巩膜炎护理查房课件

巩膜炎的护理查房眼科

李俊慧

人的眼睛是由什么组成的？眼球眼球壁眼内容物外膜中膜——葡萄膜？内膜——视网膜角膜1/6巩膜5/6虹膜睫状体脉络膜房水晶状体玻璃体屈光系统视路——神经传导的神经通路眼附属器保护和运动装置眼睑结膜泪器眼外肌—四条直肌和两条斜肌眼眶为一四边锥形的骨性空腔，成人深约4~5cm。眶脂肪对眼球起保护性软垫作用。泪腺泪道眼睛的组成«角膜位于眼球前部中央、占外层的1/6。功能：保护眼球内容物、屈光作用。角膜表面有一层泪膜，具有防止角膜干燥，保持光滑及光学特性作用。组织学结构：分5层生理特点巩膜后5/6，瓷白色不透明，质韧。功能：保护眼内组织，维持眼球外形。厚度：眼外肌附着处最薄，视神经周围最厚筛板：后极视N纤维穿过处巩膜内1/3呈网眼状，很薄。青光眼杯——高眼压作用下，视乳头向后凹陷而成。

中层（葡萄膜层）：位于巩膜内侧壁，有丰富的血管和色素，色如紫葡萄，故称葡萄膜，亦称色素膜或血管膜。主要功能：供应眼内营养，调节晶体屈光度和控制进入眼内光量。由前至后共分三部分？

虹膜

圆盘状、棕褐色，表面纹理，中央瞳孔，直径2﹒5~4ｍｍ。其功能为控制入眼光线（遮光）。内部肌肉—瞳孔开大肌：交感散瞳。瞳孔括约肌：副交感缩瞳瞳孔反射——对光反射。

近反射。巩膜病的定义

巩膜炎是指一类发生在巩膜的眼部炎症。根据病变部位的不同，巩膜炎可分为表层巩膜炎、深层巩膜炎、前巩膜炎及后巩膜炎。那么，巩膜炎是怎么引起的呢？以下就巩膜炎原因做详细的介绍。

巩膜炎是怎么引起的？引起巩膜炎的原因有很多，大体可分以下几方面：

1、巩膜炎是怎样引起的，可由附近组织炎症蔓延所致，如角膜炎、葡萄膜炎、眶周围组织炎影响到巩膜。

2、对体内某些全身性的感染性、化脓性病灶或胶原病产生的免疫反应，如对结核、麻风、梅毒、痛风、病毒、类风湿关节炎、红斑狼疮等引起的反应。

3、巩膜炎是怎样引起的，外因性原因也是主要因素之一：致病菌、病毒、真菌通过伤口感染或因化学性刺激引起的。

4、抵抗力低下或患有某些慢性病可能为诱因。

其实，巩膜炎的发生还是比较复杂的，除了以上所说的四个常见原因之外，还有很多可引发此病的因素。希望通过了解巩膜炎是怎样引起的来预防此病的发生。临床表现—症状眼部疼痛：原因：三叉神经末梢受到炎性毒素刺激、肿胀组织压迫和睫状肌痉挛特征：疼痛放射至眉弓和额颞部，睫状体部明显压痛、瞳孔散大后疼痛可消失。眼红、畏光、流泪视力下降：角膜水肿、房水混浊、瞳孔区晶体前渗出物，睫状肌痉挛暂时性近视。.临床表现—体征

.睫状充血或混合充血临床表现—体征.角膜后沉着物（KP）：房水中炎性细胞、渗出物等沉积或黏附于角膜内皮。下方、三角形分布尘状：见于非肉芽肿性前葡萄膜炎中等大小：Fuchs虹膜异色性葡萄膜炎羊脂状：：见于肉芽肿性葡萄膜炎临床表现—体征3.房水闪辉（Tyndall征）：血—房水屏障功能破坏→蛋白进入房水，是眼前段活动性炎症的特有表现。4.房水细胞：炎症细胞→前房积脓临床表现—体征5.虹膜改变：水肿、纹理不清虹膜后粘连→虹膜膨隆虹膜前粘连、房角粘连虹膜结节：

