内科疑难病的诊断思维

内科疑难病的诊断思维北京协和医院 张之南沈悌一.何谓疑难?是惑能定;难是艰难易办。疑难病是指不易确定诊断、不理。特有情对医断有难一构困言不少说些;一个病人在条件差、所见特殊病人不多的基层医院而言，可能被视为疑难病,但对设备条件较见较三甲院医学教学院言,许出理,不上疑难病。所以，不易诊断处理的疾病是客观存在的,但对不同医生而言，疑难或不疑相。疑难病的正确诊断处理要靠学识经验、设备条件,更重要的是看能否运用已有的学识经验和现有的客观条件去解决疑难病的诊断治疗,这就取决于是否具有正确的临床思方。二.造成难”的原因:（一）真正“疑难病”1.疾病早期缺少明显的主观或客观表现，典型的表现尚未显现，如某些肿瘤的早期。2.以少见表现出现的常见病。疾病有多种临床表现,而呈现的是不常见的表现形式.溶血、血小板减少，以据522殖、、、院3分重要脏均4，平均3使床多断。.集两种或几种疾病表现于一身,可为一病继发另一病；可原有一病,后有一病；可一个因；POEMS。.疾病的发展变:不同时期的表现不一或同时有几方面的异常.如细胞病热,大血后染衰。.新发生、新出的病: 如S内病，断AI附胞等。.不熟悉的外国或外地人的病国(洲亚)常见,病(红的等)、虫疟。（二）相对“疑难病”1临床经验不够,学识不足，又不善于学习，诊断能力不强:从没过难如地内科专家断不，提出发性化脓脂膜（disese）；又如一性0关肿痛40天入院中查素K的无可考。素K后灭鼠药引起的依赖维生素K的他而亲历。2诊断依据不足：病史不全，缺少诊断手段，判断有误。（三）人为的“疑难病”1错误的辅助检查结果误导：例如检验差错造成的贫血、血小板减少；还有少数病的小可因A板。.药物或其他检查、治疗引起的病症：例如药物引起的血象改变、肝功能异常，使复。.伪造的病史或其他异常：例如伪造的假发烧、假血尿，真假相混，使病情扑朔迷更以。三.疑难病的诊断思维一求.义第索这就要求有临床工作的基本功,多接触病人,多观察病人,多次动态比较,发现变化,及时、有目的地挑选最有诊断价值的生物化学检查和其他必要的检(包括种种影像检查、入等),作出合理的解能察性29岁患肤一月诊脉跨，双脉髂取术院后先肝胸检，心源性位脏个的年患部过种患查HV感染有关指标群早冶可断会转由此见严漏,阴征,、。2．要能从复杂纷乱的诸多表现中，须能抓到要害,理出头绪,结合病人的实际具体情况进行分析。要害有、规变的的重查要点。3．根据疾病表现的要点进行诊断分析，通常有两种方式，一种是从一个个异常入有ABC个表从A有B和C从B有A和C有C；另把ABC可鉴分科孝和习种思维方式特分困或性7疹0咳短7入红胞92909,嗜酸占9.%～辨CT中斑有嗜病变、嗜性细增，考的能范为敏寄感、应支管肺曲菌病、系统性血管炎(Churg-Strauss综合症)、高嗜酸性粒细胞综合征。进一步查支管泡洗到假酵菌吸（，找杆涂查真菌均（—。活理血，确断统管经治疗第6胸辨CT但左下肺又见行CT有变物，泡皮生找子，涂片找到5兰性，凝萄消入肝常第4功性或肝础就将检定明体取助。诊断分析需要遵循逻辑思维的规律,，有的朔离而析解不难易照法，例如:合;理(演绎);虑部与整体,共性与个性;绝对与相对;正论与反证;分清动静关系;纵横关系;时空关系因果关,主从关系等。另外，在诊断中需疗—即诊性疗都参不诊有可应用,。识个医,,助解释病人的主客观表现,另一方面可以推测这些表现可能反映什么病理或病理生理变化,如ARDS,MODSC等只是一些理生理状态，虽然不能确定是何疾病引起,但针对病人的这些病理生理变化给予适当的处理。当然检理理病标反分法考。6．具备进行多种化验、检查的设备和条件二维1.