医院门急诊留观病人及病历管理规范

清华大学玉泉医院门急诊留观历管理规范急诊科：1年2月22费急诊病人留观流程及病历管理规范会上讨论决定根据京人社办发[2015号文件、卫生部病例书写规范及北京地区医院管理考核评价标准实施细则（29版）等相关规定要求，为维护医保参保患者的合法权益确保住院前七急诊留观费用住院费用总额进行报同时更好的做好门急诊留观病人管理提高门诊病历书写及管理质量，特制定以下条例参照执行：、医保持卡实时结算人员急诊留观流程：1医保持卡实时结算人员病情达到留观程度需急诊留观者，时加盖急诊留观章院处办理急诊留观手续，预交起付金及，留观结束后结算留观号以住院（四位号码前“前缀标示，以便与正常住院患者区分。2、急诊留观患者留观期间需参照住院患者管理流程录入及处理住院由患者报销时使用。31急诊医生开具急诊留观证明并盖急诊留观章至住院处办理留观结账手续；2）如需在本院住院的患者，急诊医生开具留观证明盖留观章，同时开具住院证至住院处办理留观结账及住院手续（不需另交起付金，计算统内按“转科”，病案室按新入院统计；3）如患者需转至其他医院住院诊治者急诊医生开具急诊留观证明转诊证明书写出观小结交给患者其到住院处办理留观结账到医保办公室办院手续4后24院者，只需支付一次起付金，超过24小时者需再次支付起付金。4、急诊留观患者停止留观后，由急诊当班医生完善急诊留观病历，急诊护士核对留并将病历送至住行核账院处作完毕后留观病历取回并自行予以存档保管。二、其他人员急诊留观流程：1、门急诊病情达到留观程度，由急诊医生开具留观证在挂号室办理“G门诊患者区分。在门诊交费取药。2、患者留观期间，一切发生费用实时在门诊收费处缴纳，药物在门诊诊药房借药并留凭据，费用由患算。3、留观患者离院、入院、转院者，自行至门诊收费处结账，急诊医生及护士完善急诊留观病历予管。三、门诊留观病历管理规范：1、门诊留观病历内容及规范：1）门诊留观记录：一般项目、病史、查体、初步诊断、重要检查结果、急诊处置、医生签名(格式参照入院记录，可用急诊复写病历替代，内容简单明确)。2）留观首次病程：简要病历特点、本次诊断和主要鉴别诊断、一般照住院病历首次病程记录。3病程记录：录到时次24上有病程记录。4）病情分析：病案中体现主要诊断和处置原则变化的记录与分析。5出记录：留观嘱格式参照出院记录。6他、病记录等（书写格式及排列顺序参历。2、急诊留观病历运行及保存：1、急诊留观结束时由当班医师将“留观小结”一式两份，一份保留到门诊病历。离院或转院患者随门诊病历予挂号时保存。2、观病历由急诊专人、专柜进行保存以备调阅。3诊留观期间病历存在急诊室科室做好编码管理及台账登记，台账内容包括：码、费用类别（持卡结算、医保蓝本、、公费医疗、有无抢救过程、转归、留观小结归档（归入门诊病历、留观病历是否完（请科室安排人员做好留观病历的装订找回相关化验单检查单，及住院处、病案室复印室取送工作）4、急诊留观病历复印按照住院病历复印管理条例执行，由科室安排人员携观病历陪同患者或家属前往病案室审核患者或家身份证明资料后按规定复印病历。清华大学玉泉医院医务处、医诊办1年3月1日1、根据病情需要，必须急诊观察的病人，可在观察室进行观察，观察时间一般为48小时到2。2、有下例病情可选择急诊留观:(一)不能确诊，病情又不允许返回者。(二)诊断明确短期内可治愈者。(三)急诊手术后需留观者。(四)符合入院条件病区暂无床者。(五)其他需要留观者。急（门）诊留院观察病历书写要求和格式（入或察后6抢后6）：1。2、急（门）诊留观病历的内容包括：简要的病史特点、本次诊断、诊疗措呼。3．应对患者的症状、体征、治疗以及病情变化情况进行详尽的观察，留观病例的病程记录每24小时不得少于2次，急、危、症随时记，留观记应转要。4诊离。5。6为5年。留观病人离院时经治医师要在病人门诊病历手册中将留观时情况诊疗经过有关复诊医嘱给予说明交由患者自行携带留观后收住院的病例留观病历纳入住院病历保管，排序在住院病历后面。（三）留院观察病历格式[示例]广西 医院急（门）留院观察病历 留号姓名 性别 龄 业 姻 族 别系址 电话就方式1行2行3、轮椅4、车5、救护车 诊诊间：药过敏史 期 年月日 时 分诊联）人 与患系 话 病史者主：病：其他病史本的：格查T ℃ P次分 R 次分 P / mg助查初诊断：诊措施：患去向：师称 医签名：年 月 日 时 分留院观察病历排序⑴留观期间病历排序体温单长期医嘱单临时