Koeppe结节---瞳孔缘、灰白色、半透明

Busacca结节---虹膜前表面、灰白色、半透明虹膜肉芽肿---虹膜实质内、粉红色、不透明临床表现—体征6.瞳孔改变：睫状肌痉挛、瞳孔括约肌收缩→瞳孔缩小，对光发射迟钝。梅花状、梨状、不规则状瞳孔闭锁瞳孔膜闭临床表现—体征7.晶状体改变：色素沉着、并发性白内障8.眼后段改变：玻璃体炎症细胞、黄斑水肿、视盘水肿病史汇报一般资料：

姓名:乔治宣性别：男年龄：74岁入院时间：2014-06-03入院诊断：中医诊断：瞳神紧小西医诊断：虹膜炎现病史主诉：双眼发红6天。病情要点：6天前，劳累后出现双眼发红，自行滴用萘敏维滴眼液，无效，遂来我院门诊就诊，门诊以“虹膜炎”为诊断收入院。起病来患者神志清，胃纳佳，大小便正常，睡眠好，近期体重无明显下降。过去史高血压病史3年；94年行脑膜瘤手术；04年行双眼白内障手术；否认冠心病；否认糖尿病；否认脑梗塞；否认脑出血；否认肺结核；否认肝炎；否认外伤史；否认输血史；否认献血史。个人史出生于河南驻马店，久居于河南郑州，无吸烟史；无饮酒史；无疫区接触史；预防接种史随当地进行。25岁结婚，配偶高血压病史5年，心脏病病史3年，育4子，产4子，子女体健。父母已故，原因不明。兄弟姐妹5人，均体健。否认家族遗传病病史入院体检生命体征：T:36.5℃P:78次/分R:18次/分BP:135/80mmHg望诊：舌质暗，边、尖红，苔薄白，脉弦数.发育正常，体型中等，营养良好，步入病房。闻诊：声音正常，口气正常，大便气味正常，病室无异味。问诊：寒热正常，无汗，无口渴，无咽痛。切诊：脉弦弱，脘腹正常。 【专科检查】专科检查：视力：右：0.4左：0.5，双眼睑无红肿，眼球转动灵活，泪囊区无压痛，未见脓性分泌物，双眼混合性充血，角膜后可见细小色素性Kp，闪辉（+），可见房水细胞，前房深浅可，虹膜纹理不清，瞳孔小，约2mm，未见明显后粘连，晶状体、玻璃体混浊，双眼底查见：双眼瞳孔小，且屈光间质欠清，眼底模糊可见，双眼视盘边界尚清，色泽可，视网膜动脉变细，反光增强，静脉迂曲扩张，管径不匀，动静脉比1：2.5，动静脉交叉压迹（+），网膜未见明显出血、渗出，双眼黄斑区色素不均，中心凹光反射为窥及。眼压：Tn(ou)。【诊疗计划】诊疗计划:予妥布霉素地塞米松眼水点眼，以消炎，减轻炎性反应；予普拉洛芬滴眼液点眼，以降低前房内前列腺素水平；予阿托品眼用凝胶点眼，以扩瞳；予玻璃酸钠眼水点眼，以润滑眼球。予抗生素、激素静滴，以消炎、减轻炎性反应。予眼针、普通针刺，以通窍明目。全身予相应治疗。中药熏洗治疗。中药予祛风清热、活血生津之剂。【护理诊断】1、疼痛（眼痛）：角膜炎症有关2、感知改变(视力障碍)：角膜浑浊、溃疡、翳3、潜在并发症：角膜溃疡穿孔、化脓性眼内炎全眼球炎4、焦虑【一般护理】

