功能神经外科的进展

功能神经外科的进展引言功能神经外科是近十年来在神经生理学、神经影象学发展的基础上形成的神经外科的分枝学科，它采用现代立体定向和微侵袭神经外科技术，治疗那些对引起功能障碍的病变部位不能直接进行手术的神经系统疾病。它的适用范围，随着神经电生理和神经影象学等基础学科的发展而逐渐扩大。本文就近年来功能神经外科的进展做一综述。、功能神经外科检测方法的进展．1电生理技术的临床应用神经电生理技术的研究结果应用于临床，从早期的肌电图、诱发电位到目前的细胞内、外放电记录技术极大地提高了功能神经外科的手术疗效。它不但使手术的靶点更为精确，而且还应用于手术患者的选择和术后疗效的预测和评估，广泛应用于运动障碍病、癫痫、疼痛等疾病的手术靶点的选择和确认。例如帕金森病等运动障碍病手术的靶点，目前基本集中在丘脑、苍白球和丘脑底核。这些重要的神经核团在其周围有重要的神经通路或者神经核团虽然术前可以通过影像学来确定手术靶点但在开颅中随着脑脊液流失、尤其是有脑萎缩的病例，有可能发生脑移位。由于不同的神经核团的放电信号的差异，尤其是在疾病状态下，手术靶点存在特征性的电信号，因此，细胞外放电技术的引入，可以在功能上进一步确认手术靶点，即所谓的“功能定位”。在MIC等影象学的基础上，运用微电极和电极刺激技术对苍白球腹内侧核（G进行功能定位，是电生理技术在功能神经外科中最典型的应用。G为手术靶点治疗帕金森病是功能神经外科近年来的一个重要进展。由于该靶点的腹侧正下方是视束，内侧是内囊，所以在行G毁损治疗时极小偏差就很容易造成偏盲和偏瘫在G开术中根据其解剖学定位预先设计的手术路径，先用微电极缓慢推进，在经过苍白球腹外侧核（G时，可观察到一种自发性1～20低频放电，间有快速爆破放电和3～60自发性高频率放电夹杂有短暂停顿偶有不规则放电微电极进入G，可记录到连续的2～20发性放电当微电极继续前行从G的腹后部进入视束此时上述自发性放电消，流景音少如极于束在光境，患的前光激可发尖锐的诱发电位波形；用2μ的电流刺激，可诱发患者视觉感觉，表现为在对侧视野看到闪光，也可表现为云雾状的的盲点。随着刺激电流增加，视觉感觉更加明显。内囊位于G内后方，距离理想的毁损靶点只有1右，刺激内囊可激活皮质脊髓束，引起肌肉强直性收缩和或牵、拉、刺痛等感觉异常。在用微电极确认G位置之后，换用射频电极。毁损前进一步用电刺激，如2低频电刺激，诱发了同步运动反应，提示临近内囊，7和10激诱发闪光或色觉的视觉反应时，提示临近视束，根据这些电极与内囊、视束位置相关的生理学指标来确定最理想和安全的毁损区域。丘脑腹外侧核（V作为手术靶点，对各种震颤都有很好的疗效，而丘脑底核（S则是应用脑深部电刺激术治疗帕金森病的最佳靶点。它们。在帕金森病手术靶点的确认中，微电极技术是否必需仍有争议，但是微电极在术中通过特定核团的神经放电信号在功能上最后确认靶点仍然有一定的优势，在立体定向手术中起着双重保险的作用。然而，在未来的功能神经外科手术中，微电极在神经核团的定位作用可能会被实时核磁共振成像技术取代。慢性疼痛的外科治疗中，电生理技术的应用越来越广泛。在脊髓神经刺激术治疗疼痛中，需要通过体感诱发电位（SE）术前评估脊髓丘系和背侧圆锥系统的功能，确认正常后，在植入刺激器之前，还要实施经皮脊髓刺激测试，如果疼痛反射有明显的与刺激相关的抑制，就可以植入刺激器。在中央前回皮质的止痛电刺激术中，使用S录，如果证实有N20位的时相倒置，就容易确定中央沟的位置，正确放置刺激电极。三叉神经痛的手术治疗，可以通过三叉神经体感诱发电位来选择性切断三叉神经根。在痉挛性脑瘫的手术前，可通过测定下肢的肌强直的H反射、疼痛反射以及尿动力学和括约肌的检查来量化脑瘫的程度和制订手术方案。在外科手术中，植入程序化的鞘内输入Bacl及切除手术（有选择性植在要。．2新的神经影像技术的应用．．1实时核磁共振成像（InterventionalMR技Imaging,iMRI利用开放式磁共振仪（openconfigu振影像实时引导手术医生可以，最大限度地保证靶点的长轴处于损毁和电刺激位置的一致性，提高了手术的疗效目前已有应用iM导进行D入S疗帕金森病、植入深部电极治疗癫痫和疼痛的报道。．．