疑难病的诊断思维仍不能脱离一般内科病的诊断原则：内科病的一般诊断原则：（）先考虑常见病、多发病，后考虑少见病、罕见病：从机率看，当然遇到常见病的机会比少见病大。（2诊断原发病以前必先排除继发的可能为的是避免看见表面看不见根本避治不本。（）诊断恶性病以前必先排除良性病；特别是不要将疾病的反应性改变看成恶性受治一预后当恶病机。（）诊断功能性病以前必先排除器质性病；因器质病很同质延。（重视阳性检查所见,但不能忽视阴性结果的意义因为阴性结果在疾病的鉴别中要。（）不孤立地看待每一项异常表现;要在全局和整体中衡量其意义,以免本末倒置被节导；（）不放过任何细微的异常,特别是未得到合理解释的现象；得不到解释的问题,往往蕴中一8女糊2月入院素B肝损，轻度肿大或2种胞增高达709 。查高状因（D于MPD有20应透一现象找质（本病也明解有盾，是分入。.对疑难病固然要遵循内科病诊断思维规律但要警惕例外或超常事件：（1）一般是对照常见的或典型的疾病表现去推测诊断，但也要警惕那些不典型现如以急性溶血显现、干燥综合征出现中枢神经系统病变、系统性红班狼疮出现肺部失性。（2）按本地常见病,多发病考虑，但患者来自外国、外地，带着该地的多发病就诊患种的。（3）要想到时代、时间的变化带来病种的变化，例如:一段时间已消灭的病,又再出,疫,病,了,再。（4）少见病、罕见病、从未见过、从未诊断过的病往往不易想到。国内或当地从未过断,在第一次诊断时确有度,如AID附、SARS等.另如，我们例51岁男性赘43，间断泻3结患鉴最诊断为罕见的Cowden性6痛7个有空肠上段不全梗阻下CT状。腹查理纤组囊壁伴玻璃样变。是的肠全部或部分被一层腹症(Abdomlc)。。（5）要注意特殊人群中的多发病和特定病种的常见并发症。例如，一般而言，肺孢但SCD4巴降变开始,以后发展到肺肾,最发脾加脏能衰竭同时存在。叠,皮肤病变和急腹症并存.（6）一般原则是能用一种病解释全局者不诊断多种疾病重叠发生两种或几种病同时存在的可能性虽小，然而还是有的，需要注意。当然要特别慎重。例如，一48性1824纳差，诊断丙型及戊型肝炎，同年8。2岁患炎年皮38减7患本氏甲状腺炎。2岁闭经院种指性能总素接者是性综受素试验治疗氨黄有转。，为型炎病例65岁患，8；6年，胰硬再2种包的患者同间多不表，全一病，虽后种现可元如性4。胆发性腗阳氧试验证明右综再明连样术的无况下组到要虑种以时。(7)当患者有多方面异常时，还应想到一些特殊的综合征：例如PES综合征可可肝脾淋例如一38岁患者，因发热痛8天碍2发性癜四联征染性心内免多的到转移癌，遂诊断为恶性肿瘤引起的高凝易栓现象，即Trousseau例表现为肌游灶为乙状结肠腺癌，又是一例Trousseau征。（8）要时治起题病更杂化,例如、析起腔液（造剂脑病入成结塞药关木含兜铃酸）引起相。（9）要注意自己对疾病的认识跟不上新的发现，例如，见到的病例数不断增多，看，影持性气活为格罕细胞细症该织症X许未将之分其后全去所述，另一类是单处病变，如骨、皮肤、淋巴结，而主要是肺，占单器官病的85若少血科。（10）病变局部取材检查，有时具有关键性的诊断价值损伤而能得到诊断最为理想。但有些情况下，例如不得到活体组织病理结果，就不能得到确诊，从而不能决定治疗方向者，则要考虑适时的有创检查，甚至包有0余巴的一7痛8核磁共振显示左枕及脑膜左侧小脑幕增厚，外院病理为硬脑膜纤维化。入院后经多方检查无重要发现。用激素可使症状部分缓解。在我院再看病理片，诊断为瘤肉。肺、肝、脾均可累及。近年在我院及他院为除外肺部恶性肿瘤而手术发现为肺部炎性假瘤者不在少数。病理有时只能给出疾病的大致性质，不能确定诊断，一7女性，咳2月胸T多个淋巴结肿大。支气管镜无重要发现。双肘、膝出现散在红色斑丘疹。入院检清E常，PP视辅助胸腔镜纵隔淋巴结活检术，取肺内小结节及纵隔内完整的淋巴结三个。