传染病学课件：艾滋病

艾滋病概述

艾滋病=

获得性免疫缺陷综合征

AIDS=AcquiredImmuno-

DeficiencySyndrome

由人类免疫缺陷病毒引起的、主要经性接触、体液和母婴传播的慢性传染性疾病。HIV主要侵犯、破坏CD4+T细胞，导致机体免疫细胞和（或）功能损害乃至缺陷，最终并发严重机会感染和肿瘤。病原学人免疫缺陷病毒

(HumanImmunodefi-ciency

VirusHIV)单链RNA病毒属于反转录病毒科，慢病毒属中的人类病毒组。HIV为直径约100～120nm的球形颗粒,由核心和包膜两部分组成。有HIV-1（13个亚型）和HIV-2（7个亚型）两个基因型病原学

HIV结构示意图包膜蛋白跨膜蛋白逆转录酶核心蛋白蛋白酶外膜P17蛋白病原学HIV既嗜淋巴细胞也嗜神经细胞；HIV对外界抵抗力低，很容易被灭活；HIV进入人体后可刺激产生抗体，但中和抗体少，作用很弱，血清同时存在抗体和病毒时仍有传染性；流行病学流行状况：1981年美国发现第一例艾滋病人目前全球现存感染者为3500万，至今为止死于艾滋病的人数约为3600万。其中10~19岁的青少年有219万。男同性恋群体感染率超过5%。目前HIV感染率最高的国家是南非12%。目前感染艾滋病人数最多的国家是印度。我国艾滋病的流行情况中国艾滋病流行的三个阶段：传入期(输入发散期)：1985~1988扩散期（局部流行期）：1989~1993增长期（广泛流行期）：1994~??我国的流行状况目前我国HIV感染人数为50万，感染率为0.055％，其中，男性占71.4％。在中国所有艾滋病病毒感染者中约15%为15-24岁的年轻人。新发的HIV感染者90%通过性传播。在男性同性恋中，HIV携带率从2000年的1.77%升到了2014年的7.3%。我国的流行状况

我国个省区都有病例，其中云南病

例最多，超过10万例。云南、广西、四

川

三个省份的感染者和病人占全国的45%。2016年1-9月，新发的HIV感染者15-24岁的年轻人和60岁以上的老年男性分别为2321例和1.3万例。是2010年同期的4.1倍和3.6倍。流行病学传染源病人HIV携带者（窗口期？）传播途径HIV主要存在于

血液精液子宫和阴道分泌物唾液眼泪乳汁性接触传播：

主要传播方式（>75%，2014年新发感染者中性传播所占比例为90%，其中男男性传播所占比例为21.4%）。

未经设防的性活动很容易引起HIV传播HIV的性传播与很多因素有关，如性伴数、性伴的感染阶段、STD和生殖器部的损害程度、性交方式及保护措施等。流行病学经血途径不洁注射输血及血制品采血（浆）器官移植医务人员工作中发生职业暴露其他意外事故母婴传播

传播概率

11%~60%高危人群静脉注射毒品性乱者（2014年中国大陆性传播已达90%）

男同性恋（2014年我国主要城市男男性传播比

率高达24％）

娼妓与嫖客反复输血及血制品者发病机制1.病毒动力学：HIV进入人体24～48小时到达淋巴结，5天后出现病毒血症，CT4+淋巴细胞一过性快速减少(急性感染)。

淋巴细胞数量恢复，转为慢性感染（无症状到有症状2～10年）。

发病机制2、感染与复制HIV侵入靶细胞、并在靶细胞中复制（以双链DNA方式整合于宿主细胞的染色体中），增殖的病毒可直接溶解和破坏CD4+T淋巴细胞发病机制3、CD4+T淋巴细胞受损伤机制（1）病毒直接损伤受感染细胞：HIV在宿主细胞中复制