核磁功能性成象(FunctionalMR技术aging,fMRI)fM近年来神经影像学的一个重大进展，它一次成像可同时获得解剖与功能影像，已广泛地用于人脑正常功肿痫评制方最保功大。．．正电子发射扫描技术(PET):P描技术可以发现颅内各分区的代谢情况，间接地反应不同脑区的功能状态。根据图象和数据处理结果，可以充分地判定病变的范围和程度，有利于指导手术。随着软件和颅内标记物的发展，P临床应用将广能的越。已的广。．功能神经外科植入材料的进展．脑深部电刺激电极：利用脑立体定向手术在脑内某一个特殊的位置植入电通过高频电刺激，抑制异常电活动的神经从而起到治病的作用，称为深部脑刺激技术(deepbrain统由三个部分组成：1脑深部刺激电极：为一绝缘的细导线，在尖端有四个电极触点）神经刺激器，包括电池和微电路。3延伸导线为一绝缘导线连接植入的电极和神经刺激器神经外科医生应用立体定向头架和影像设备如MRI或C确定脑内的靶点通过颅骨上钻的小孔在微电极或实时核磁共振成像的引导下将电极放入脑内特定。用经今于帕金森病、原发性震颤、癫痫、肌张力障碍等疾患的治疗。．迷走神经刺激器（V：V似于DB主要用于各种类型的癫痫病人，控制癫痫发作，有效率在60-，其%激电极安装在颈部可以根据术后的病情变化不断调节刺激参数，使癫痫发作得到满意的控制[1。其特点为手术损伤小、破坏少不会引起手术带来的神经系统并发症目前国内经开此技术关长疗效题尚观察。．3微电脑泵（Synchrodpump根据症差异，择植的部位根据种选择内注的药物如解除痛的啡和解痉挛脊舒（Bacl）。微电脑泵可以在体外程控状态下，根据病情的需要，调节注射药物的速度。避免了过去的止痛泵能根据情调的缺陷同时以长期入。统的解痉挛的法为服或注脊舒容易引起过量副作用单次内注射剂量难以控，更利于达长期治的目。微电泵有地解决了上述题。．脊髓和周围神经电刺激：装置类似于DB主要用于顽固性疼痛的治疗。根据疼痛的性质和部位，选择刺激的脊髓节段和周围神经的分支部位，有良好的控制疼痛发作和减轻疼痛的作用[2。避免了长期口服止痛药物的副作用，其技术难度不高，容易开展。缺点是价格昂贵，不容易被接受。、功能神经外科治疗手段的进展．微侵袭神经外科技术的应用：综合应用立体定向、神经导航、脑室镜和脊柱镜、锁孔技术开展功能神经科病疗，目该的一，用镜行三叉神经痛和面肌挛微管减压，脑瘫的柱镜选择感觉根断术，都以最大度地少手创伤。于电理技的应用使微侵袭神外科术的术疗效很好保证。．多种技术设备的联合应用：癫痫的术前定位，目前多主张联合应用各种检查结果，结合症状，全面分析出方同在手，中脑测亦细、电技和导术合手除灶大即最切灶止功陷。在帕金森病、运动障碍病的手术中，除利用细胞内、外放电记录技术外，还综合运用体感诱发电位、视觉诱发电位、肌电监测等，即提高疗效又尽可能防止并发症发生。、功能神经外科的应用帕金森病将帕金森病的手术靶点定在苍白球腹后内侧核和丘脑底核，是近年来手术治疗帕金森病的重要进展微电极引导的苍白球腹后内侧部切开（P治疗帕金森病是现代功能神经外科的代表性手术。单侧P术的疗效很好，可以缓解帕金森病患者手术靶点对侧肢体的肌僵直、运动迟缓和静止性震颤，对左旋多巴导致的“异动症”和痛性痉挛有很好的疗效。原发性震颤丘脑V毁损术对体位性和运动性震颤有很好的效果，但一般只做单侧的丘脑毁损术，侧V的深部电刺激术，可以使震颤完全消失，没有语言障碍和智能损害的并发症[1。]．肌张力障碍：尽管有报道认为G毁损术对全身性的扭转痉挛和痉挛性斜颈有较好的疗效，但未见长期踪报。据内个床心经，损术长效并理并可带新严重并发症，如语言障碍和吞咽困难。G深部电刺激术从理论上不造成毁损病灶，不会造成新的严重并发症，以前一临中开了方的索取较疗。．强迫症：内囊前肢切开术（capsu疗控制失败的严重强迫症有较好的疗效。该手术在上世纪中期就有人报道对精神分裂症和强迫症有疗效。但有乏力、人格改变等副作用。这可能与当时的技术条件有关，使毁损的范围偏大。现在高分辨的M立体定向技术将手术靶点的毁损范围严格限制在内囊前