病理报告：淋巴结中见到大量上皮细胞结节，有少许凝固样坏死。抗酸染色未找。抗痨治疗无效，纵隔淋巴结更增大，乃改激素治疗。体温转为正常，皮疹消退，纵隔淋巴结缩小。从治疗反应看，此患者大概是结节病可能性更大些。适时选择开胸或剖肤取标本求得病理诊断，有时有关键作用。什么是适时？是指条件合适者不拖。例如间质性肺病变在什么条件下可考虑开胸肺活检？有人主张年纪在65；5岁差做。个别情的病时体例如男性7痛5入部CT见双肺结节合并空洞。腹部超声多回部位浸润及空洞的除革兰还奴菌一穿阴染改T见病缩小病原助。（1）内科疑难病诊断思维中容易发生的两种错误：一是先入为主，因循既往的诊断二是过分相信和依赖某项化验或检查结果位7岁女病人有热、节T性脊柱A－B27无关，不符合强直性脊柱炎（S）椎CT有多发的低密则是AS为病V,节不典型险0常0间断发烧2查疫指，为发胆性化，用疗停复，再用激素又缓解。入院－胞单核占6是:肝。腹无异常，肤部腔CT道B：宫腔有1.3X0.7cm中血清CA5 dlCA125增高见于8－85％皮巢，于、膜，性腹膜炎也可增高无且CA125巢癌的敏为97为78对22000名妇女进行阴道超声及CA125究2中1结腹，诊及膜后继结为C25为妇科恶性肿对问如CA125时资。（12）未能做出诊断的情况下，需考虑是否有合并症，不是一种单纯的病，是否有人为的干扰因素影响，是否遇到了少见病或特殊的综合征，是否被治疗改变了原来的病情面貌和表现。另外还要想想有何进一步检查的方面和手段，有何需要重复或核实的检查项目。在得到正确诊断之前，常需反复进行。四.如何提高内科疑难病的诊断能力:不论从时：(一)多实践、多积累经验和知识，并有效地运用：实见基去图书渠道可方便快速地得知别人的经验和知识遇例胸腺瘤合并低球蛋白血症网快是极的Good综。和要扎宽随用在、记笔记,一定时候后要归纳整,式掌,入类,易容。好(”)，但需借鉴这应中所到。，正确的直觉来自学识渊博加上思维敏。对病情的分析还是运进然人、小径。(二)：从子生物学度研究病的发生有长足的展,基研究进步一些病相关基因得以的变DA因因；的金的与病理自途细生与演瘤动概念、新发现有助于剖析疾病发生发展的机理,有助于解释病情和推断病理生理状况,查而推诊断05的Mrl和n在3年于胃经10年研究证明是胃性溃疡的重要病因（近年又发现与胃的粘膜相关淋巴瘤的发病有关，该菌的检查方不细为法个。三) 注意新的诊断技术的进展，开发和运用新的检查手段和技能：和如动量化的微阵列方式的检测技术（如芯片技术）可一次检测多种物质的有无;多种成像技术和图像处理技术的提高将大大扩展影像学在诊断中的作用;声光电热学技术的提高步不断扩大和提高检查手段和方法,一些有创检查也将被微创或无创检查所替代；例如我院最近曾收一例女性8岁血7年入院，彩强C门脉CTV性过病部PCTI普手诊，近又有了排螺旋C（MT）等技诊手段更趋创确相些会诊的率提了些的可。(四)要培养和锻炼科学的思维方法，不断提高临床思维能力:有证发达,可以式(ptrr)各种内容的软件像兰样,人工智能(ilinliec)帮助断思,人,,减。另外床维(cnclrsnn维(dantcraoi为一些杂志上的床。(五)要学会运用多方智慧:现在内科各专业日益专业化,一个人的知识和经验有限,常常需要多专业、多几个人从多方面思考。协和内科各专业组查房,一向不是单独一个教授查,而是全组一起讨论。普通内科自恢复建科以,就例行每周多专业专家集体查房一,<<协和内科临>步论(sepyste)和专家点评,多方训练思维能力,并交流传播来自各方的视角和思维方法。另外，目前通过互联网进像远诊信好多种方式诊。总之,疑难病的诊断是常遇到的问题,其解决要靠强烈的责任心,契而不舍的追求精神,要靠周密的察