医疗质量管理办法

XXX医院医疗质量管理方法为标准提高我院医疗质量，防止医疗纠纷，保障医疗安全，提高自我保护意识，进一步加强和完善院科二级质量管理，充分发挥科室质控小组作用，抓好科室的质量管理工作，根据我院质量管理方案的要求，特制定以下质量管理方法：一、严格执行技术操作标准、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本标准与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。达不到以上的扣科室质控20分。二、病历书写质量要求：1人负责，认真按照卫生部《病历书写基本标准》要求进行病历书写，应当客观、，并按照病历评分标准进分，发现问题及正。2带进修、实习医写的医疗文书不符合医量要求的由带教老师负责。3到病历一律重写。出院的病历由主管医师负责出院病历所有内容的完善、填卡，护士将病历按出院病历顺序排列好，科主任，质控小组成员对出院病历按标准评分并在病人出院后7内送交病归档，每月由医教科组复检点评〔每科抽查5份历历病今检查时抽到的出院归档病历如存在缺陷的，一律由科主任及质控员〔以病历评分签名为准〕及复检人员承担责任。1三、病历缺陷扣款：1、环节病历质量缺陷扣款：〔1〕入院记录在病人入院后24小时内不按时完成的扣款100。〔2〕入院记录打印后未签名，视为未书写病历扣款50元。〔3〕首次病程记录在患者入院后8小时内不按时完成的扣款50元。〔4首次病程记录中无诊断依据鉴别诊断划之一者扣款20。〔5〕病危者入院后当天无上级医师查房记录款20。〔6〕病重者入院后24小时内无上级医师查房记录的扣款20元。〔7〕一般患者入院后48小时内无上级医师查房记录的扣款10元。〔8款20。〔9〕病程记录未按时完成的每缺一次扣款10元。〔10〕抢救记录未在抢救后6小时内完成的扣款20元。〔11〕缺死亡抢救记录的扣款100。〔12〕术后首次记录不在术后及时完成的扣款50元。〔13〕手术记录不在术后24小时内完成的或由Ⅱ助书写的扣款50。〔14缺手术书或手术同书中者/家属签字的扣款100元医师签名的扣款100元手术安全核对表漏医师或患者家属签名的一处扣款10元。〔15醉同或麻醉同意书中/家属签字的扣款100元麻醉医师签名的扣款20元。〔16〕缺医患沟通及其他各种知情同意、告知书及特殊检查、治疗单的扣款50元，未签字的每项扣款10元。〔17〕疑难、危重病例、死亡病例、开展新技术手术前、破坏性手术前不报告，不进行讨论的一次扣科室款100元。〔18〕缺术前、术视记录的每次扣款10元。〔19〕病历及医嘱有涂改的，字迹潦草，不易辩认的，不按标准要求修改的，每处扣款5元。涂改严重全隐患的从重处罚。〔20〕病历中摹仿或替他人签名的扣款20元。〔21〕科室医务人员累计被扣金额达100元以上的每100元扣科室质控分1分。22、终末病历质量缺陷扣款：〔1〕病历信息未填写的每处扣款2元。〔2〕病历首页无科主任及上级医师签名的扣款20元。〔3〕缺出院小结的扣款20元。〔4〕缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告的扣款10元。〔5〕缺整页病历记录造成病案不完善的扣款20。〔6款0者0分员40元，科主任20元。〔7〕每份出院病历在出院后10天内不能归档的，从出院后第11天算起，每迟交1天每份病历扣款5，30天内未交病历视为病历，丧失病历的每份扣款50，每月5日前上交上月底出院病历，逾期按规定扣款。〔8〕其他缺陷参照环节病历质量缺陷扣款。〔9〕丧失病历者扣责任人500元，因丧失病历造成医纷举证不力的，由责任人负全部责任。〔10〕科室因病历质量缺陷被扣款超100元以上的，另扣科室质控人员该科被扣款总额超100元以上部分20%的同等款额扣科主该科被扣款总额超100元以上部分10%的同等款额。3、处方质量缺陷扣款：〔1〕不按处方标准要求书写的不合格处方每张扣款5。〔2〕药剂人员不按规定要求双签名的每张扣款5元。〔3〕药剂人职工作不负责，造成调剂错误但未产生不良反应的扣当事人50元，产生严重反应的另行处理。四、医技工作质量要求：按医院有关规章制度执行，达不到要求的工作缺陷扣款如下：1医室擅自减少检查项〔指有仪做而不做或仪故障可采取其他替代方法完成该项检查而不做，造成经济损失的〕或不按时完成检查报告，受到患者或临床科室投诉或影响临床诊断及治疗的视情节轻重扣当事人20—200元，扣科室质控分25分。2、凡发现报告单有弄虚假者扣当事人50元，造成严重后果者，追究法3律责任。3扣人20。4、急诊检验报告单要求在检验结果出来后30分钟内送发至临床科室，因应后补的一经查实扣当事人50元。5款5遗失报告单每张扣20扣50200元，造人。6、书写报告单楣栏不全〔包括主要征象所见，诊断依据、检查部位、签名等〕每张扣5。