增殖，使细胞溶解破坏（急性感染）。（2）免疫损伤：gp120与感染细胞或非感染细胞结合成

靶细胞，由细胞毒T细胞介导的细胞毒作用和抗体

依赖性细胞毒作用引起细胞损伤。（3）CD4+T淋巴细胞的极化群失衡，抗病原免疫应答弱

化，抗原反应能力下降。（4）来源减少：HIV可直接破坏骨髓干细胞。4、其他免疫细胞功能异常：单核－吞噬细胞功能、B细胞功能和NK细胞功能异常。5、HIV感染后免疫：HIV感染后复制不受控制的原因是多样的。如HIV执行产生防细胞凋亡因子、CD8＋和CTL数量和功能下降以及HIV变异等。临床表现潜伏期：2～10年，平均9年，最长15年Ⅰ期急性HIV感染：（初次感染的2~4周）发热、厌食、全身不适、肌痛、关节痛和淋巴结肿大等）Ⅱ期无症状HIV感染（2～10年）Ⅲ期持续性全身性淋巴结肿大综合征（PLG）

PLG：除腹股沟淋巴结以外，全身两处或以上淋巴结肿大；直径1CM以上、活动、质地柔韧、无粘连、无压痛。Ⅳ期艾滋病（也有分类把PLG放在艾滋病期）艾滋病期五种临床表现ⅣA

HIV消耗综合症和体质性疾病(ARS)ⅣB

HIV脑病和神经系统疾病

ⅣC1

与艾滋病相关的常见的机会性感染ⅣC2

与艾滋病相关的少见的机会性感染ⅣD

与艾滋病相关的恶性肿瘤

ⅣE

其他（慢性淋巴性间质性肺炎等）

各系统常见的临床表现

呼吸系统

感染性细菌性支气管炎/鼻窦炎

细菌性肺炎结核及鸟分支杆菌感染肺孢子虫肺炎(PCP)

病毒性肺炎真菌性肺炎恶性疾病

卡氏肉瘤淋巴瘤肺癌非恶性病变

慢性淋巴性间质性肺炎

临床表现——

PCPPneumocystiscarinii

pneumonia

临床表现

慢性干咳、发热、呼吸困难,SaO2↓

X-Ray

间质性肺炎

各系统常见的临床表现

消化系统口腔与食道炎口腔毛状白斑感染性腹泻肛周、直肠疱疹病毒感染肿瘤肝脏损害：隐孢子虫、肝炎

病毒、CMV感染所致鹅口疮口腔毛状白斑各系统常见的临床表现

神经系统机会性感染∶隐球菌脑膜炎弓形虫病机会性肿瘤∶原发性淋巴瘤等HIV直接感染∶痴呆综合征等各系统常见的临床表现

皮肤粘膜病变卡波济肉瘤皮肤粘膜病变

念珠菌感染带状疱疹、外阴疱疹、尖锐湿疣带状疱疹外阴疱疹尖锐湿疣各系统常见的临床表现

眼部病变视网膜炎(CMV感染)眼底棉絮状白斑(CMV感染)弓形虫脉络膜炎卡氏肉瘤卡氏肉瘤CMV感染实验室检查一般检查和生化学检查病原学检查HIV感染者的实验室监测机会感染的检测一般检查中的血常规病原学检查1、抗体的检测（HIV感染诊断的金标准）抗HIV-1和抗HIV-2的检测初筛：ELISA、化学发光法和免疫荧光法，检

测gp24、gp120抗体确证：蛋白印迹法(Westernblot)固相放射免疫沉淀试验（SRIP)病原学检查2、其他病原学检测

p24抗原检测HIV的分离培养

PCR法检测HIV载量DNAPCRRNAPCR

HIV感染者的实验室监测1、CD4T、CD8T细胞的免疫学检查2、PCR法检测HIV载量3、HIV基因耐药的检测

这些检查可观察疾病进展和治疗效果机会性感染及相关肿瘤的检测如：CMV、隐孢子虫、结核、弓形体和淋巴瘤等。诊断诊断原则：1、流行病学、临床表现、实验室检查。2、确诊：HIV抗体确诊试验阳性。

