猝死多发生在睡眠中，东南亚青年男性死亡的主要原因。②心电图上特征性右胸导联（V1V3ST段呈下斜型或马鞍型抬高，对应导联无ST段压低，伴或不伴有束支传导阻滞，无动态演变过程Q-T间期正常，药物激发试验可诱发多源室早，室速或室颤，室速或室颤是病人晕厥或猝死的原因。另外晕厥发作时心电图记录为持续性多源性室速而不出现尖端扭转性室速。③心超声示心脏结构正常。④电生理检查可诱发室速或室颤。⑤心肌坏死标记物不升高。⑥冠脉造影正常。1.5.4鉴别诊断Brugada综合征患者心电图上V13导联ST段抬高，故主要与急性前间壁心梗鉴别，后者有易硝酸甘油所缓解，多伴休克，心律失常，心衰；②心电图有特征性、动态性、定位性改变，而且对应导联的ST段压低；③心肌酶和肌钙蛋白有演变过程；④超声示梗死区功能异常；⑤冠脉造影明确病变部位和程度。1.5.5治疗药物和非药物治疗，目前唯一有效的治疗方法是ICD。1.6室壁瘤1.6.1发生机制系心肌梗死的并发症，是梗死区坏死的心室壁呈瘤样向外膨出，在收缩期更明显，其产生多由于相关血管完全阻塞而又缺乏侧支循环引起。主要见于左心室，发生率5%20%。室壁瘤的形成是慢性连续的过程。室壁瘤分为假性和真性，后者（心脏未破裂）分3个阶段，即第一阶段（延展期）：室壁变薄，局部运动减弱；第二阶段（功能期）：出现反常搏动；第三阶段（解剖期）：心肌机化，内有血栓形成。1.6.2心电图ST段抬高的产生机制不十分清楚，有以下4种解释：①室壁瘤局部运动异常；②损伤电流；③窗效应；④外科手术本身的影响。1.6.3诊断室壁瘤具备四个条件①病史患有心梗的临床过程。②心电图上ST段2周未恢复者高度怀疑，心电图诊断室壁瘤有以下几点：ST段弓背向上抬高大于等于1mV，2mV价值更大；ST段抬高大于等于2mV，1个月，大于等于2mV，15d；⑶ST段抬高同导联有Q⑷ST段抬高至少4个导联；⑸运动试验时ST段抬高大于2mV外ST段持续抬高等于2mV⑹ST段持续升，无动态演变。条件越多越好。③心肌酶谱及肌钙蛋白不升高。④影像学检查及冠脉造影明确诊断。1.6.4鉴别诊断临床上主要以急性心梗鉴别鉴别点:①后者ST段抬高一般在2w内回到等电线而室壁瘤的ST段持续抬高也有上述心电图特征；②室壁瘤的胸部X线检查示局部心缘突出，搏动减弱或有反常运动；③心梗有心肌酶谱及肌钙蛋白升高而室壁瘤不升高；④心脏超声及心室造影明确室壁瘤和心梗的诊断。1.6.5治疗主要为外科手术。2小结如