7、仪器设备有故障不报告、不维修自停工的扣当事人50元，扣科室质控分2分。8失X人50—200全由当事人责任，并扣科室质控分2—5分。五、门诊病历质量缺陷扣款：1、按规定应书写门诊病而不写的扣100元。2、书写不标准或医师不签名的扣20。3、书写字迹潦草不易识别的扣10元。4、不按规定填写门诊就诊登记本的扣10元。六、其他缺陷扣款：1医务人考试不及格者扣款50元无故不参加考试者扣款10元。2扣20元，无故缺席或拒不参加者，按旷理，扣当事人50元。3、贵重仪器无专人管理、保养、无登记的一次扣科室50元，人为造成损坏视情扣款。4的10倍罚款，所得收入全部归为医院。4护理部分：〔一〕管理如有以下方面缺陷，按情况扣质控分15分。1季工作计质量管理计划、科研计划、培训等。2任。3临床科室的病房管理基础护理护理文件书写消毒隔离药品管理、急救物品完好、一次性医疗物品用后管理、废物管理、安全质量、教学管理等达不到管理要求者，急诊科、手术室、产房、门诊、功能医技质量检查达不到90。4出现重的护理并发症如烫伤脱管褥疮安全管理措施不到，丧失贵重物品等按操作规程损坏仪器设备过在24小时内。或者科内未在本周内组织讨论改措施者扣3扣5。5、入院宣教未达100%，继续教育未开展。手术室对择期手术访视率未达60%。〔二〕个人质量缺陷如以下情况，视轻重程度扣分15。1守查对请假制度执行医嘱制度会议制度科室工作制度、交接班制度、抢救工作等各项工。2、未履行岗位职责者。3<850试<90分。4、年内三基理论考试累计不及格扣款比例为30、0100200元。如理论考试不及格另扣所在科室护金额50%能考试不者另扣所科室护士长医疗主管护师相当金额30%、50%。如为主管护师不及格扣护士长相应金额30%。无故不参加考试者，扣当事人200/。医疗感染管理部分：一、医疗感染管理质量缺陷扣款1、出现可疑医院感染流行或爆发而不报告，每次扣当事人或科室500；2、医院感染漏报，每例扣主管医师50元；53、医院感染漏报率>10％，每例超过一个百分点扣科室100元；4、医院感染发病率>10％，每超过一个百分点扣科室20；5、手术科室无菌手术切口感染率，全年平均超过1.0％，扣科室50元；6料不全，每次扣科室50元；7一理每扣室50元；8、病历封面“医院感染名称”栏填写内容与实际不符每例扣主管医师10元；9、消毒灭菌效果监测细菌超标，每次扣消毒科室50元；10、发现戊二醛等灭菌剂浓不达标，每次扣使用科室200；11求或防护镜等，发人10元，或消施不标准，每次扣当事人10人；12、内镜清洗消毒不标准，发现一次扣室20；13、口腔诊室器械清洗或消毒不标准，发现一次扣科室20元；14、使用中的消毒剂〔或灭菌〕未按时更换，其盛装容器未按规定同时消毒或灭菌，发现一次扣科室20元；15、无菌物品贮存不当，发现一次扣当事人5元或科室50元；16、未配合进行有关微生物监测，每次扣个人10元或科室50元；17、有洗手或手消毒指征而不洗手或进行手消毒者，发现一次扣当事人5元；18、洗手不正确，发现一次扣当事人2元；19、医疗垃圾处理不当或分类、运送不标准，发现一次扣当事人或科室50元因医疗废物流失泄漏扩散或露天存放造成严重的室1000元；20、私自出售使用后的一次性医疗用品〔如输液管、注射器〕及其它医疗垃圾废物，发现一次扣当事人或科室200元；造成严重后果者扣200500；21、污水处理不标准，一次扣当事人50元。二、法定传情报告缺陷扣款61漏报类传染病每例扣病人主管医师500元乙类传染病每例扣款10元；丙类传染病每例扣款50。2天100扣10元；丙类传染病例每天扣5元。3、填传染病报告卡漏项者〔必填项目，每漏一项扣填报人5，字迹潦草无法识别，每项扣填报人2元。行政后勤服务1当款10打不接，有事不能及时到现场处理者次款10元。2映的问题，急的应当日答复处理，未能处理或不能解决的问题应向院领导汇报，当事者款50由要求解决问题的科室核并呈报。3维修，无法维修的向分管领导汇报并向科室解释，做不到一次扣当事者20。4建筑、水电有明显问题不发现，每次扣科室奖金50元。奖给报告者10元。5作的，一次扣科室奖金50元。6帐表相符，做不到的扣当事者款50100元，不称职者调离财务岗位。7、收费员应按院财务科的存款制度款，拖延一天扣当事者款20元，造成被盗损失由当事人全额赔偿。挪用公款者从重处罚，并调离收费岗位，发现短款或假钞全部由个人归还。8、收费必须做到不漏收、不错收。失误一次扣当事者款20元，并负责追回欠款。凡发票上下联金额、不相符者，按医院票证管理条款从重处罚。病历结算员必须做到及时准确结算，病人入院后医药费用，因工作失误造成经济损失的由当事人负责赔偿。79财务规定时间将上月会计报表送给院长各科室也按财务科规定时间将有表送到财务科