诊断标准成人诊断标准

（1）确诊病例

HIV感染者（无症状期、窗口期？）

有或无流行病学史,抗HIV(+)并经WB确诊。

急性HIV感染者：

高危人群在随访过程中抗HIV阳转，经确证试验

证实者，有或无急性期的临床表现。诊断标准艾滋病期：有流行病学和抗HIV阳性者出现下列一项1、原因不明的持续不规则发热超过1月，体温高于38度2、6个月内体重下降>10%3、慢性腹泻>1月，每天3次以上4、反复口腔白色念珠菌感染5、反复发作的单纯疱疹或带状疱疹病毒感染6、肺孢子虫肺炎7、反复发作的细菌性肺炎8、非典型的结核或非结核分枝杆菌病9、深部真菌感染10、中枢神经系统占位性病变11、中青年痴呆12、活动性CMV感染13、弓形虫脑病14、马尔尼菲青霉菌感染15、反复发生的败血症16、皮肤黏膜或内脏的卡氏肉瘤、淋巴瘤抗HIV阳性者、CD4T淋巴细胞计数<200/mm3,也可以确诊。鉴别诊断⒈特发性CD4＋T淋巴细胞减少症。

⒉继发性CD4＋T淋巴细胞减少症。艾滋病的治疗

抗HIV药物的应用免疫治疗治疗各种机会感染和肿瘤预防性治疗艾滋病的治疗抗HIV治疗至今无特效药

现有药物只能抑制病毒复制,停药后病毒可重新复制。联合用药：HAART（HighlyActiveAnti-RetroviralTherapy高效抗反转录病毒治疗）两种或两种以上药物合用,可选两种逆转录酶抑制剂加一种蛋

白酶抑制剂。是针对病原体的特异治疗。新的HIV/AIDS治疗方案

早期用药！艾滋病抗病毒治疗的目的最大限度地抑制HIV的复制，维持或重建免疫功能，降低HIV相关疾病的发生率和患者的死亡率，提高患者的生活质量，减少HIV的传播，预防母婴传播。HIV的抗病毒治疗国际上抗反转录病毒（ARV）有六大类30多种药物1.核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）齐多夫定or叠氮胸苷（AZT/ZDV）、去羟肌苷(DDI)、3TC和司他夫定（D4T）、替诺福韦、恩曲他滨（FTC）和双汰芝等(AZT不能和D4T合用--有拮抗作用）。2.非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIs）

奈韦拉平(nvp)、依非韦伦（EFZ）和依曲韦林（ETV）等3.蛋白酶抑制剂（PI）利托那韦、茚地那韦等4.融合酶抑制剂多替拉韦5.整合酶抑制剂拉提那位6.协同受体抑制剂治疗时机

1．艾滋病期，无论CD4细胞计数多少均进行治疗；

2．急性HIV感染期；3.CD4细胞计数<350／ul3即可启动治疗；4.CD4细胞计>350／ul，但<500/ul可以启动治疗；5．合并HBV感染、HCV感染的治疗时机；6.合并活动性肺结核的启动治疗；7.妊娠或哺乳期的妇女感染HIV的启动治疗；8.小于一岁的婴幼儿及时治疗。大于一岁的根据年

龄和CD4细胞计数水平的不同选择治疗时机。治疗方案一线首选方案：替诺福韦+拉米夫定（或恩曲他滨）+依非韦伦固定剂量复合制剂。一线次选方案：1、齐多夫定+拉米夫定+依非韦伦2、齐多夫定+拉米夫定+奈韦拉平3、替诺福韦+拉米夫定（或恩曲他滨）+奈韦拉平4、替诺福韦+拉米夫定（或恩曲他滨）+多替拉韦艾滋病的其他治疗

机会感染的病原学治疗机会感染治疗药物

PCPSMZCO喷他脒(pentamidine)

TB

RFP+INH+PZA（吡）+EMB（乙）

MAC（鸟）Clarithromycin（克）+EMB+RFP

弓形虫病SD乙胺嘧啶隐孢子虫肠炎螺旋霉素新隐球菌脑膜炎AMB+5FC,氟康唑念珠菌感染制霉菌素，氟康唑CMVganciclovir（更昔洛韦）细菌感染抗生素预防性治疗结核菌素阳性者INH/RFP+PZACD4+疾病药物<200e6/LPCPSMZCOtiw/

喷他脒气雾剂qw

<100e6/L弓形虫SMZCO

<50e6/LMAC（鸟）Clarithromycin