给患眼作热敷：将热毛巾敷在眼睑上，这样能加快眼部血液的循环流通，从而补充眼部周围的营养，促进炎症的愈合。

心理护理：多与病人交谈，解释此病顽固，病程长。让其有足够的心理准备，积极配合治疗。【护理措施】饮食护理：1宜清淡易消化，富有营养，多食蔬菜水果，多饮水，及辛辣、刺激性食物，戒烟酒。2多吃含维他命A的食物，如胡萝卜及绿、黄的蔬菜及红枣等;3多吃含维他命B的食物，如芝麻、大豆、鲜奶、小麦胚芽等食物。4、多吃含维他命C，钙、铁的食物，是健康眼睛的必需营养。5、应多食素淡果品之类，以清利明目。6、多食清润之品，使大便通畅，有助于导火邪下行。【饮食护理】常用食疗：银花菊花茶：银花50克，菊花50克，绿茶20克。混合为粗末，用纱布分装成袋，每袋15克。每次1包，代茶饮用。可清凉解热、疏风明目。用于头眼胀痛、目睛红赤者。巩膜炎食疗二、枸杞粥：主料：糯米150克白米150克花生100克[1]枸杞20克红枣50克菊花6--8朵.制作步骤：1、花生热水浸泡2小时,去衣2、枸杞浸泡待用.红枣洗净去核切碎3、菊花用清水漂过4、两种米混一起淘净浸泡2小时.放高压锅;5、与花生一起煮.大火煮开,小火闷40分钟.6、放红枣小火煮5分钟.放菊花,枸杞煮1分钟即可.2、枸杞菊花茶：枸杞子10克,菊花8朵.用开水冲服.【食疗方法】三、枸杞猪肝汤【组成】枸杞子50克，猪肝400克，生姜2片，盐少许。【制法与用法】清水洗净枸杞子。猪肝、生姜分别用清水洗干净。猪肝切片，生姜去皮切2片。先将枸杞、生姜加适量清水，猛火煲30分钟左右。改用中火煲45分钟左右，再放入猪肝。待猪肝熟透，加盐调味即可。早晚各一次。【用药护理】用药护理：1准确、按时滴眼药水（膏）。2滴阿托品眼药后，按压泪囊3~5分钟，以防吸收中毒。若有面色潮红、心悸、视物模糊、口干等症状，此属阿托品用药反应，不应惊恐，一般短时后会自行恢复3服用糖皮质激素者注意副作用如向心性肥胖、食欲亢进、骨质疏松、应激性溃疡等情况。监测眼压、血压、血糖及体重的改变。4如使用激素后，出现胃痛、黑便等情况，应立即停止使用。5经用药后，患眼疼痛加剧，视力减弱，并有角膜后沉淀、虹膜后粘连等症状，应考虑为虹膜睫体炎或继发性青光眼的可能，应即去医院治疗。6给患眼作热敷：将热毛巾敷在眼睑上，这样能加快眼部血液的循环流通，从而补充眼部周围的营养，促进炎症的愈合。【健康指导】1准确滴眼药水（膏），滴阿托品眼药水。坚持遵医嘱用药不自行减药、停药。2饮食有节，宜清淡易消化，富有营养，患者要戒烟忌酒，以免辛热助火，加重病情。3养成定时排便习惯.使大便畅通，有利于导火邪下行。4注意休息，少用目力。外出时戴有色眼镜，减轻患眼刺激。5要避免大怒，怒易伤肝，以免导致肝火上逆而加重病情.6注意节气变化，及时添减衣物，防止外邪入侵。加强体质锻炼，增强机体抗病能力。7积极治疗原发病，避免诱发因素。预防并发症如继发性青光眼、并发性白内障。8、保持情绪稳定，坚持治疗。护理记录书写要求

2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。

一．患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。

入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。

病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.手术患者护理记录，有以下几种。⑴术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）⑵术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）

5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前1～2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1～2次。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料

1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。

护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。

2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关出血患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好例：

★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化2．嘱患者安静少说话保持声带休息状态3．定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45°）4．按需给予吸氧（持续氧气吸入3L／分）5．如果患者不能自主咳痰需给予吸痰◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题

(现存问题、高危问题、合作性问题）

采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。

现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8℃，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8℃，安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及严密观察大便颜色。2019-2-1310Am

患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日9AM由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。 刘华2-1511AM患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖4次口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测血糖值7.8mmol/L。